孔令诩运用调肝三法治疗心胃疾病临证思考❋

高 雅，徐旻灏，黄江鹏，徐世杰

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

《素问·宣明五气》 提及“五气所病，心为噫。[1]”《素问·脉解》注解为：“所谓上走心为噫者，阴盛而上走于阳明，阳明络属心，故曰上走心为噫也。[1]”心胃在经络上相互联系，胃之大络名为虚里，贯膈属肺，出左乳之下，其动应衣；心胃气血相依，脾胃收纳水谷，化生精微，奉养清窍，助心肺行气血；心胃相关，心火与胃土相生，心气心阳不足，火不暖土，则脾失健运，水谷精微化生无源，血液化生不足；心者本乎神，心神失调则脾意不畅，可出现纳差食少、失眠、心悸、体倦乏力为主要症状的心脾两虚证。肝主疏泄，肝气调达，气血得畅，心气得舒，胃气得安，孔令诩教授认为，百病以调肝为先，心胃相关，疏肝为要，以下结合具体病证加以分析。

1 心系疾病从肝论治

心主血脉，主神志，肝主疏泄藏血而舍魂，体阴而用阳，心得肝助而血脉通利，肝得心助而肝体柔和，情志得舒。情志不遂，肝气郁结，心血随之受阻，继而发病；心肝气虚，肝气疏泄不及，心气行血无力；肝火日久，心血暗耗，心脉痹阻，胸痹心痛。心系疾病可从肝论治，孔令诩认为疏肝与柔肝为基本大法，疏肝以行心血，治之以刚；柔肝以养心血，治之以柔，刚柔相济、气血调和则心病自除。故提出肝气郁结者疏肝解郁，心肝气虚者养肝安心，心肝阴虚者柔肝养心。

案1：患者郭某，男，54岁，2008年8月21日就诊：心脏早博，舌红，苔薄黄，脉弦滑。方药：炙鳖甲(先)15 g，丹参15 g，夏枯草15 g，栝楼15 g，黄芩10 g，黄连5 g，清半夏15 g，枳实10 g，川贝粉(冲)2 g，红花5 g，橘络30 g，生芪15 g，麦冬15 g，莲子心5 g，太子参10 g，当归5 g，生地10 g，沙参20 g，桑寄生15 g，14剂水煎服，每日1剂分2次服。2008年9月4日二诊：早博减，舌红苔薄黄，脉弦。方药:杭芍15 g，丹参15 g，夏枯草15 g，栝楼15 g，黄芩10 g，黄连5 g，清半夏10 g，枳实10 g，川贝粉(冲)2 g，橘络30 g，生芪15 g，麦冬15 g，莲子心5 g，太子参10 g，当归5 g，沙参20 g，桑寄生15 g，14剂水煎服，每日1剂分2次服，14剂后早博消失。处方以生脉饮合小陷胸汤加味，尤其注重调肝，以白芍养肝血，橘络疏肝气，以鳖甲、夏枯草软肝坚，红花、丹参理肝血，辅以黄芩、川贝清肝热，脉证相合从肝治心系病证。孔令诩临证十分注重舌脉，本例脉象弦乃知其肝气甚，再参舌象考虑有肝热存在，故可确诊临证治法。肝体阴而用阳，肝脉甚不仅应降肝阳同时也应润肝阴，肝主疏泄，肝气得舒，气血得达，经络得畅。

2 胃系疾病从肝论治

《素问·至真要大论》言：“木之胜也，土湿受邪，脾病生焉。[1]”《金匮要略》进一步提出肝脾同病的预防与治疗：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。[2]”迨金元李东垣指出:“木郁则达之者，盖木性当动荡轩举，是其本体。今乃郁于地中无所施为，即是风失其性。人身有木郁之证者，当开通之”[3]，指出脾胃疾病应注重调肝。至清·叶天士提出:“补脾必以疏肝，疏肝即以补脾也”[4]，指出治脾当与调肝并举。孔令诩结合诸家思想，认为治疗脾胃疾病必先疏肝，肝气得舒，脾气方健，胃气乃行。

案2：患者安某，男，40岁，2009年4月21日就诊：平素胃脘不适，近日胃痛甚反酸，舌暗苔薄满，脉滑细。处方：旋覆花(包)10 g，清半夏10 g，竹茹30 g，代赭石(包)10 g，枳实10 g，川朴10 g，郁金10 g，砂仁(后下)5 g，丹参10 g，桃仁10 g，杭芍10 g，麦冬10 g，内金15 g，络石藤10 g，白芷5 g，7剂水煎服，每日1剂服2次。7 d后复诊胃痛消。方中以旋覆代赭汤为底方，并取“小承气汤”之异，以达“胃以降为和”之意。并结合舌脉加丹参、桃仁、红花以活血，同时不忘疏肝养肝，遂用郁金、白芍并加白芷止痛、络石藤活血。孔令诩常常旋覆花和代赭石合用，达“旋覆代赭汤”之意，复脾胃升降气机，同时认为旋覆花、代赭石一升一降更是疏肝，肝气一行诸气升降有度，故将此二药用于脾胃疾病，拓宽至心系、肺系和精神疾患等。

3 心胃疾病，从肝论治

心居胸中，胃在上腹，心中少火下行可以温胃，胃的降纳腐熟必待心火下降温养。若心火不降，胃气虚寒则易生寒饮。广州中医药大学周福生提出“心胃相关”概念，主张治疗脾胃病及心神异常疾病当从心胃相关总体考虑[5]。“心胃相关”是指心与胃在经脉上相互沟通，足阳明胃经通过足太阴脾经而交接于心，又有足阳明经别属胃，散之脾，上通于心，故有“胃络通心”之说。生理上心主神志与胃主受纳腐熟等功能相互联系、相互影响。脾胃纳运有常、化生气血则心得濡养，神志如常。若痰湿水饮内生，浊邪循经扰心，心神失养则十二官危受损，连及脾胃，导致纳呆、脘胀、便溏等诸症。心下乃胃，解剖学中心与胃十分相近。孔令诩临床发现，胸痹心痛与脾胃不适常常相伴出现，而疏肝柔肝可取得很好疗效，肝气得舒，肝阳得降，肝阴得润，心胃乃康。

案3：患者孙某，女，55岁，2013年11月15日初诊：因冠心病于2008年装支架1枚，面色少华，心前区不适，劳累后甚，胃脘胀闷，右胁隐隐作痛，舌绛红苔薄满，脉滑实。方药：生黄芪15 g，茯苓10 g，炒苍术10 g，生白术10 g，陈皮15 g，鸡内金15 g，柴胡3 g，郁金15 g，杭芍12 g，川楝子5 g，桑枝10 g，泽兰10 g，防风10 g，厚朴10 g，当归3 g，丹参10 g，7剂水煎服，每日1剂服2次。孔令诩诊断其为“气虚肝郁络滞”，以逍遥散为底方加通络之品。川楝子行气舒肝，桑枝祛风通络，丹参活血行经，诸药补气理气为本，共散经络瘀滞、疏肝养肝柔肝为要，而不独限于心胃。7剂后复诊胃脘胀闷已无，右胁疼痛减，现多汗、舌绛红苔薄满、脉滑实。遵前法辨证属“气虚肝郁络滞”，上方加乌药5 g、五味子3 g、淮小麦30 g行气止痛、敛汗益气，7剂水煎服，每日1剂服2次。复诊药后汗减，舌绛红苔薄微黄，脉滑，辨证属“气虚肝郁络滞”。上方减乌药、五味子、浮小麦加黄芩12 g，7剂后复诊诸症消。

肝主疏泄，藏血舍魂，肝气郁结，日久不解，伤及血脉乃发胸痹胃痛；素体阴虚，疏泄太过或不及，肝阳上亢，肝火上扰心神，火迫脉急，血脉痹阻亦致心胃不舒；肝火日久，阴血暗耗，肝络失养，风动脉挛亦致心胃疾患。孔令诩根据肝体阴而用阳从肝气、肝阳和肝阴角度提出调肝三法，即疏肝、凉肝与柔肝，临证舌脉合参，辨证施治。柴胡、郁金、川楝子、枳壳、香附、枳壳等疏肝解郁；丹皮、栀子、黄芩、龙骨、牡蛎等镇肝凉肝；麦冬、白芍、沙参、生地、龟板、酸枣仁等柔肝润肝。心胃相关、肝气不舒、肝阳上亢、肝阴不足均会导致心胃疾患，临证不拘泥于心胃，调肝疏肝、凉肝柔肝为法，再辨证施治效果显著。

[1] 黄帝内经素问[M].北京:人民卫生出版社,2012:343.

[2] 张仲景.金匮要略[M].北京:人民卫生出版社,2006:3.

[3] 张年顺.李东垣医学全书[M].北京:中国中医药出版社,2006:53.

[4] 胡国臣.叶天士医学全书[M].北京:中国中医药出版社,2005:4.

[5] 周福生,程宏辉.心胃相关理论及临床应用[J].浙江中医学院学报,2004,28(2):7 -8.