基于六经辨证理论探析痹症临床辨治规律❋

杜盼盼，朱 辉，朱爱松，姜兆荣

(辽宁中医药大学，沈阳 110032)

痹症是以筋骨、关节等部位发生疼痛、重着、麻木、屈伸不利甚至关节肿大变形为主要临床表现的病证，其发病多由正虚邪侵，导致气血不通、经络痹阻而致。痹症之名首见于《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，后世医籍也有历节、白虎历节、历节风、湿痹、鹤膝风、痛风等相关记载。《伤寒杂病论》较早地论述了痹症的辨证治疗，如《金匮要略》有历节病专篇，也有湿病、血痹等治疗用方，而《伤寒论》最早提出六经辨证，其中亦不乏诊治痹症之法，散在于六经病各篇之中。本文拟从六经辨证出发，结合痹症发展不同阶段的临床特点，梳理六经证治方药，挖掘痹症的六经证治规律。

1 六经辨证的临床指导意义

《伤寒杂病论》成书于东汉末年，因战乱、天灾及工艺等原因而使原本未能流传，其中伤寒部分由西晋太医令王叔和整理编次为《伤寒论》，而宋臣林亿等通过整理《金匮玉函要略方》将原书杂病部分编次为《金匮要略方论》。至此，“《伤寒论》治外感，《金匮要略》治杂病”的说法广为流传。然而，张仲景本将伤寒与杂病合而论之，伤寒中多兼杂病，杂病又多由外感引发，两者不能截然分开。六经虽为外感病辨证之纲领，亦可指导杂病辨证论治。持此观点者，历代医家不乏其人。如明·方有执在《伤寒论条辨》中云：“六经者，犹儒家六经之经，犹言部也……人身之有，百骸之多，六经尽之矣。由此观之，则百病皆可得而原委。[1]”清·柯琴在《伤寒论翼》自序中云：“原夫仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科。伤寒杂病，治无二理，咸归六经之节制。[2]”徐荣斋亦在《重订通俗伤寒论》中言：“病变无常，不出六经之外。《伤寒论》之六经，乃百病之六经，非伤寒所独也。[3]”当代大量的临床报道也表明，从六经辨证入手，可解决诸多杂病的治疗，如“呕吐”一证可在六经辨证指导下对证治疗[4]，六经亦可运用于眼科疾病的辨治[5]。再如多囊卵巢综合征[6]、小儿发热[7]等也都有六经辨治规律可循。诚如李培生所云：“从六经下手，是教人见病知源的绝妙方法。[8]”所以，以六经之脏腑经络、营卫气血的生理病理变化为依据，理清疾病之阴阳、表里、寒热、虚实，依汗、清、下、和、温补等六经相应之法而立方，百病皆可循六经而治。

2 痹症的六经证治规律

2.1 风湿在表，发汗散邪

太阳主一身之表，为六经之藩篱。太阳之气即“卫气”，有固护肌表、防御外邪之功，故外邪侵袭、邪正交争于肌表即表现为太阳病。因其病位在表，遵《内经》“其在皮者，汗而发之”之旨，治当发汗以散邪。痹症初起多由外感风寒湿邪所致，故有按太阳辨证治疗之机。如《金匮要略5痉湿暍病脉证治》湿病云：“湿家之为病，一身尽疼。”又云：“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解。”可见，痹症初期邪客于表，宜以汗法祛邪于外则阳气不郁，营卫协调而病解。其治疗用方，既有针对表实之麻黄加术汤发汗以利湿，麻杏苡甘汤发汗兼清宣利湿，又有针对表虚之防己黄芪汤益气以行湿。若风湿在表又有阳虚见证，则可用桂枝附子汤或白术附子汤温经祛风除湿；若表里之阳俱虚而骨节疼烦掣痛、不得屈伸，则以甘草附子汤振奋表里之阳兼祛风于表。桂枝芍药知母汤主治历节病“诸肢节疼痛”，其用药也是着重表散，以麻黄、桂枝、生姜、防风走表发汗、祛风除湿，可见汗法在痹症治疗中的作用不容忽视。值得注意的是发汗祛邪治疗痹症，当以温覆取微汗为佳，皆因湿为濡滞之邪，重浊黏腻而难以速去。所以原文云：“若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。”因此，缓缓蒸发、微微汗出使营卫畅行，方能使肌肉关节间的风湿之邪与汗俱去。

2.2 邪郁化热，清热宣痹

阳明主燥多气多血，又主津液所生病，若邪入阳明，化热化燥，燥热郁久，耗伤胃津，则可见身热、汗出、口渴等阳明热证之象，此时燥热未与肠中糟粕相结，治宜辛寒清热，方用白虎汤。白虎加桂枝汤是白虎汤化裁方，是《金匮要略》记载治疗温疟的主方，后世医家根据其原文“身无寒但热，骨节疼烦”之症，也将其应用到热痹的治疗之中。尤怡在《金匮翼·热痹》中云：“热痹者，闭热于内也……脏腑经络，先有蓄热，而复遇风寒湿气客之，热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热。[9]”所以，在痹症的发展过程中，或者素体阳盛，邪从热化，或者风寒湿邪郁久化热，邪热与人体气血相搏，而出现肢体关节疼痛肿胀，痛处焮红灼热，伴有发热、烦渴等症状时即可诊断为热痹，按六经辨证的阳明之法治疗。以白虎汤清泻里热，加桂枝以解在表之风寒，则阴阳和、血脉通，得汗而愈矣。方中桂枝既可发散表寒，又能温通经脉，鼓舞气血，透邪外达，以收宣痹止痛之功。临证时可根据邪热的程度调节石膏的用量，也可酌加黄柏、连翘、银花藤等以加强清热解毒之功。

2.3 少阳气郁，调气和血

少阳主相火，应春生之气，病则易郁而化火；又主枢机，为表里出入之门户，病则正邪争胜，进退于表里之间。所以邪犯少阳，胆火内郁，枢机不利，则有口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕等症。因其半表半里之病位，汗法及清下两法皆非所宜，当以和解少阳、畅达枢机为治，方用小柴胡汤。早在《黄帝内经》就有“少阳主骨”之说，其病则“诸节皆痛”。杨上善《太素》中云：“足少阳脉主骨，络于诸节，故病诸节痛也。[10]”由此可见，骨与关节疼痛的病变与少阳气郁、枢机不利、气血不和密切相关。在痹症的发展过程中，风寒湿邪客于太阳经脉，营卫不和，日久若邪传少阳，枢机不利，营气郁滞，不能濡养四肢百骸、周身经脉，不通则痛。所以此时关节肿痛的治疗，可考虑给予小柴胡汤加减以畅达枢机、调气和血。柴胡桂枝汤是《伤寒论》记载的太少并病治疗用方，其原文除了“微呕，心下支结”等胆热犯胃见证，还有“发热微恶寒、支节烦疼”等表邪未尽之象，故以柴胡桂枝汤和解少阳兼以表散。该方取柴胡汤之半量，调畅在里之枢机，取桂枝汤之半量，解在表未尽之邪，两者相合表里双解，通畅气机，调和气血以达止痛之效。临床上，若辨证不误以柴胡桂枝汤等柴胡剂加减治疗痹症，也可有满意的疗效。

2.4 气血不足，温中补虚

太阴主湿，主运化水谷精微，有赖阳气之温煦。病至太阴则脾阳虚衰，运化失司，寒湿内盛，则有“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”等脾胃升降失常见症，治宜温补。且太阴脾主四肢，若脾虚失运，湿邪流注经脉关节，气血化生不足，四肢不得濡养，则可出现四肢肌肉、关节疼痛之症。小建中汤是《金匮要略》记载的治疗虚劳里急的主方，由于劳伤日久，脾胃虚弱，气血不足，则出现一系列阴阳两虚之证，病变虽涉及多脏腑的虚损，治疗却独重中焦，健脾胃、补中气、培补后天之本是虚劳病治疗的关键所在。《备急千金要方》记载的妇女“四肢沉重、骨肉酸痛”的积劳虚损之证，即给予小建中汤建中补虚为治。所以若痹症日久、气血阴阳两虚当属虚劳范畴，此时的“四肢酸疼”可与小建中汤加减，以温中健脾、调补气血为主。小建中汤可谓是补益脾胃的祖方，通过建中补虚使脾气健运，寒湿得化、气血得生，邪祛而气血充盈通畅，关节、肌肉疼痛肿胀之症自可缓解。

2.5 阳虚寒湿，温阳散寒

少阴涉及心肾为水火之脏，阴阳之宅，其病则有寒化、热化两端。以其正虚之因而非邪实为患，故治疗当用补法，阳虚寒化则温阳散寒，阴虚热化则育阴清热。肾藏精主骨生髓，而阳气又有“柔则养筋”之能。若肾阳虚衰则肾虚不能主骨，阳虚无以养筋，筋骨失养不荣则痛。且阳气虚衰，卫外不固，风寒湿邪亦乘虚侵袭，流注关节，不通则痛，所以肾阳虚衰、寒湿凝滞也是痹症发生的重要病机。临床上，若关节肌肉疼痛剧烈得热痛减，伴恶寒肢冷、口和不渴、小便清长或频数、脉沉等症，即可按少阴寒化辨证，以补肾扶阳、祛寒除湿为治。附子汤是少阴寒化证的治疗用方。原文曰：“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”其“身体痛”“骨节痛”即是少阴阳虚、寒湿不化、凝滞流注骨节、凝涩气血所致。附子汤具有温经散寒、除湿止痛之功，现代临床多用其治疗风湿及类风湿关节炎。方中重用附子温补元阳以散寒邪，配伍人参、白术、茯苓健脾以除寒湿，佐以芍药和营养血通痹，以加强温经止痛之功。阳气充盛，寒湿阴翳之邪得消，痹症之痛亦随之而解。

2.6 血虚寒凝，温经养血

厥阴为三阴之尽，有阴尽阳生、极而复返的特点，所以厥阴病既有阴寒过盛的寒证，也有阳气来复的热证，更有寒热错杂之证，其治疗寒者宜温，热者宜清，寒热错杂者寒温并用。厥阴肝藏血，主疏泄，体阴而用阳。若肝血不足，寒凝经脉，气血流通不畅，也可见肢节痹痛之症，同时伴见“手足厥寒，脉细欲绝”等症状，此时可按厥阴寒证辨证，与当归四逆汤治疗。因寒入血脉，邪涩其经，营气不流，只能

养血通脉、温经散寒。从用药来看，方中当归为君以补血，芍药为臣以和营，厥阴肝之营血不足自不待言；以桂枝、细辛为佐，散厥阴血分之风寒以通血脉；大枣、甘草为使以益其中气；通草通血脉而利关节，全方相合使阴阳血气通调而病愈。以当归四逆汤治疗痹症，古今医家多有效验。如唐容川在《血证论》卷八记载本方治疗“手足痹痛寒冷”。国医大师朱良春治疗类风湿关节炎多以当归四逆汤加减，即是从寒湿痹痛多兼血虚考虑[11]。江西名医姜春华用当归四逆汤合防己黄芪汤治疗风湿性关节炎，也是取其养血通络之功[12]。所以，临床上若辨证属于肝血不足、血行不畅的痹痛之证，可按厥阴之法辨治。痹症治疗名方独活寄生汤，即是当归四逆汤化裁，足见本法在痹症治疗中的重要作用。

3 结语

综上所述，六经辨证可指导痹症的辨证治疗，从三阳到三阴，随着正邪交争的盛衰变化，病邪由浅入深，病情由轻到重。在这个过程中需要注意几点，一是太阳藩篱固密与否直接决定外邪能否入侵；二是中焦脾胃的功能状态，若脾胃不健，湿邪内聚，气血乏源，不通不荣，则关节肌肉无以濡养；三为肝肾阴血阳气是否充盛，若痹症日久损及肝肾、伤及根本，则正虚邪恋，病难恢复，须温肾养肝、养血通脉为治。

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