从脾肾论治桥本甲状腺炎合并甲状腺功能减退❋

周凯伦，王 旭

(南京中医药大学第一临床医学院,南京 210029)

桥本甲状腺炎(hashimoto’s thyroiditis，HT)，又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，其发病与体内两种标志性抗体甲状腺球蛋白抗体(TgAb)和甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)相关，是一种器官特异性自身免疫性疾病。据统计，全球发病率约2%，并在以每年0.03%～0.15%的增长率增长，女性发病率是男性的5～10倍[1]。国内发病率为1. 6%，其中部分患者在早期即合并原发性甲状腺功能减退，而50%的患者在病程后期，也常因甲状腺组织结构萎缩、破坏及纤维化而造成甲状腺功能减退[2]。

西医在治疗桥本甲状腺炎合并甲状腺功能减退时，多采用甲状腺素片替代、限制碘摄入及运用糖皮质激素、补充维生素D3和硒[3]等相关免疫调节治疗手段，在改善甲状腺功能方面疗效突出。但甲状腺相关抗体滴度降低不显，而中医药的辨证施治在降低甲状腺相关抗体、改善桥本甲减临床症状上具有显著疗效和独特优势。

1 中医对桥本甲减的认识

古代并无“甲状腺”组织的直接记载，但《备急千金要方·瘿瘤》记有“取鹿靥以佳酒浸令没……尽十具愈”治疗瘿病。《本草纲目》又进一步介绍靥即会咽，性味甘淡、温，主治气瘿。综上可及，靥即为现代解剖学中的甲状腺。

桥本甲状腺炎在中医文献中尚无专门记载，但《说文解字》中述:“瘿，颈瘤也。从疒婴声。”刘熙解释曰: “瘿，婴也，在颈婴喉也。”同时结合临床症状，属于中医“瘿病”“瘿气”“瘿瘤”范畴。而甲状腺功能减退症在临床常伴见倦怠乏力、神疲懒言、畏寒恶风、腰膝酸软、四肢欠温、健忘失眠、颜面肢体肿胀、手足麻木等症状，故亦属于中医学“虚劳”“水肿”“虚损”“肤胀”等范畴。

2 桥本甲减的中医病因病机

《内经》指出，足厥阴肝经循喉咙之后，足太阴脾经上膈, 挟咽, 连舌本, 散舌下，足少阴肾经入肺中, 循喉咙, 挟舌本。可见肝、脾、肾经脉皆循行于咽喉部，即甲状腺的解剖位，因此甲状腺疾病的发生与肝脾肾三脏密切相关，而笔者认为桥本甲减的病因病机总属脾肾两脏。

2.1 从脾肾论因

2.1.1 禀赋不足 肾为先天之本，水火之脏，肾中所藏精气乃先天之禀赋，后天发育之根本。桥本甲减的发生与先天禀赋密切相关，禀赋不足，肾精亏虚，出现畏寒腰酸、四肢欠温等一派虚寒之象，伴见记忆力减退、肢体浮肿、毛发脱落等皆与甲状腺素分泌不足所致，与桥本甲减的临床表现一致。此外有研究证明，桥本甲状腺炎作为一种常见的自身免疫性甲状腺病，其发生与自身免疫性甲状腺病易感相关基因有关[4]，患者中约10%～15%有家族史[5]。肾中之精维系全身之阴阳，调节机体之代谢，维持生理之活动，因此禀赋不足乃桥本甲减发病的主要因素。

2.1.2 后天失养 饮食调护失宜，喜食肥膏厚腻、生冷之品，或忧伤过度、思虑成疾，脾虚运化功能失调，水谷精微不化，湿聚痰凝于颈前。《杂病源流犀烛》有载：“然西北方依山聚涧之民，食溪谷之水，受冷毒之气，其间妇女，往往生结囊如瘿。”西北方居民饮食溪谷之水使脾阳受损，痰湿难化，结囊如瘿，正说明后天饮食对此病的影响。又有脾合肌肉主四肢，桥本甲减患者也常伴有手足麻木、肌肉痉挛等表现。此外，女性桥本甲减患者常并发月经不调也与脾之统血功能密切相关。可见，后天失养、脾运失健亦为桥本甲减的重要病因。

2.2 从脾肾论机

桥本甲减的病机多为脾肾亏虚[6]，气血运行受阻，水湿、痰浊、瘀血积聚不化发为“瘿病”“虚劳”。如陈实功《外科正宗·瘿瘤论》载：“夫人生瘿瘤之症……乃五脏血、浊气、痰滞而成。”

2.2.1 脾肾两虚，化气行水乏力 脾乃后天之本，气血生化之源，脾虚失健，运化失司，精气不升，精微不化，化气行水之力乏源，而水湿内停。同时，脾阳根于肾阳，脾的生理功能发挥依赖于肾中精气的温煦，若肾虚水泛反侮伤脾，脾土不能制水。如叶天士《临证指南医案·痰》曰：“有肾虚水泛为痰者，此亦由土衰不能制水。”

2.1.2 脾肾两虚，血液运行无力 肾为先天之本，封藏精血之源。胎中失养，体质不强，肾虚不固，封藏失司，元气亏虚，阴阳衰损，化血无源，脉道失濡，血液运行无力，而瘀血内停，痰浊与瘀血相互影响，相互转化，缠绵难愈。如《医林改错》述：“元气即虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”《血证论·脏腑病机论》中亦有：“经云脾统血，血之运行上下，全赖乎脾”的记载，故桥本甲减的发病由因到机皆与脾肾两脏相关。

3 从脾肾探讨桥本甲减的辨治

目前临床虽常用中医药治疗桥本甲减，但尚未形成统一的辨证分型。笔者认为桥本甲减的病理因素包括水湿、痰浊、瘀血，病性以本虚标实为主，因此治疗着眼于脾肾两脏。

3.1 从脾论治，健脾化湿

“脾胃内伤，百病由生”。人体正常生理活动皆赖于脾胃之气、后天之养。若脾虚湿困见神疲懒言、周身困重、胸闷纳呆、食少便溏、舌淡苔薄腻、脉滑者乃脾气亏虚、湿邪留恋之象，重在健脾祛湿，方选四君子汤益气健脾，合二陈汤燥湿化痰，常用药物如党参、白术、山药、茯苓、薏苡仁、法半夏、陈皮等。若气虚血瘀见面色晦滞、身倦乏力、气少懒言、颈前刺痛隐隐、舌淡暗或紫、苔白、脉沉涩者乃气虚不行、血瘀脉道之象，方选四君子汤补益脾气，合用桃红四物汤活血化瘀，常用药物如黄芪、党参、白术、山药、桃仁、红花、白芍等。从脾论治，扶正补脾固本同时不忘化痰祛瘀治标，气行则血行，血行则无瘀，无瘀则不与痰浊相互转化，而无痰瘀留滞之虑。

3.2 从肾论治，阴阳双调

肾乃命门，阴阳之根，生命之本。肾精充沛其气化功能才能正常发挥，脏腑各司其职，协调统一。若阴虚血瘀见面白唇干、低热盗汗、颈前刺痛、痛处不移、腰膝酸软、少寐多梦、舌暗红少津、脉细数者，乃肾精虚耗、瘀阻脉道之象，方选左归丸滋阴补肾，合血府逐瘀汤化瘀解郁，药用熟地、菟丝子、山茱萸、枸杞子、牛膝、生地、桃仁、红花、桔梗等。若阳虚痰凝见神疲乏力、颈前隐隐作痛、食欲减退、畏寒肢冷、舌淡红、苔薄白、脉沉细无力者，乃肾阳亏虚、痰浊不化之象，方选右归丸温补肾阳合用二陈汤化痰祛浊，药用熟地、肉桂、山药、山萸肉、枸杞子、当归、法半夏、陈皮、皂角刺等；若肾气阴两虚见气短咽干、神疲乏力、头晕目眩、口干少饮、腰膝酸软、偏干溲黄、舌谈红、脉细弱者，乃元气亏损、真阴虚耗之象，方选生脉散益气养阴合二仙汤补肾益精，药选党参、麦冬、五味子、黄精、仙茅、仙灵脾等。从肾论治，资助先天之精，封藏得固，蒸腾气化之力得充，则痰浊瘀滞得化。

3.3 脾肾同治，益火补土

肾阳乃脾阳之根，温肾阳以补脾阳，肾阳充盛，头目得养，四肢得温，髓海得充，脾气得健。在甲状腺弥漫性病变的基础上，见面色苍白、畏寒肢冷、神疲乏力、面浮肢肿、腹胀纳少、腰膝酸软、健忘失眠、尿少便难、舌暗淡胖大、苔白腻、脉沉迟无力者，乃元阳亏乏、气血不足、脾肾亏虚所致的阳虚证候，治以益火补土、脾肾同调，方选右归饮温补肾阳，理中丸补益脾阳，药用肉苁蓉、山萸肉、仙灵脾、菟丝子、党参、干姜、白术、甘草等。

“益火补土法”初始依据五行相生理论而建，心属火，脾属土，通过温补心阳以达到振奋脾阳之效。随着命门相火学说的成熟，“益火补土法”被赋予了新的内涵，即温养命门之火以健脾土之阳。正如《景岳全书·传忠录·命门余义》所言：“命门为元气之根，为水火之宅……而脾胃以中州之土，非火不能生。”脾阳主升，温煦推动之力是其发挥运化水液、布散精微功能的原动力。而肾乃先天之本，脾阳充盛依赖于肾中原阳的蒸化，肾阳衰惫不仅可导致畏寒怕冷、腰酸乏力等肾阳亏虚之象，亦可见面浮肢肿、便溏纳呆等脾阳不足之象，而这些症状常常贯穿桥本甲减病程的始终，因而“益火补土法”不失为中医治疗桥本甲减的常用方法。命门火衰致脾运失健、水液内停化为痰浊，治以温肾补脾，使肾阳得充、脾阳得健、水湿得化则痰浊自除。相火不足，元阳亏虚、血行无力积而成瘀，治以益肾健脾，肾阳得滋，脾阳得养，血脉得行，瘀血自化。正如前文所提，水湿、瘀血乃桥本甲减最主要的病理因素，而“益火补土法”能同消此二者，可见其重要性。

3.4 脾肾同调，既病防变

“治未病”思想在《黄帝内经》首次提出，张仲景在《金匮要略》开篇便明确阐述“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的理论，可见早期防治在治疗疾病中的重要地位。“治未病”大体包含“未病先防”“既病防变”“病后防复”3个方面。在桥本甲状腺炎合并甲状腺功能减退的治疗中，“既病防变”显得尤为重要。桥本甲状腺炎初起以肝郁不舒为主，病位尚浅，病情较轻，正气未大伤，甲状腺功能除2项抗体外，余各项尚无异常，且不伴有明显临床症状需尽早治疗，疏肝理气同时不忘健脾化痰。若出现乏力、肢肿、便溏等症状，且甲功有轻度异常者疏肝健脾乃必须，更需加入补益肾元之品，以达使脾肾“无令得受肝之邪, 故曰治未病”之效。当然，未病先防急病后防复这两方面同样不能忽视，畅情志、调饮食、控制碘的摄入及定期体检以达未病先防。如《素问·上古天真论》中云：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常。”针对病势趋愈的患者，仍需长期辅以补肾健脾之药，同时定期复查甲状腺功能，以达病后防复的目的。

4 结语

随着桥本甲状腺炎合并甲状腺功能减退患者的日益增多，该病的中医防治也得到越来越多的重视。目前虽尚无统一的中医辨治体系，但笔者认为该病涉及脾肾两脏，病性属本虚标实，病理因素多为水湿与瘀血，补肾健脾是其治疗的关键。该病属于慢性病程，需长期服药调理[7]，而中医药具有疗效显著、副作用小、安全性高的特点，因此在该病的防治过程中优势明显。当然中医学强调整体观念，以五脏为中心配以六腑相互联系、相互制约为一整体。我们应从脾肾出发阐述桥本甲减辨治的同时，不忘其他三脏在该病发展及治疗中的作用，灵活运用，善于变通。

[1] AHMED R,AL-SHAIKH S,AKHTAR M.Hashimoto’s thyroiditis:A Century Later[J].Advandes in anatomic pathology,2012,19(3):181.

[2] CHEN JL,NING G,PAN CY,et al.Clinical Endocrinology[M].Shanghai Scientific and Technical Publishers,2011: 388．

[3] 马雅霞,冯玉玺,杜学芹,等.桥本甲状腺炎的免疫治疗现状及展望[J].医学综述,2015,21(9):1557-1558.

[4] TOMER Y，DAVIES T F. Searching for autoimmune thyroid disease susceptibility genes: from mapping to gene function[J].Endocr Rev，2003，24(5):694.

[5] 吴凤霞，等.甲状腺疾病中西医诊疗学[M]. 北京:中国中医药出版社,2001:46.

[6] 沈婷.王旭治疗桥本甲状腺炎经验撷英[J].江苏中医药，2014,46(1):21-22.

[7] 吴晓霞.许芝银教授诊治桥本氏甲状腺炎经验[J].南京中医药大学学报,2001,17(1):50.