刘延庆教授治疗消化道恶性肿瘤用药经验浅析

扬州大学医学院中西医结合临床医学系肿瘤研究室，江苏 扬州 225000

近年来，全球恶性肿瘤的总体发病率呈现持续升高的趋势[1]，其中以消化道肿瘤尤为突出，我国恶性肿瘤的患病率和死亡率一直居高不下[2]，严重影响人民的健康。

刘延庆教授躬耕杏林数十年，在治疗恶性肿瘤方面有丰富经验，特别是对运用中医药治疗肿瘤有个人的独到见解。现将刘延庆教授对消化道肿瘤的认识和用药经验介绍如下。

1 病因病机

中医认为正邪和虚实[3]是造成肿瘤发生发展的两个重要原因。《素问遗篇·刺法论》云：“正气存内，邪不可干。”《医宗必读》曰：“正气不足，而后邪气踞之。”《外证医案汇编》云：“正气虚则成岩。”可见正气是维持人体生命活动与防治肿瘤的根本动力。当机体正气不足，难以御邪时，易被邪气所侵，即《素问·评热病论》所谓的：“邪之所凑，其气必虚。”明代著名医家李中梓认为肿瘤辨治的一般规律应为：“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气浸凌，正气消残，则任受补。”即在采用扶正和(或)祛邪的原则治疗肿瘤时，既要注意在疾病变化过程中的不同阶段所表现出的一般证候，又要注意在不同阶段中所表现出的特殊证候，权衡机体与肿瘤之间的关系。

刘延庆教授认为肿瘤的发生发展与正气虚损和邪毒内侵关系较密切，并提出了“癌毒[4]”的观点。癌毒是导致肿瘤发生和发展的根本原因之一，既不同于六淫邪气，也不同于一般的内生五邪和气滞、血瘀、痰结等诸邪，而是由于机体脏腑功能失调、外感六淫、内伤七情、饮食不节、劳逸失度等多种因素综合作用，影响了五脏六腑正常的生理功能，使人体精、气、血、津液等物质运行失常,从而引起气滞、血瘀、痰结、湿浊、热毒[5]等病理变化，导致气滞血瘀、痰湿凝聚、邪毒蕴结、正气亏虚，进而产生的一类特殊毒邪。此外，中医学认为足太阴脾经与足阳明胃经相互联络，互为表里。胃主受纳，腐熟水谷，主通降，以降为和。脾主升清，若升清不能，则气血生化无源。而消化道的恶性肿瘤多是由于脾胃虚弱，导致毒邪入侵。因此刘师提倡用扶正抑癌的原则来治疗消化道肿瘤。

2 辨治经验

2.1 扶正抑癌 在对消化道恶性肿瘤的治疗上，中医药有明显的优势，主要体现在：①促进手术恢复，防止或延缓肿瘤的复发和转移；②减少放化疗产生的毒副作用，提高疗效；③缓解晚期肿瘤患者的临床症状，延长其生存期[6]。刘延庆教授在消化道肿瘤的治疗方面常用黄芪、熟地、当归、萸肉、丹参、红景天、墨旱莲、半枝莲等中药扶正，提高人体的正气以抵抗外邪；石上柏、半夏、南星、莪术、三棱、红豆杉、白毛藤、野葡萄根、半枝莲、白花蛇舌草、苦参、全蝎、乌梢蛇、白花蛇等中药抑癌，直接攻毒以达病所。对不同的肿瘤患者，又按照中医学“三因制宜”的原则，辨证论治，临证加减。刘延庆教授通过多年临床发现，胃癌早期多属血瘀热毒，常加用丹参、桃仁、红花、三棱、莪术、姜黄、蜂房、地鳖虫、白花蛇舌草、半枝莲以活血化瘀、清热解毒；中期多属阴虚有热，常加用蒲公英、夏枯草、重楼、女贞子、旱莲草、玉竹、赤芍以清热滋阴；后期则多属气阴两虚，常加用黄芪、太子参、白参、石斛、玄参、鳖甲、山慈菇以滋阴益气。而大部分肝癌的患者表现为气滞血瘀，早期以气滞为主，随着病情进展，血瘀征象加重，故刘延庆教授在治疗中注重理气兼活血，常应用三棱、莪术、丹参、赤芍、平地木、三七、王不留行以理气活血，祛瘀生新，恢复气血运行。

2.2 注重兼证 肿瘤患者除重视扶正治疗外，还应当注重兼证的治疗。《临证指南医案》指出：“噎膈之症，必有瘀血、顽痰、逆气。”故久病瘀血，舌苔瘀紫者，常用三棱、莪术、桃仁、红花活血化瘀；顽痰盛者，常用海蛤壳、瓦楞子化痰消积；气逆上冲者，常用旋覆花、代赫石降气镇逆；热盛津伤者，常用白花蛇舌草、菝葜、半枝莲、山慈菇、白英清热解毒，和胃降逆。食管癌患者因气、痰、瘀交结，阻隔于食道，常有呃逆呕吐、嘈杂反酸等胃气上逆的症状。因此刘师在食管癌的治疗中将“化痰下气”贯穿始终[7]，善用陈皮、青皮、木香、厚朴等理气行气的药物，使气机升降和顺，推动水湿运行，则痰无以为生。同时配伍锻牡蛎、海螵蛸、桑螵蛸等制酸止呕。若心烦则加焦山栀、川连；失眠则加酸枣仁、合欢皮、首乌藤、茯神；因化疗药物的使用，纳谷不香则加焦楂曲、炒谷麦芽、鸡内金，皮肤瘙痒则加地肤子、赤芍[8]。

此外，针对血液高凝状态，多用三七、蒲黄、茜草、赤芍、生地等凉血活血；针对白细胞数目减少，给予红景天、当归、熟地、何首乌等补气补血；针对胆红素、转氨酶升高者，酌情加大黄、茵陈、贯众、五味子、鸡骨草等降酶保肝之品。

2.3 调节体质 对于晚期体质较弱的肿瘤患者，在运用地龙、僵蚕、全虫等虫类药时，减轻用量，合理配以扶正药物，做到扶正与抑癌共治之。在癌症的转移防治中，中医学认为要“先安未受邪之地”，即认为癌症最易攻击人体虚弱的部位。因此刘师在治疗原发肿瘤的同时，常会兼顾对转移部位或疑似或可能转移部位的治疗，加强人体对肿瘤的防御功能，提高患者生存质量，减少并发症。例如食管癌患者易出现淋巴结转移、肝转移及肺转移。故淋巴结转移者为痰湿流注，治当加百部、海藻、地龙，加强化痰祛湿的作用；肝藏血，肝转移者多见血虚，治当加白芍、当归、萸肉，加强补肝血的作用；肺主气，为储痰之器，肺转移者表现为痰湿不化、气阴不足，多用黄芪、百合、麦冬、白英、煅海浮石，加强化痰散结、补气养阴的作用。若患者多脏腑转移，则提示元气大虚，多用十全大补丸以大补元气。刘师在对食管癌患者采用药物治疗外，对体质较差、气虚乏力的患者常建议患者进食鳝鱼汤[9]，调补气血。

2.4 特殊用药 在治疗肿瘤中，刘延庆教授习惯使用红豆杉、红景天两味药。原菲等[10]通过对红豆杉多糖成分进行分离研究发现其具有抗肿瘤的作用，姜建伟等[11]研究表明红景天的抗肿瘤机制虽尚不清楚，但对肿瘤有一定的治疗作用。整个消化道肿瘤在扶正抑癌的同时，还要注意对脾胃功能的调治，加陈皮、茯苓、霍香、佩兰、草果、苍术、白术、生苡仁、姜半夏等以健脾益气。

对于肿瘤患者，刘延庆教授常嘱患者另服三七粉,晨服 3 g。三七中的有效成分三七总皂苷(PNS)可通过直接杀死肿瘤细胞，抑制肿瘤细胞的生长或转移，诱导肿瘤细胞调亡，增强和刺激机体免疫功能等起到抗肿瘤的作用[12]。可燕等[13]通过裸鼠尾静脉成瘤实验表明，三七根和三七花总皂苷具有抗肿瘤细胞诱导血小板聚集的能力，具有潜在的抗肿瘤血行转移能力。《本草纲目新篇》记载：“三七根，止血之神药也。无论上、中、下之血，凡有外越者，一味独用亦效，加入于补气补血药中则养神”。王珍等[14]研究表明，三七素可能影响大鼠的凝血系统、血小板聚集和纤溶系统，以提高血浆纤维蛋白原，促进血小板第 I 相和第 II 相的聚集，抑制纤维蛋白溶解、形成血栓而达到止血的作用。

2.5 饮食调畅 对于消化道肿瘤的患者更要注意饮食的调控。刘师认为肠癌的发生也多与肆食油甘肥腻有关，结直肠癌患者在饮食上应当注意清淡，不要摄入过多的高脂饮食，多吃膳食纤维丰富的蔬菜，如韭菜、芹菜、白菜、萝卜等，可刺激肠蠕动，增加排便次数，提高患者的生存质量。

此外，刘延庆教授认为从情志入手，改善患者的心理状态，可改善肿瘤的发生、发展与转归。适量适宜的运动，加上合理的膳食，能够提高机体对疾病和外界环境的抵抗和适应能力。

3 病案举隅

患者，男，68岁。2016年3月2日因上腹部饱胀不适于扬州市第一人民医院检查，胃镜病理示：(胃底)腺癌，(距门齿40 cm)腺癌。遂于2016年3月8日在该院行根治性全胃切除术。术后病理：(全胃)腺癌，低-中分化，侵及全层，可见脉管内癌栓，上下切缘未见癌累及，第12组淋巴结、胃大弯淋巴结(0/2,0/7)，胃小弯淋巴结(10/20)。术后全腹部CT平扫：1、胃癌术后改变，吻合口下方壁稍后；2、肝脏钙化灶；3、左肾上腺稍粗；4、双肾小囊肿；5、肠系膜周围淋巴结增大；6、前列腺增生、钙化；7、盆腔少许积液；8、L2椎体压缩性改变；9、两肺少许陈旧性病灶。2016年4月6日予替吉奥联合奥沙利铂化疗一周期，后因替吉奥过敏，4月28号改予卡培它滨联合奥沙利铂化疗一周期，过程顺利。2016年5月19日复查胸部CT示：1、胃癌术后改变，吻合口下方壁稍后；2、肝脏钙化灶；3、左肾周围渗出；4、双肾小囊肿；5、左肾上腺稍粗；6、肠系膜周围淋巴结增大；7、前列腺增生、钙化；8、盆腔积液；9、L2椎体压缩性改变；10、两肺少许陈旧性病灶；11、肺气肿，肺大疱。较前片左肾周围高密度影为新增，盆腔积液增多，且肌酐偏高考虑为肾功能不全，经肾内科治疗后好转，后停止化疗。癌胚抗原：5.54 ng/mL糖类抗原199：19.9 U/mL。

患者此时为胃癌术后化疗后，病情稳定，无畏寒发热，无恶心呕吐，无咳嗽咯痰，无胸闷心悸，无腹胀腹痛腹泻，稍乏力，纳谷尚可，二便调，夜寐尚安，舌淡红、苔薄白，脉弦。遵“扶正抑癌”原则，拟健脾益气，化痰利湿为治法，处方：黄芪30 g，熟地15 g，当归10 g，五味子6 g，枸杞10 g，山萸肉10 g，藤梨根30 g，白毛藤30 g，鸡血藤30 g，野葡萄根30 g，黄精15 g，石见穿30 g，制南星15 g，大贝母15 g，菟丝子15 g，淫羊藿15 g，枳壳10 g，苏梗10 g，炙甘草3 g，红景天15 g。14 剂。每日1剂，水煎，早晚2 次温服。患者坚持服用中药至今，以上方为基础，随证加减，未诉特殊不适。2016年8月11日查胸、腹部CT示:胃癌术后改变，胸、全腹部未见明显转移征象。肿瘤标志物:AFP、CEA、CA125、CA199、CA50正常。患者目前病情稳定，至今已近1年。

按语：刘延庆教授将 “扶正抑癌”贯穿胃癌治疗的始终，在健脾益气、化痰利湿、解毒散结的基础上，依据患者的不同治疗阶段，按照整体观念以辨证施治。初诊扶正固本为主，兼予解毒抗癌。黄芪、熟地补气健脾，当归、山萸肉扶助正气，枸杞、菟丝子滋补肝肾，枳壳、苏梗顺气化痰；白毛藤、野葡萄根解毒抗癌，藤梨根、石见穿、淫羊藿祛风除湿，五味子养阴固精，鸡血藤活血化瘀，黄精补脾益气，制南星、大贝母散结消肿，枳壳理气宽中，炙甘草调和诸药。诸药相合，既能针对疾病的主要病机，又能发挥中医药辨证论治的优势，从而起到事半功倍的疗效。以上方为基础，随证加减，患者至今服药已近1年，目前病情稳定，精神尚可。