从《王仲奇医案》浅析王仲奇辨治胸痹特色

郭虎生 周胜利

（安徽省合肥市第二人民医院，安徽 合肥 230011）

“新安王氏医学”作为新安医学的重要组成部分，其学渊源有自，学风严谨，宗经典而取众家之长，广采博纳而自成一家。王仲奇先生，作为新安王氏医学的第4代传人，幼年即德承家学，立志岐黄，早年时名噪乡里，以致“到门就诊，昼则纷扰不堪；奔命专证，夜则驰驱不已”。先生先后在徽州、杭州及上海等地行医，广交业界知名人士而学益富，名日盛。《海上名人传》载其名，成为当时中国名医之一，而被尊为近代新安医家的杰出代表。阴阳五行，参伍错综，迭相为用。气有偏胜，故理有扶抑。其间轻重疾徐，酌其盈，济其虚，补其偏，救其弊，审察乎毫厘之际，批导乎隙之中，这是王仲奇学术思想的基本观点［1］。

胸痹的临床表现最早见于 《黄帝内经》，《灵枢·五邪》指出“邪在心，则病心痛”。汉代张仲景《金匮要略》正式提出“胸痹”病名，并将病因病机总结为“阳微阴弦”，即胸阳不振，阴寒凝结［2］。王仲奇先生远宗《黄帝内经》之旨，遥承仲景之学，并在此基础上有所发挥，多从痰浊论治，通补相合，效如桴鼓。

1 痰浊闭阻，治以通阳泄浊，豁痰宣痹

“百病皆由痰作祟”，饮食不节或思虑过度损伤脾胃，脾胃运化不及，聚湿生痰，痰浊盘踞，胸阳失展，闭阻血脉，气血运行不畅而发为胸痹。《素问·至真要大论》曰“岁太阴在泉……民病饮积心痛”，《诸病源候论》指出“夫心痛，多是风邪痰饮，乘心之经络”，明·秦景明在《症因脉治》中亦指出“胸痹之因，饮食不节，饥饱损伤，痰凝血滞，中焦混浊，则闭食闷痛之症作矣”。王仲奇先生认为，痰浊是胸痹发生的一个重要原因，因此在治疗上常常以通阳泄浊、豁痰宣痹取效。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》指出“胸痹，不得卧，心痛徹背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”。王氏深谙仲景要旨，在治疗上多以瓜蒌薤白半夏汤以祛逐痰饮，振奋心阳。方中瓜蒌之味苦寒而滑利，开泄胸中之痰结，虽有甘寒之味，然其甘而不壅补，寒而不凝滞，此品阴厚而脂润，有润肠通便之功，使寒痰之邪从大便而走［3］；薤白通阳散结、苦泄痰浊，使上、中、下的寒滞得以消除。二药相配，辛开为用，寓泻于中，尽开泻宣痹之力；半夏辛滑祛痰、散结降逆，主在祛痰积之痹滞。诸药合用，展气宣痹，通阳泄浊，以治痰浊闭阻、胸阳失展之证［4］。现代药理研究表明，瓜蒌可扩张冠状动脉，增加血流量，提高耐缺氧能力；薤白对心肌缺氧缺血及缺血再灌注心肌损伤有保护作用［5］。 《灵枢·五味》曰“心病宜食薤”，是最早用薤白治疗心痛的记载［6］。

2 瘀阻血脉，多用活血化瘀，理气通络

瘀血而致胸痹的最早记载见于皇甫谧 《针灸甲乙经》，其首次明确指出瘀血可致胸膈满痛 （即胸痹）［7］，“胸中瘀血，胸胁榰满，膈痛”，后世医家也对血瘀致胸痛进行了补充。《继志堂医案》记载“胸痛徹背，是名胸痹……且有瘀血交阻膈间”。通读《王仲奇医案》中治疗胸痹的医案可以发现，活血化瘀法贯穿王氏治疗胸痹的整个过程。从胸痹的发生来看，随着现代社会要求及生活方式的改变，很多人终日伏案缺乏运动，心气对于血液的推动力不足，而致血液沉积在脉管内形成血瘀，若瘀血阻于心脉，可致心脏缺血，“不荣则痛”；同时，心脉闭阻不畅亦会导致“不通则痛”，两者均与瘀血有关。王氏认为，无论是何种原因导致的胸痛，均应辅以活血化瘀、理气通络之法。在用药方面，王氏善用丹参、当归、鸡血藤、红花、五灵脂等活血化瘀之品，忌用破血通经之类，王氏认为前者药物中大部分兼有养血功效，避免在活血同时出血，而后者虽止痛之力尤甚，但易损伤人体正气。《景岳全书》中记载“凡欲活血，或攻或补，皆当以调气为先”［8］，指出不管虚实所致的瘀血，理气尤为重要。从气血关系来看，气为血之帅，血为气之母，王氏临证治疗时擅于气血同治。在活血药物中加入理气止痛之品，如绿萼梅、枳壳等。现代药理研究表明，活血化瘀药能改善血液循环，防止血栓及动脉硬化斑块形成；理气药具有兴奋心肌、增加冠状动脉血流量等作用。

3 虚实夹杂，善于散中有收，攻守相合

胸痹的病机转化可以因实致虚，亦可以因虚致实。痰踞心胸，胸阳失展，病延日久；或阴寒凝结，气失温煦，日久寒邪伤及阳气；或瘀阻脉络，血行滞涩，瘀血不去，新血不生，留瘀日久，皆可导致心气痹阻，心阳不振。心气不足，鼓动不力，易致气滞血瘀；或心肾阴虚，水亏火炎，炼液为痰；或心阳虚衰，阳虚内寒，寒痰凝络［9］。总之，胸痹病机复杂，常虚实夹杂且易相互转化。《杂病源流犀烛》认为“心痛亦有虚实，按之痛止者，虚也，宜参术散；按之痛反甚者，实也，宜栀萸丸”。王氏临证治疗多以理气活血为主，理气活血药物多辛温发散，过用易耗伤心气，导致心气不敛。因此，为了避免此类药物的弊端，王氏临证治疗时还善于散中有收，有攻有守。攻守相合主要体现在，一是通补兼施：通法与补法是治疗胸痹不可分割的两大原则，在用药方面，王氏在活血化瘀通血脉的同时，还会加上生地黄、玉竹等滋补肾阴之品。生地黄，甘寒质润，《本草经疏》赞其“补肾家之要药，益阴血之上品”，《神农本草经》谓其“逐血痹，填骨髓，长肌肉”，现代药理研究发现生地黄有强心、扩血管、降压作用［10］。玉竹，温润甘平，中和之品。《日华子本草》载其曰“除烦闷，止渴，润心肺，补五劳七伤，虚损，腰脚疼痛，天行热狂”。其二散收同用：胸痹发生的根本原因在于瘀血痹阻于心脉，因此运用发散药物以振奋胸中之阳，在用药上，王氏还会根据需要加用五味子等收敛固涩之品。五味子，甘温，主入肺、心、肾经。收敛固涩，益气生津，补肾守心。《新修本草》其“主益气，咳逆上气，劳伤嬴瘦，补不足，强阴，益男子精，养五脏，除热，生阴中肌”［11］。

4 谨守病机，辅以温经散寒，芳香通络

胸痹的发生多与寒邪内闭有关，大量古今文献研究显示，芳香温通方药在治疗胸痹心痛以及冠心病心绞痛等疾病方面具有独特疗效和优势［12］。因此，临证治疗时，王氏多辅以芳香温通之品以宣通心阳。在用药方面，王氏喜用甘松、降香等味厚性温之品。《本草求证》认为甘松归心经，性辛甘温，有解郁通阳的功效［13］，《开宝方》谓其“主心腹卒痛，散满下气，皆取温香行散之意”。降香色赤味辛，香中之清烈者也，入气分能够理气行滞，入血分可以行血破瘀，《本草经疏》指出“上部伤，瘀血停积胸膈骨，按之痛或并胁肋痛，此吐血候也，急以此药刮末，入药煎服之良。治内伤或怒气伤肝吐血，用此以代郁金神效”。芳香温通方药可温通经脉、畅达气血、缓解疼痛，用于胸痹心痛类疾病的治疗历史悠久，源远流长［14］。现代实验研究证实，芳香温通类药物大多含有挥发油，可解除冠脉痉挛，增加冠脉流量，减少心肌耗氧量，改善心肌供血，同时对血液流变性、心肌收缩力均有良好作用。

5 验案举隅

患某，男性，59岁。原有高血压、高血脂旧恙，去年又发现冠心病，刻则胸闷较甚，气抑时太息，左胸有时隐痛，时或心慌，登楼气短，寐觉口干，脉沉细，姑以宁心通阳为主治之。方药如下：制磁石18 g，薤白6 g，丹参 10 g，干地黄 12 g，全瓜蒌 9 g，降香 3 g，肥玉竹10 g，红花 4 g，佛手柑 3 g，北五味子 3 g，炒川芎 3 g，甘松6 g。共5剂，日1剂，水煎服，早晚分服。复诊：药后诸恙均见减轻，药证既合，仍守原意出入治。减降香，佛手柑；加黄芪10 g，决明子15 g（大便细软不行）。

按语：该患者“左胸时有隐痛，时有心慌，登楼气短，寐觉口干”，病机以瘀血阻于心脉，气阴两虚为主。瘀血阻络，胸阳痹阻，不通则痛，故可见“左胸隐痛”；气阴两虚，心气不足，阴血亏耗，故可见“心慌气短，口干，脉沉细”。王氏主要以养阴安神、通阳化瘀为主要治疗大法。方中制磁石质重沉降，性寒清热，入心经，能镇静安神，顾护真阴，镇摄浮阳，安定神志；瓜蒌、薤白、佛手柑通阳散结，豁痰下气，理气宽胸；干地黄、玉竹滋肾阴而降虚火，养阴津而泄伏热；丹参、红花、川芎活血化瘀；降香、甘松芳香温通，五味子收敛心气。诸药合用，攻守相合，散中有收，共奏活血化瘀、通阳止痛之功。二诊中，因患者诸恙减轻，减芳香温通之降香，行气宽中之佛手柑，加入健脾益气之黄芪以巩固疗效，并结合患者病情，加用决明子润肠通便。

由此可见，王氏在胸痹的治疗上既尊崇古法又见解独到。在辨证方面，谨守“血瘀”这一主要病机，将活血化瘀法贯穿治疗的始终。其次，气血紧密相关，王氏在活血化瘀的同时，不忘加入理气之品，气行则血行，血行则脉络畅通，痹证自除。除此之外，胸痹病机虽以“寒凝”“气滞”“血瘀”“痰浊”等标实为主，但其掺杂气血阴阳的亏虚。王氏广涉猎、兼取折中而自成一家，其治注重脾胃与肾气，常以调气血、畅气机，以通为补，“得之于心，应之于手”［15］。辨证精详，能够在活血化瘀、理气行滞的基础上通补结合，散收并蓄，有攻有守，标本兼治。