张学文既病防变的学术经验

何光明

(鹤壁职业技术学院医学院，河南 鹤壁 458030)

“未病先防，既病防变”，是中医预防理论的精髓。现将国医大师、陕西中医学院张学文教授关于既病防变的见解和应用心得整理如下。

1 疾病急性期强力祛邪，防邪伤正

张学文认为所谓既病防变，不是简单的早期治疗，防止疾病的发展和加重。必须掌握病变的内在规律，认识疾病的发展趋势，提前预判，主动预先采取措施，把疾病控制在较轻的阶段，避免疾病的进一步发展变化。

疾病的传变规律有多种，如外感热病的六经传变、卫气营血传变、三焦传变、内伤杂病的五行生克规律传变以及经络传变等，但归结到一点就是正邪斗争的结果。疾病发生后，由于邪正力量的变化，就产生了疾病的变化。如正不胜邪，疾病可能会出现由浅入深、由轻到重、由单纯到复杂的发展变化。在疾病的急性期，往往处于正邪斗争的初期或极期，是正邪斗争的关键时期，在这个时期强力祛邪、防邪伤正是既病防变的主要思路。

如在温病的治疗中，卫分证为初期阶段，邪气尚浅，病情尚轻，往往不被重视而发生传变。张学文强调治疗卫分证一是要“弃丸用汤”。银翘解毒丸、桑菊感冒片等中成药为不少医生所喜用，但此类药只能用于普通感冒，用于温病则药力太弱，故应选用汤药，强力祛邪，以防传变；二是早期就要防耗伤津液。 卫分证邪在肌表，“在卫汗之可也”，宜疏表散邪，但温病之汗法应微汗而解，不可过汗，过汗则伤津，变生他证；三是物理降温不应阻邪外出。对于卫分证恶风寒明显者，即使高热也不主张冷敷降温，因阻遏邪气外出，加剧入里反而不利于退热，可以温水或荆芥、薄荷煎汤擦浴降温；四是及早清热解毒。温热病传变迅速，不可受“到气才可清气”的约束，而是应有预见性地主动出击，及早清热解毒，否则表药未尽可能已入营血。叶天士《温热论》中“先安未受邪之地”， 是说温热病伤及胃阴时，其病变发展趋势将耗及肾阴，主张在甘寒以养胃阴的同时，加入咸寒滋养肾阴的药物，以防止肾阴的耗损。这一理论可推而广之，在卫分时及早清热解毒可防止邪传入气或逆传心包，即便传入气分病情也相对较轻。

对于中风中脏腑急症，张学文强调急者治其标，祛邪通闭，同时不忘顾护津气，尽早治疗促进病情好转。中腑者神志转清，中脏者转为中腑是好转的标志。要防止病情恶化，中腑者转中脏或闭证转脱证，倡用“三急”，即急开窍醒脑、急化瘀通络、急通腑存阴。对痰瘀闭窍者以安宫牛黄丸、蒲金丹注射液开窍，并给予化瘀通络之剂，及早醒神以防意识障碍加重；对痰热腑实者常用《温病条辨》宣白承气汤、牛黄承气汤通腑泄热，急下存阴，以防津气耗伤由闭证转为脱证。

2 外感热病须注意防兼夹之邪生变

张学文认为，治疗外感温热疾病必须辨明兼夹之邪，防兼夹之邪生变影响治疗效果，使病情加重。常引戴天章《温病明辨》所说：“风热不清，用清凉药不效，即当去其热之所附，凡热所附者，非痰即滞，非滞即血，经清其热，不去其物，未能有效，必视其附何物，于清热方中加入何药，效始能捷。”提示我们在常法治疗不效的情况下，要考虑有无兼夹之邪。尤其是邪在卫、气分阶段,辨证得当可取速效，但若有兼夹证候则往往迁延病程。对于兼夹证的治疗，不必完全拘泥于“先表后里,先新病后痼疾”之法则,在确认有兼夹证存在的情况下,当同时治疗兼夹证[1]，如卫分兼夹证有瘀、食、痰、虚(主要为阴虚) 等；兼瘀血者除卫分证外,必兼舌暗或舌下瘀点、舌下脉络粗胀或瘀丝满布等瘀血证,或见鼻衄、皮肤红斑或有血丝等症。于疏散表邪、清热解毒方中,参以丹参、红花、紫花地丁等活血化瘀之品,疏散之中兼以化瘀； 兼食滞者多兼恶食、吞酸、嗳气、脘胀、大便不畅、舌苔白厚而腻等,治宜酌加枳实、莱菔子、焦山楂、炒麦芽等味,积甚大便不通者加大黄； 兼痰湿者兼见胸脘痞闷、恶心呕吐、头眩肢胀、舌苔黏滑,治宜在宣表化湿、芳化行气基础上,酌加枳壳、竹茹、半夏、陈皮、贝母、橘红之类,以加强祛湿化痰之功；兼阴虚者一般女性多于男性，兼见周身困倦、口燥咽干、五心烦热、舌红少苔、脉细数无力等,虽然热象不高但却缠绵难愈,治宜疏表透气、滋阴养液并举,方如加减葳蕤汤加葛根等;困倦甚而更兼气虚者当以上方增黄芪之类补药,以达气阴双顾、驱邪外出之目的。

3 内伤杂病须掌握脏腑、气血、阴阳等传变规律

内伤杂病其传变规律更为复杂，如五行的生克乘侮规律、五脏的生理病理规律、经络相传规律以及气血、阴阳等传变规律等，均应熟练掌握。

《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，是既病防变的经典之作，为人所熟知。但肝郁之证，气血传变常被忽略，气滞常可导致血瘀，是谓由气及血，故也可以说“见肝之病，知气传血，当先活血”。张学文治肝郁之证除疏肝理气之外，常以焦山楂、炒麦芽和胃，白术实脾，川芎、丹参活血，使脾健胃和不受邪，气血通畅而病自解，这就是既病防变规律的有效应用。

阴阳传变也是必须重视的。阴阳互根是中医最基本的理论，但在临床应用中，很多医生并不能有预见性地在阴损及阳、阳损及阴之前采取治疗措施。张景岳从阴阳互根的角度提出“阴中求阳”“阳中求阴”的治疗方法，值得学习和借鉴。张学文常在治疗肾阴虚时，加用仙灵脾、仙茅等助阳之品，在治疗肾阳虚时加用枸杞子、熟地等滋阴之品。阴阳也是可以相互转化的，寒极生热，热极生寒，也是阴阳传变的规律之一。在治疗高热时常根据津气损耗的情况，适时静脉注射参脉注射液，以防热极生寒、由高热转为厥脱之证。

张学文认为，可以借鉴西医学对疾病发展和转归的认识，结合中医学的理论，采用中医既病防变的治疗措施。如高血压病和心、脑、肾等是该病的靶器官，治疗高血压病的目的主要就是防止心、脑、肾等靶器官的损害，这与中医脏腑相传的理论是相似的，中医治疗也要有预见性地采取防止靶器官损害的措施。高血压病靶器官的损害是一个由量变到质变的过程，从中医的角度讲，主要是瘀血不断加重导致经脉阻塞的过程，因而在各证型的治疗中均加用活血化瘀药。张学文对糖尿病也常加用活血化瘀药，认为对防止出现血管、神经等慢性并发症是有益的。

4 运用情志疗法预防情志生变

情志既可作为病因导致疾病的发生，又是影响疾病发展变化的重要因素，情志生变常导致疾病发展和加重。作为医生，应尽最大努力了解患者的情志变化，通过语言、表情、姿势、态度及行为影响患者，力求改善其情绪和感受，使患者对疾病有良性或正确的认知，矫正其不良的心理和行为，防止情志生变。

5 小结

“凡事预则立，不预则废”， 科学的预见是正确行动的先导。治疗疾病时要预见到疾病的发展、变化和转归，及时采取有效的既病防变措施。根据正邪斗争的情况，判断疾病的发展趋势是所有疾病都适用的总规律。由于疾病和其发展阶段的不同，还应根据疾病的具体情况掌握六经、卫气营血、三焦、脏腑、经络、气血、阴阳等传变规律，致病主邪之外的兼夹之邪以及情志因素都是影响疾病传变的因素，临床应予注意，西医学对疾病发展和转归的认识可以借鉴。

[1] 张学文.温热急症诊治中一些问题的体会[J].陕西中医学院学报, 2004, 27(5):1-3.