居家(养护)老年人共病综合评估和防控专家共识

中国老年保健医学研究会老龄健康服务与标准化分会《中国老年保健医学》杂志编辑委员会

前言

新中国成立以来特别是改革开放以来，我国健康领域改革发展取得显著成就，2015年我国人均预期寿命已达76.34岁，但人口老龄化、疾病谱变化、生态环境及生活方式改变等给健康维护和促进带来一系列新的挑战，健康服务供给总体不足与需求不断增长之间的矛盾依然突出。老年人因组织器官衰老、生理机能减退而易患多种慢性病。随着人口老龄化进程的加快，各种慢性疾病已成为影响居民健康和生活质量的主要问题，近年来老年人共病问题也越来越引起重视。共病是指同时患有2种或2种以上的慢性疾病，在老年人群中尤为常见，导致了生活质量下降、死亡率升高、多重用药和药物不良事件发生率增高及医疗支出的明显增长，给老年人和社会带来了沉重的负担。由于我国国情和传统文化特点，老年照护机构不足，老年人共病患者多以居家为主。目前我国针对于慢性疾病的治疗指南仍侧重于单一疾病的防治，尚缺乏老年人群患有多种慢性疾病患者的整体评估及防控指南，缺乏对居家(养护)老年人共病的综合评估和防控专家共识或建议。为提高对居家(养护)老年共病的识别、评估、预防和治疗水平，我们依据国内外现有研究证据组织了相关的专家制定了本专家共识，以期规范对老年共病的评估与防控。

第一部分 相关定义及流行病学

1.相关术语的定义

1.1 共病 是指同时存在2种或2种以上慢性疾病，包括躯体疾病和精神心理疾病，共病之间可互相影响，也可互不关联。

1.2 慢性疾病 是指持续时间至少1 年或以上，需要长期持续治疗，可引起形态学改变，对患者生活质量有明显影响的疾病。慢性疾病既包括躯体疾病如高血压、糖尿病、冠心病、慢性呼吸系统疾病，也包括焦虑、抑郁等精神疾病。

1.3 老年综合征 是指多系统疾病累积的损伤效应使得老年人易受环境的影响，引起包括慢性疼痛、视力障碍、听力障碍、睡眠障碍、跌倒、营养不良、大小便失禁、便秘、多重用药等一组症候群。

1.4 老年多重用药 是指老年患者同时服用5种或5种以上药物治疗，或因适当或不适当治疗导致的药物数量增加或使用更多种类药物的现象。多重用药不仅指患者服用的药物数量，还涉及药物与药物之间的相互作用及其产生的副作用等。

2.流行病学现状

随着全球老年人口的持续增长以及老龄化社会的来临，老年人共病现象也日益普遍，疾病负担日益加重。欧美等国家的研究表明，多发病的患病率为27.2%，女性共病的患病率显著高于男性(女:男=30.0%:24.4%)。在高收入国家， 65岁及以上的老年人约2/3具有至少两种慢性疾病，约50%具有至少三种，20%具有五种或更多。另有研究表明，共病的患病率与年龄正相关，随着年龄的增长，共病状态在老年人群体中越来越常见。目前，慢性疾病已成为我国老年人健康最具挑战的威胁。研究表明：中国华南地区共病的总体患病率为11.1%，而老年人群中共病患病率高达47.5%。另有研究指出，中国北方人群共病总体患病率为24.7%，老年女性的共病患病率为56.6%。而一项关于南亚的研究也有类似结果，同时进一步研究发现：患有2种以上慢性病的人群其相对死亡风险是未患有慢性病的人群的2倍，患有3种以上慢性病的人群其相对死亡风险则是正常人的3倍。由此可见，老年人共病现象非常普遍，应引起更大的关注。

第二部分 居家(养护)老年人共病的综合评估

对居家(养护)老年人进行共病综合评估，需要用多学科的方法进行，对共病老年人的躯体健康、身体机能、心理健康和社会环境状态进行多项目、多维度的综合评估，并制定和实施保护老年人健康和功能状态为目的的治疗计划，包括多学科诊断和处理的整合，选择恰当的处理以恢复、维持健康，提供照护环境、预后判断及随访，最终目的是改善共病老人的躯体、功能、心理和社会等各方面问题。除了对居家(养护)老年人共病患者进行躯体健康、身体机能、心理健康和社会环境状态进行评估外，还需对以下方面进行评估：

1.评估共病的模式

从临床角度来看，确定老年共病模式有助于设计治疗模式和预后评估；从公共卫生领域角度看，区分老年共病的模式分类可能有助于调整卫生系统一级预防的资源分配。墨西哥一项对11种慢性疾病的共病模式的研究发现，高血压病+肾脏病是发病率最高的模式。其内在的病理生理学原因为肾功能衰竭是与糖尿病和高血压相关的并发症。西班牙学者通过系统评价鉴定出97种由两种或两种以上疾病组成的模式，第一组模式由高脂血症、高血压、心脏病、糖尿病和肥胖症组成，与代谢综合征相似；另外两组模式为精神健康+肌肉骨骼疾病以及心理健康+甲状腺疾病之间的联系。欧美学者研究了63种疾病的两种疾病的165种组合，在这些组合中，抑郁症最常见，其次是高血压、糖尿病和冠状动脉疾病。一项基于澳大利亚老年人群的系统评价发现，超过50%的老年关节炎患者患有高血压，其次是心血管疾病、血脂异常、糖尿病和心理健康等问题; 而60%的老年哮喘患者合并有关节炎，其次是冠心病和糖尿病。某些疾病组合可能对某些类型的健康结果具有更大的风险，如慢性呼吸系统疾病、充血性心力衰竭和糖尿病可能导致比其他组合更易体质衰弱。

2.识别哪些是需要进行共病综合管理的老年病患者

虽然共病定义为同时患有两种以上慢性疾病，但部分老年共病患者一般情况良好，同时多个疾病可理想控制并未引起明显的生活质量下降，故识别哪些老年病患者需要进行共病的综合管理是防控的第一步。如何识别需要进行共病综合管理的老年病患者，参照国外相关指南，结合我国的实际情况，我们认为以下几点可作为参考：①需要多种治疗或日常活动有困难的老年病患者；②在多种医疗机构寻求治疗的老年病患者；③存在非预期住院的合并有多种疾病老年病患者；④常规服用≥10种处方药，或常规服用处方药种类<10种但特定不良反应风险增高的老年病患者；⑤同时患有慢性生理及心理疾病的老年病患者；⑥易疲劳或易跌倒的老年病患者。

3.评估患者意愿

与以疾病为中心的专科医疗模式不同，共病管理是以患者为中心的医疗保健服务，需要尊重患者及其家属的意愿，在平衡治疗负担与潜在获益的同时兼顾心理健康、社会问题和医疗状况。因此，对于老年共病患者需要树立以患者意愿为中心的治疗理念。具体而言，需要因地制宜、因人而异的辩证对待不同地区、不同民族及社会阶层老年共病患者。共病管理需要从老年病患者的意愿出发，做好以下几点：①明确对于每位患者来说什么因素是最重要的，如遇到治疗可改善一种状况但会使另一种状况恶化，或治疗可带来远期获益却有短期伤害，亦或使用多种药物各有利弊需要权衡时适合考虑患者意愿做出决策。②确保患者充分了解治疗方案的利弊。需考虑治疗和干预的效果及患者对不良反应的接受程度。评估患者对信息的理解程度，尽可能使用数字化、可视化等的直观手段告知患者结局、风险及相关信息。③使用恰当的方法，使患者充分知情后才能考虑患者的意愿。由患者从诸多结局中进行选择，确定什么结局是重要的，如延长生命、减轻疼痛、维持功能等，依据其优先选择的结局选择治疗方案。④按照患者知情理解后的决定制定最终的决策。决策模式包括患者自己制定决策、照护者决定以及共同决策。对于认知功能障碍的患者需要依赖其直系亲属及健康照护者共同制定治疗方案。同时需要明白患者的意愿会随着时间的变化而改变，遇到健康状况改变等新的情况时需要再次评估。如果患者的选择是不合理的，可能导致不良预后的话，则不允许患者采取这样的治疗。

第三部分 居家(养护)老年人共病的防控

1.识别及控制共病的危险因素

有不少国内外学者总结了共病的危险因素，目前已确定的多发病的危险因素可分为四类：生物医学和个体因素、健康行为、社会经济特征及社会和环境因素。吸烟和肥胖是共病的两个主要风险因素，此外贫困也在病因中起作用，因而减少共病的策略必须认识到社会和经济因素对健康的重要性。

2.共病多重用药的原则

随着年龄的增长，老年人各脏器组织结构和生理功能逐渐出现退行性变，影响了老年机体对药物的吸收、分布、代谢及排泄。药物代谢动力学的改变，又直接影响组织和靶器官中有效药物浓度的维持时间，最终影响药物的疗效。老年药效学改变的特点包括：对大多数药物的敏感性增高、作用增强，对少数药物的敏感性降低，药物耐受性下降，不良反应增加，用药依从性下降。老年共病患者同时患有多种疾病，治疗药物应用种类和数量较多，多重用药率较高，发生药物不良反应的概率也相应增高。受制于目前普遍存在的专科就诊模式，老年共病患者多数辗转于数个专科就诊，其药物治疗亦多为数种药物的简单叠加，并未能从全局出发考虑老年共病患者治疗的整体性及个体化需求。根据我国的实际情况，对老年共病患者多药管理建议如下：①从整体性和个体化角度出发，优先解决对患者健康、生活质量有重大影响和患者所关注的问题。由于老年综合征对老年共病患者的生活质量影响更大，用药时优先选择获益最大、损害最小且可以改善生活质量的药物方案。②优先考虑非药物治疗的方式，如锻炼、物理治疗或针灸等。③强化安全用药意识，应用如Beers标准、老年人不恰当处方工具(IPET)、老年人潜在不恰当处方筛选工具(STOPP)、中国PIM目录等老年合理用药辅助工具，进行适当的“减法”，避免不合理用药及药物滥用。④加强对药物不良反应的监测和辨别，减少药物不良反应对老年共病患者机体的影响。⑤避免无谓的干预用药。由于预防性的治疗往往需要一定的年限才能有所获益，用药前预先评估患者的预期寿命，如果患者的预期寿命不足以从干预用药措施获益的，避免无谓的干预用药。⑥考虑社会层面的影响。制定治疗用药方案时要全面评估老年共病患者的年龄、经济条件、受教育程度、具体病情等特点，从不同的侧重点进行相应的健康指导宣教，提高患者的依从性。

3.与共病相关的全科、多学科的建立

老年共病患者的疾病以慢性病为主，有研究表明，多学科整合团队的治疗模式可更好地治疗慢性病，对患者的评估更加准确，同时患者自我报告的治疗和效果均有提高。故建立由老年科医生、临床药师、营养师、康复理疗师、护师、社会工作者、患者本人及家属组成的多学科整合团队是处理老年共病问题的重要模式，可以更好地遵循“以患者为中心”的老年医学治疗理念，可以“一站式”为居家(养护)老人提供便捷全面的医疗服务。

4.居家(养护)治疗的连续性

老年共病的慢性病多是不可治愈的，需要连续性管理；但鉴于目前的医疗现状，老年共病患者往往辗转于多个专科门诊之间，十分容易产生医疗不连续现象，导致治疗的不连贯、重复甚至前后矛盾，由此引发多重用药不良反应，带来生活质量的下降。为改善医疗的连续性，我们建议：①医疗机构或社区卫生服务中心建立完整、规范的老年共病患者疾病档案，满足连续性治疗的硬件载体需求。②为居家(养护)老人提供医疗干预措施要有全局观念，不局限于某一次保健，而是着眼于患者的长期健康需求。③为居家(养护)老人提供综合性服务，包括治疗性、康复性和支持性保健。④建立随访制度，居家(养护)老人定期或根据实际需要到相应的医疗机构重新评估共病的状况，做出相应的调整，完整记录调整的原因、过程及监测指标。

结语

年龄增长引起的器官老化与功能衰退决定了老年人共病的高发病率，在目前单病种专科诊治的临床背景下，鼓励、支持及制定符合老年医学亚专业特色的诊疗常规流程具有重要意义。本共识在循证医学基础上，深入探讨了老年共病的一般概念、相关的评估、药物治疗及干预，以期更好服务于居家老人的家庭照护。

编写专家组成员(单位)：胡才友(广西壮族自治区江滨医院)、杨泽(北京医院)、庞国防(广西壮族自治区江滨医院)、吕泽平(国家康复辅具研究中心附属康复医院)、姜蔼玲(广西壮族自治区江滨医院)、田秋姣(国家康复辅具研究中心附属康复医院)

参 考 文 献

1 Britt HC, Harrison CM, Miller GC, et al. Prevalence and patterns of multimorbidity in Australia[J]. Med J Aust, 2008, 189(2): 72-77.

2 Nunes BP, Flores TR, Mielke GI, et al. Multimorbidity and mortality in older adults: A systematic review and meta-analysis[J]. Arch Gerontol Geriatr, 2016, 67: 130-138. DOI:10.1016/j.archger.2016.07.008.

3 Yip W, Hsiao WC. The Chinese health system at a crossroads[J]. Health Aff (Millwood), 2008, 27(2): 460-468. DOI:10.1377/hlthaff.27.2.460.

4 WHO, Primary health cared-now more than ever. World Health Organization，New York, 2008.

5 Fortin M, Soubhi H, Hudon C, et al. Multimorbidity’s many challenges[J]. BMJ, 2007, 334(7602): 1016-1017. DOI:10.1136/bmj.39201.463819.2C.

6 Valderas JM, Starfield B, Sibbald B, et al. Defining comorbidity: implications for understanding health and health services[J]. Ann Fam Med, 2009, 7(4): 357-363. DOI:10.1370/afm.983.

7 Barnett K, Mercer SW, Norbury M, et al. Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study[J]. Lancet, 2012, 380(9836): 37-43. DOI:10.1016/S0140-6736(12)60240-2.

8 Masnoon N, Shakib S, Kalisch-Ellett L, et al. What is polypharmacy? A systematic review of definitions[J]. BMC Geriatr, 2017, 17(1): 230. DOI:10.1186/s12877-017-0621-2.

9 Maher RL, Hanlon J, Hajjar ER. Clinical consequences of polypharmacy in elderly[J]. Expert Opin Drug Saf, 2014, 13(1): 57-65. DOI:10.1517/14740338.2013.827660.

10 Cassell A, Edwards D, Harshfield A, et al. The epidemiology of multimorbidity in primary care: a retrospective cohort study[J]. Br J Gen Pract,2018,68(669):e245-e251. DOI:10.3399/bjgp18X695465.

11 Mangin D, Heath I, Jamoulle M. Beyond diagnosis: rising to the multimorbidity challenge[J]. BMJ, 2012, 344: e3526. DOI:10.1136/bmj.e3526.

12 Stange KC. In this issue: Challenges of managing multimorbidity[J]. Ann Fam Med, 2012, 10(1): 2-3. DOI:10.1370/afm.1354.

13 Yang G, Kong L, Zhao W, et al. Emergence of chronic non-communicable diseases in China[J]. Lancet, 2008, 372(9650): 1697-1705. DOI:10.1016/S0140-6736(08)61366-5.

14 Wang HH, Wang JJ, Wong SY, et al. Epidemiology of multimorbidity in China and implications for the healthcare system: cross-sectional survey among 162,464 community household residents in southern China[J]. BMC Med, 2014, 12: 188. DOI:10.1186/s12916-014-0188-0.

15 Wang SB, D’Arcy C, Yu YQ, et al. Prevalence and patterns of multimorbidity in northeastern China: a cross-sectional study[J]. Public Health, 2015, 129(11): 1539-1546. DOI:10.1016/j.puhe.2015.06.013.

16 Jafar TH, Nish C, Juanita H, et al. Proteinuria in South Asian children: prevalence and determinants.[J]. Pediatric Nephrology, 2005(10): 1458-1465. DOI:10.1007/s00467-005-1923-8.

17 Mino-León D, Reyes-Morales H, Doubova SV, et al. Multimorbidity Patterns in Older Adults: An Approach to the Complex Interrelationships Among Chronic Diseases[J]. Arch Med Res, 2017, 48(1): 121-127. DOI:10.1016/j.arcmed.2017.03.001.

18 Chawla T, Sharma D, Singh A. Role of the renin angiotensin system in diabetic nephropathy[J]. World J Diabetes, 2010, 1(5): 141-145. DOI:10.4239/wjd.v1.i5.141.

19 Rahimi Z, Mansouri Zaveleh O, Rahimi Z, et al. AT2R -1332 G:A polymorphism and diabetic nephropathy in type 2 diabetes mellitus patients[J]. J Renal Inj Prev, 2013, 2(3): 97-101. DOI:10.12861/jrip.2013.31.

20 Prados-Torres A, Calderón-Larraaga A, Hancco-Saavedra J, et al. Multimorbidity patterns: a systematic review[J]. J Clin Epidemiol, 2014, 67(3): 254-266. DOI:10.1016/j.jclinepi.2013.09.021.

21 Eckel RH, Alberti KG, Grundy SM, et al. The metabolic syndrome[J]. Lancet, 2010, 375(9710): 181-183. DOI:10.1016/S0140-6736(09)61794-3.

22 Bunevicius R, Prange AJ Jr. Thyroid disease and mental disorders: cause and effect or only comorbidity[J]. Curr Opin Psychiatry, 2010, 23(4): 363-368. DOI:10.1097/YCO.0b013e3283387b50.

23 Patten SB, Williams JV, Esposito E, et al. Self-reported thyroid disease and mental disorder prevalence in the general population[J]. Gen Hosp Psychiatry, 2006, 28(6): 503-508. DOI:10.1016/j.genhosppsych.2006.09.001.

24 Sinnige J, Braspenning J, Schellevis F, et al. The prevalence of disease clusters in older adults with multiple chronic diseases—a systematic literature review[J]. PLoS ONE, 2013, 8(11): e79641. DOI:10.1371/journal.pone.0079641.

25 Caughey GE, Vitry AI, Gilbert AL, et al. Prevalence of comorbidity of chronic diseases in Australia [J]. BMC Public Health, 2008, 8:221. DOI:10.1186/1471-2458-8-221.

26 France EF, Wyke S, Gunn JM, et al. Multimorbidity in primary care: a systematic review of prospective cohort studies[J]. Br J Gen Pract, 2012, 62(597): e297-e307. DOI:10.3399/bjgp12X636146.

27 Boutayeb A, Boutayeb S, Boutayeb W. Multi-morbidity of non communicable diseases and equity in WHO Eastern Mediterranean countries[J]. International Journal for Equity in Health, 2013, 12(1): 60. DOI:10.1186/1475-9276-12-60.

28 Marengoni A, Angleman S, Melis R, et al. Aging with multimorbidity: a systematic review of the literature[J]. Ageing Res Rev, 2011, 10(4): 430-439. DOI:10.1016/j.arr.2011.03.003.

29 Pati S, Swain S, Hussain MA, et al. Prevalence and outcomes of multimorbidity in South Asia: a systematic review[J]. BMJ Open, 2015, 5(10): e007235. DOI:10.1136/bmjopen-2014-007235.

30 Violan C, Foguet-Boreu Q, Flores-Mateo G, et al. Prevalence, determinants and patterns of multimorbidity in primary care: a systematic review of observational studies[J]. PLoS ONE, 2014, 9(7): e102149. DOI:10.1371/journal.pone.0102149.

31 Xu X, Mishra GD, Jones M. Evidence on multimorbidity from definition to intervention: An overview of systematic reviews[J]. Ageing Res Rev, 2017, 37: 53-68. DOI:10.1016/j.arr.2017.05.003.