抗凝治疗对孤立性肠系膜上动脉夹层转归的影响

刘 琦，李天佳，曾 嵘，陈跃鑫，叶 炜，刘 暴，刘昌伟

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院血管外科，北京 100730

孤立性肠系膜上动脉夹层(spontaneous isolated dissection of superior mesenteric artery，SIDSMA)指肠系膜上动脉或其分支夹层，而不伴有主动脉夹层。部分SIDSMA病程具有自限性；如假腔内压力过高压迫真腔或继发血栓，则可影响肠道供血，造成急性肠系膜缺血，进而引起严重并发症[1]。SIDSMA的主要治疗方法包括保守治疗、血管腔内治疗和手术治疗。由于目前基于临床研究的证据较少，无统一的优化治疗方案。对于有急性或亚急性肠系膜缺血症状的SIDSMA患者，首先进行保守治疗还是应尽早行血管腔内治疗，尚无统一定论[2]。此外，在保守治疗过程中，有效抗凝药物的使用仍未得到足够重视。本研究总结了北京协和医院在过去14年中对于SIDSMA的诊治经验，探讨了SIDSMA的最佳治疗策略以及保守治疗过程中抗凝药物对SIDSMA预后的影响。

资料和方法

资料来源2003年1月1日至2016年12月31日因急性或亚急性肠系膜缺血症状(病史≤14 d)在北京协和医院就诊的SIDSMA患者。入组标准：(1)CT血管造影(CT angiography，CTA)或数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)确诊为肠系膜上动脉夹层；(2)不伴有主动脉夹层；(3)起病时间≤14 d的急性或亚急性患者；(4)有腹痛或者腹部不适症状的患者。排除标准：(1)CTA或DSA证实有肠系膜上动脉夹层，但同时伴有主动脉夹层；(2)起病时间超过14 d的慢性肠系膜上动脉夹层患者；(3)无临床症状而体检或偶然发现的肠系膜上动脉夹层患者。本研究经北京协和医院伦理委员会批准，所有患者均豁免知情同意。

诊断和治疗对于疑似肠系膜上动脉病变的患者，可采用肠系膜上动脉彩色多普勒超声作为筛查方法；采用CTA明确诊断，同时判断是否有肠壁缺血、缺血的严重程度及是否有肠壁坏死；术中内脏动脉DSA可进一步明确夹层位置、是否继发血栓及侧支循环形成情况。

确诊为SIDSMA的患者，根据患者症状及血管夹层情况选择治疗方法。若短时间内患者症状进行性加重，有便血或腹膜炎体征，或CT提示肠道缺血严重，则急诊行血管腔内治疗，放置肠系膜上动脉支架；若已出现肠道坏死，应及时行外科手术切除坏死小肠。若患者无腹膜刺激征及破裂风险，则收入院后给予严格的保守治疗，包括禁食水、肠外营养、有效的低分子肝素抗凝治疗。有效肝素抗凝治疗是给予低分子肝素0.1 ml/10 kg体质量，每12 h小时皮下注射1次，或者肝素持续静脉泵入，维持活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)在正常值的1.5倍。保守治疗过程中应严密观察患者症状体征，若症状体征减轻可考虑继续保守治疗至症状体征完全消失，之后逐渐过渡至流食；若保守治疗过程中出现以下情况则考虑行血管腔内治疗或开腹手术：(1)腹痛或腹部不适症状持续不缓解甚至加重；(2)出现腹膜炎症状或者体征；(3)CT提示有肠坏死征象。腔内治疗一般采用肱动脉入路。

血管腔内支架植入术后需要抗血小板治疗，建议疗程为3个月。对外科干预的患者术后第1年每3个月复诊，随诊内容包括患者腹痛、腹胀等症状，体征改善情况，肠系膜上动脉B超，必要时复查CTA。若患者有易栓因素或者自身免疫性疾病，为防止支架堵塞，术后充分使用肝素抗凝(APTT维持在40～50 s)，逐渐过渡至华法林，维持国际标准化比值(international normalized ratio，INR)在2～3。建议患者3个月后复查CTA，之后每年可复查肠系膜上动脉B超。

统计学处理采用SPSS 21.0统计软件，计量资料以均数±标准差表示，计数资料采用Fisher确切概率法检验，P<0.05为差异具有显著性。

结 果

一般情况共有29例患者入组，其中，男28例，女1例，平均年龄(49.1±7.6)岁(23～80岁)；7例(24.1%)患者吸烟，3例 (10.3%)患者长期酗酒；2例患者合并有免疫系统病，分别为白塞病和结节性动脉炎；12例(41.4%)患者合并高血压，5例(17.2%)患者存在动脉硬化性改变，3例(10.3%)患者合并糖尿病，1例(3.4%)患者合并高脂血症，1例(3.4%)患者合并痛风。25例患者(86.2%)获得随访，中位随访时间34个月(4～95个月)。

治疗及预后29例患者中，4例在就诊时腹痛剧烈并进行性加重，腹部压痛体征较重，其中1例患者出现腹膜刺激征，CT提示肠道缺血水肿严重，发生急性肠坏死风险较高；4例患者均急诊行肠系膜上动脉支架置入术，术后腹痛症状缓解。

25例就诊时表现为急性或亚急性腹痛(起病≤14 d)，其他伴随症状包括腹胀4例、恶心呕吐1例、停止排气排便 1例，所有患者初始治疗均采取保守治疗。13例患者保守治疗过程中采用有效抗凝治疗，其中，治疗成功9例(69.2%)，平均禁食时间(8.7±4.7)d；治疗效果不佳、腹痛症状无明显缓解4例(30.8%)，3例转血管腔内治疗，1例转行腹主动脉-肠系膜上动脉自体大隐静脉旁路术，腔内治疗或手术干预后症状均缓解。12例患者保守治疗过程中未进行抗凝治疗或抗凝药物使用不规范，其中，2例(16.7%)分别经11 d和15 d保守治疗后腹痛缓解；10例(83.3%)腹痛症状无缓解，转血管腔内治疗，其中1例因真腔过窄，导丝无法通过，腔内治疗失败，患者仍有慢性腹痛且进食后加重的表现，腔内治疗失败后给予有效抗凝治疗15 d后腹痛症状缓解。SIDSMA发病时给予有效抗凝治疗患者的保守治疗成功率明显高于未进行抗凝治疗或抗凝药物使用不规范的患者(P=0.015)。

讨 论

SIDSMA曾经被认为是罕见病，然而随着CTA的普及以及DSA技术的发展，部分不明原因的腹痛被诊断为SIDSMA[3]。Naganuma等[4]研究显示，SIDSMA患者多数为男性，平均发病年龄(54.8±11.3)岁，本研究结果与之类似。SIDSMA的临床表现为不同程度和性质的腹痛或腹部不适，主要是由于急性或者慢性肠系膜缺血、肠坏死引起；也可无任何症状，在查体过程中发现。除外伤性和医源性SIDSMA外，其他SIDSMA可能的病因还包括肌纤维发育不良、动脉粥样硬化、自身免疫性疾病等，但尚无确定的证据。Park等[5]报道，66%的主动脉夹层患者合并有高血压，而仅有31%的SIDSMA患者合并有高血压。本组资料显示有41.4%的患者合并高血压。肠系膜上动脉彩超可用于腹痛患者的初步筛查。肠系膜上动脉夹层的明确诊断主要依赖于CTA或DSA，在提供治疗选择依据、真假腔的分辨、是否有血栓形成以及受累肠道中提供重要信息[6]。肠系膜上动脉夹层的分型有不同种类，目前被广泛引用的是韩国学者根据影像学特征提出的分型：(1)Ⅰ型：假腔远端有破口形成，血流从真腔和假腔通过。(2)Ⅱa型：假腔与真腔相通，假腔远端没有破口，血流从真腔通过；Ⅱb型：假腔内血栓形成，真腔有血流通过。(3)Ⅲ型：假腔内血栓形成，压迫真腔，造成真腔堵塞[7]。也有学者根据自然的连续病程对肠系膜上动脉夹层进行分型[8]。此外，在诊断过程中除明确是否存在肠系膜上动脉夹层，还应注意是否合并腹主动脉夹层及其他血管病变[9]。

SIDSMA的治疗策略取决于患者临床表现以及对于并发症的评估。肠系膜上动脉夹层最常见的并发症为假腔内压力过高压迫真腔或继发血栓，进而影响肠道供血，造成急性肠系膜缺血，并引起严重并发症。急性肠系膜缺血早期典型的腹痛表现为疼痛症状与体检发现不一致，可在数小时至数天内迅速发展，导致急性肠坏死，需行肠切除。急性肠系膜缺血还可在引起肠道缺血坏死同时，造成细菌移位及全身炎症反应。对于没有腹膜刺激征，发生肠坏死风险较低的急性肠系膜缺血患者，确诊后可考虑保守治疗[2，5，10]。若真腔受压明显导致急性肠系膜缺血，保守治疗失败者应考虑手术或者介入治疗[11- 13]，对于没有腹膜炎体征的急性肠系膜缺血，腔内治疗可以降低死亡率[14]。Min等[15]提出当CT提示夹层动脉瘤直径大于2.0 cm或真腔受压大于80%时，应当行介入治疗。

目前对于保守治疗过程中抗凝药物的作用仍存在争议[7]。有学者认为抗凝应作为保守治疗的主要手段[16]，具体为每12 h静脉给予肝素或皮下给予低分子肝素0.1 ml/10 kg体质量抗凝。有研究显示，治疗自发性颈动脉夹层时，抗凝可有效预防血栓形成[17]。有较大规模的临床试验表明，在保守治疗颈动脉夹层时使用抗凝或抗血小板，可避免假腔血栓压迫堵塞真腔，造成短暂性脑缺血发作、卒中甚至死亡[18]。然而，有些小规模的病例报道显示抗凝并不能优化肠系膜上动脉夹层的治疗效果。Jia等[19]报道了14例初始治疗为保守治疗的病例，5例使用了抗凝治疗，9例未使用抗凝，均经保守治疗完全缓解，他们认为在保守治疗中不抗凝也可缓解症状。本组资料显示，使用有效抗凝药物治疗患者的保守治疗成功率为69.2%，明显高于未使用有效抗凝治疗患者，提示抗凝治疗有利于提高保守治疗的成功率。值得注意的是，本组中有1例患者于外院保守治疗8 d(未使用抗凝药物)，肠缺血症状无缓解，拟于我院行支架植入术，但手术失败，遂行包括有效抗凝、禁食水及肠外营养的保守治疗，15 d后症状缓解。Dong 等[20]总结了14例SIDSMA患者的资料，其治疗方案是，对于没有腹膜炎体征的患者首先行3～5 d的药物治疗(包括有效的低分子肝素抗凝治疗)，若无明显缓解且仍无腹膜炎体征则转至介入治疗，结果显示，其中有5例患者因介入治疗失败继续保守治疗(包括有效抗凝治疗)，最终仍得到缓解。这些治疗过程中的特殊病例都体现了在有肠缺血症状但无肠坏死的SIDSMA病例中，有效抗凝药物治疗的重要性。

综上，SIDSMA明确诊断主要依赖于CTA或DSA，患者常常由于假腔内压力过高压迫真腔或继发血栓影响肠道供血，造成急性肠系膜缺血，进而引起严重并发症。对于SIDSMA引起的急性或亚急性肠系膜缺血，有效抗凝治疗可以达到较好的治疗效果；而对于急性重症肠缺血或抗凝治疗无效的患者，腔内治疗是有效的外科干预措施。

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