居家(养护)失智老人评估、康复和照护专家建议

中国老年保健医学研究会老龄健康服务与标准化分会《中国老年保健医学》杂志编辑委员会

前言

人口老龄化对全球痴呆的蔓延造成大影响，影响着人们对痴呆的认知，并增加了服务需求。预计发展中国家将出现痴呆患者人数和比例的迅速增长，而针对痴呆所形成的卫生体系防备能力都极为有限。在世界的很多地区，痴呆的诊断仍被认为是带来耻辱和社会孤立。在低收入和中等收入国家，约94%的痴呆患者在家中接受照料。许多地区的健康和护理系统有限，或者无法为痴呆患者或其家庭提供支持。中国是世界上老龄化进程发展最快的国家之一，65岁以上老年人占总人口的比例从7%上升到14%，发达国家用了几十年甚至上百年的时间，中国只用了27年，并且在今后很长的时间内，都将保持着较高的递增速度，到2015年中国老龄化带来的各种痴呆总数估计接近1000万人，其中阿尔茨海默症(AD)患患者数已经超过600万，预计到2050年将超过2000万，是世界上AD患患者口最多、增长速度最快的地区。由于我国国情和传统文化特点，老年痴呆仍然主要以居家照料为主，专业老年痴呆照护机构严重短缺。目前我国尚缺乏对老年痴呆居家(养护)的管理、照护和康复的建议及社会支持体系，照料者常常难以应对痴呆复杂的认知障碍症状和多变的精神行为异常及由此带来的一系列问题。我们组织了北京、重庆、广西、西安、大连地区部分具有对老年痴呆诊疗、护理及养护有实际经验的专家，主要通过复习文献、参考既往相关疾病的专家共识及结合自身的实践经验，编写这部居家(养护)老年痴呆评估、康复和照护专家建议，为中国老年痴呆人群居家(养护)的评估、康复和照护提供有初步研究证据和经验的建议。出于对老年痴呆患者的尊重和国内专家的建议，以下将老年痴呆改用“失智症”这个名词。

1.失智症的概念、分类及失智症主要特点

老年失智症是指老年人认知领域中的记忆、注意、语言、执行、推理、计算和定向力等功能的一项或多项受损和/或伴精神行为症状，导致日常生活能力下降，不同程度影响患者的社会功能和生活质量，严重时由于各种并发症导致患者死亡的一组疾病。按病因分类可以简单的分为阿尔茨海默病(AD)、血管性认知障碍、额颞叶痴呆、路易体痴呆和其他类型痴呆等，其中AD最为常见，约占所有痴呆类型的30%～50%。失智症的主要特点是隐匿发病缓慢进展，所以大多数首先被家属、熟人发觉近事记忆力的缺失和注意力不集中，例如健忘，借故逃避或厌弃别人的发问，关于最近发生的事物，常虚构故事来填补记忆力的缺损空隙，多数伴有注意力分散，例如失神发愣，容易受外界环境的刺激或干扰而分神，或是只能盯牢单件事情，而无法轻易地将记忆力转移到其他的刺激上，晚期则远事记忆力亦受损；早期即可以出现抽象的时间观念理解困难，晚期则逐渐丧失具体的地、物、人等定向力；构图能力早期即显出描绘或模仿线条图画的困难；早期即呈现语言内容的贫乏、唠叨、说话重复或绕圈子、刻板化等，逐渐地出现语意的整合及理解减退，念错人、物的名字，晚期可出现失语；计算力及抽象思考于早期就可以有缺失；情绪依照病因的不同，呈现有欣快感、易激动或冷漠无情等，约有25%至30%患者产生忧郁的症状；由于判断力及知觉力下降，部分失智老人可出现妄想、生活习性恶化、疑心、幻觉、攻击、激越等其他精神和行为症状(如AD约有15%～56%，路易体痴呆则幻觉很常见)[2,3]。

2.失智老年人居家养护的重点问题与对策

2.1 失智老年人居家养护的医疗问题 ① 失智老年人本身存在大量的医疗问题：①衰老导致的器官或系统功能下降；②常合并多种慢性疾病，如高血压病、糖尿病、心脏病等；③疾病引起的认知功能减退，合并或不合并精神行为异常；④离群独居所带来的心理影响和社会能力下降等。建议对居家养护的失智老人进行标准医学评估，医学评估包括国际上建议的首次就诊时失智老人建立全面详实的认知档案，作为基线水平留档。评估时应有家属或知情人陪同，强调评估结果只能作为诊断参考，而不能作为诊断结论。随访管理应由政府支持，充分沟通如何实现对患者的连续管理，旨在建立有效、严密、实用、畅通的转诊渠道，为失智老人提供整体性、持续性的医疗服务。同时提高照料者对药物治疗的认知程度，照料者需要向医生了解，医生也有义务向失智老人及其照护者充分说明药物治疗的疗效和副作用。目前，失智症还没有有效的病因治疗药物，合理应用改善认知的药物可以起到改善症状，延缓病情进展，减轻照料难度的作用。特别需要强调的是，不能以常规思维判断疗效，改善认知药物的目的不是治愈疾病，当患者病情能够维持稳定，即是有效。有较多研究结果显示，即便中重度失智老人，通过联合运用改善认知药物，也可以显著延缓认知功能的下降，延迟去机构照料的时间。药物治疗必须在专业医生的指导下长期、足量或联合应用，专家需要指导照护者提高治疗的依从性。对于合并有多种血管危险因素的失智老人，合理调节血压、血脂、血糖，改善脑缺血及营养状态异常，可在一定程度上维持病情稳定或轻度好转。

2.2 失智老人照护者存在的问题和对策 目前失智照护所存在的最大问题是供需矛盾大，失智照护的实际需求量很大，然而社会对其认知度不高，专业照护人才严重不足。据上海市居家照护的一些调查显示，即便是上海这样的国际大都市，也只有不到5%的失智老人可以得到专业的机构照护，绝大部分失智老人仍然是居家照护。在我国，居家照护资源主要来源于患者的配偶、兄弟姐妹、子女、邻居或朋友等，以女性为主；家庭照护者长期承受着包括心理、生理、社交和经济等多重负担的压力。同时，超过七成的家庭照护者没有接受过专业照护培训而觉得困难重重，于是失智老人就会得不到在家庭中应有的理解和尊重。再者，由于失智老人因精神行为症状而受到社会的排斥和歧视，他们的家属常常存在耻辱感，老人稍微有点精神问题，就会被送到精神卫生中心；现实是精神卫生中心的床位更有限。所以，认真调研照护者的主要问题，借鉴国外经验研究对策势在必行。建议政府将老年人失智照护列入慢性病扶持项目，扩大医保报销服务范围，以切实改善失智老人的照护质量；建立照护者的社会支持体系，例如建立失智老人照护中心或社区，组建“认知症初期集中支援小组”，制定相关的社区支持政策等；规范失智症的医学评估标准流程，有利于早发现、早干预；为家庭照护者提供专业培训，推广使用居家失智老年人照护问题评估单和认知康复技术清单；以及借鉴应用国际阿尔茨海默病协会提出的失智症照护支持七步模式。

2.3 建议社区开展失智老人家庭、照料者和社会评估 我国多数失智老人仍在家庭生活，主要依靠家庭成员照料。但是，失能失智老人需要长期照护，目前家庭规模呈现小型化，家庭成员面临照料时间、照料技术等实际困难，急需以社区为平台，依靠社区提供服务支撑成为现实的选择。国内一些地方开展社区老人失智综合干预，由精神卫生专业人士针对60岁以上及轻度认知功能障碍的高危人群免费实施干预，并建立记忆档案，开展认知训练和情绪管理学习等。虽然目前我国失智老人照料总体情况是服务体系不完善，服务能力欠缺，对于患者家庭非正式照护的支撑不足，组织管理资源条块分割，难以形成政策合力，缺乏针对性强的公共政策，形成不了一个协同的效应，但失智老人的照料问题正在受到越来越高的关注，所以积极开展失智老人家庭、照料者和社会评估有助于公共卫生政策制定者作为依据。主要内容包括：家庭评估主要包括家庭居住环境评估、家庭成员基本资料评估，并对家庭经济状况、家庭生活方式与健康观念等情况进行评估。照料者评估：推荐使用照料者负担量表(ZBI)，主要用于测试照料者对照料负担的主观感受；也可选用简化版和筛选版Zarit照料者负担量表。此外，还可采用照料者紧张指数(CSI)、照料者负担筛选量表(SCB)、简化版照料者负担筛选量表、照料者正性因素评价量表(PAC)、照料者满意度评价量表(CSS)等进行评估。社会评估：主要有：①老年人社会支持评估：评估老人现在居住的社区、原工作单位等与其生存密切相关联的社会资源，包括社区、街道居委会和街坊邻里、原单位同事对老人及照料者的支持、理解程度；社会团体对他们及照料者的教育和培训，以及是否参加了失智老人的群体聚会，是否组成问题小组等社会支持体系；②老年歧视或受虐评估；③老年文化差异评估；④老年孤独评估。

3.失智老人居家养护的要点

3.1 居家养护的原则 居家照护需要遵循三个原则：一是尊重并鼓励，承认老人的价值；二是维持现有自理能力，延缓病情发展；三是居家养护应重视随访管理。面对失智老人，掌握个体各不相同的健康状态、性格、人生经历、人际关系，然后根据具体情况给予个性化护理，理解其想法与感受，支持失智老人过自己想过的生活，真正体现“以人为本”的照护理念。强调失智老人自愿的原则，从维护其利益出发，充分尊重老人和家属的选择权。随访时应充分沟通如何实现对失智老人的连续管理，旨在建立有效、严密、实用、畅通的转诊渠道，为患者提供整体、持续的医疗服务。

3.2 失智老人的日常照料

3.2.1 建议使用居家失智老人照护问题评估单:在充分收集资料的基础上，建立居家失智老人照护问题评估单，根据评估单提供相应的照护服务，以优化各方资源准确为老人提供帮助。主要包括：①个人料理：记录穿衣、修饰、个人卫生、活动范围及辅具使用方面存在问题及程度，是部分依赖还是完全依赖照料。②家庭生活业余爱好：向熟悉老人的家属了解基本资料，包括文化程度、过往经历和个人爱好，能否独立完成家务事，是否放弃较复杂的业余爱好和活动；以评估老人可能存在哪些方面功能的障碍，预估可能存在的风险，哪些地方需要预防性保护。③社会事物：了解老人在工作、购物、一般事务、社会团体社交、独立程度、判断和处理问题的困难程度上，是部分需要帮助还是完全丧失社会能力。评估老人是否在很多日常熟悉的事情上花费的时间比患病前多很多，精力是否难以集中，是否经常出错。④精神及行为症状(BPSD)照护问题清单：了解并记录在日常照护工作中，老人的行为和心理症状是否出现异常，努力寻找和评估隐藏在背后的原因，建立监测机制，并制定风险控制方案，减少不良事件的发生。

3.2.2 文娱活动安排的建议:文娱活动安排是居家照料的优势，在老人身体条件允许情况下应尽量安排:①体育锻炼：锻炼身体有助于增强失智老人的体质，维持社会功能。带领失智老人进行规律的适当运动，如散步、逛公园、爬山、打太极、保健操等；对于活动不便的老人，可让他们做一些肢体和手指活动，如摆动上肢、手指操等；②家庭性活动：家人是失智老人最重要的社会支持因素，与家人一起活动是他们最熟悉和最有安全感的体验。因此，应创造机会让失智老人与家人一起进餐、聊天、外出散步、购物、做简单的家务(如一起摘菜、洗菜、烹、洗餐具、擦桌子、糊信封、园艺活动)等；③怀旧活动：失智老人对远事尚有一定记忆能力时，建议通过一起翻看和谈论老照片、听唱老歌曲、看老电影、谈论往事、故地重游等方式，激发其对过去事件或经验的回忆；④能够增加感官和认知刺激活动：建议根据失智老人的喜好和现存的能力，安排老人愿意主动参加的感官和认知刺激活动，如唱歌、听音乐、跟随音乐打拍子、朗读、园艺触摸花瓣、闻花香或香水的气味、给予按摩或情感性触摸、宠物陪伴；开展折纸、剪纸、插花、编织、穿珠子、拼图、搭积木、挑游戏棒、书写、画画、涂色等手工活动；与老人一起做简单的计算、识记物品并归类、棋牌等活动，避免强迫患者做难度大的计算。也可以以家庭环境为基础，在保证日常安全、舒适的基础上，借鉴史露西伦概念，适当调整成可能的多感官刺激区域，通过多感官刺激，结合药物治疗，最大限度维持失智老人的认知功能。

3.2.3 保持环境稳定、熟悉:失智老人需要发自内心的安全感和充分的照顾，熟悉和安全的环境及规律的生活是他们的需求。①失智老人尽可能生活在自己熟悉的环境中，避免突然变换住所(如搬家、在子女家轮住、入住机构)及居室的布局和物品；②必须变换住所时，尽量在居室内保留熟悉或喜欢的物品，如小件家具、老照片、图画、纪念品，帮助患者辨识周围环境。

3.2.4 失智老人日常活动主要风险的防范:失智老年人很多都有吞咽功能障碍，饭粒或汤水刺激气管，导致呛咳。而呛咳可能引起吸入性肺炎，对于经常进食呛咳或经常无原因肺部感染老人应及时进行吞咽功能检查，同时加强吞咽功能的仪器和非仪器康复功能训练，促进吞咽能力的维持或提高；食物准备应避免固液同服，应准备稠状食物，利于吞咽，可减少误吸；食物卡喉也是常见问题，对食物需要认真检查；失智老人有时会无意识或主动触碰烫热物体，引起烫伤，要注意安全防范；失智老人跌倒风险明显高于一般老年人群，除安排一些平衡训练加强体力外，还需要做好防跌倒的环境整理；学习交通安全、用电安全、煤气安全的相关知识并制定尽可能的防范措施。

4.居家环境改造及照料小辅助器具

由于认知功能下降，一些常用的生活用具可能不再适合失智老人，我们可将居家环境进行适老化改造，为了尽可能让失智老人参与日常活动，增加一些智能辅具以提高老人的生活自理能力。

4.1 居家环境的改造 入厕：采用能够调节高度的智能坐便器，或在马桶两侧安装坐便扶手来解决起身、双腿肌力下降和平衡障碍老人的如厕问题，以及认知障碍老人忘记冲水和便后清洗擦拭等问题；洗浴：在浴室安装防滑的扶手、洗浴椅、防滑垫，配备洗澡刷以辅助老人的洗浴的需要；无障碍通道：设立无障碍通道和警示牌提醒老人避免滑倒、电伤、烫伤等情况的发生；智能安全锁：使用带有自动锁闭提醒和内外反锁功能的智能门锁、水电燃气安全阀等，避免安全隐患；提示信息牌：建议张贴明显的信息指示牌，方便老人找到不同的房间；通过小区对特定老人的出入登记，佩戴卫星定位手表，防止走失。

4.2 生活小辅具的运用 助行器使用：对于平衡功能障碍的老人应当使用一些必要的辅具，比如手杖、助行器等，尤其是在可能遇到不平整的地面、上下坡、台阶、湿滑等路况的情况下；提醒类辅具使用：认知方面出现障碍的老人选用语音相册等有助于对往事保持反复、正确记忆的辅具，以及智能药箱、物品寻找器、待办事务提醒工具、视频和语音通话设备等来辅助日常生活。佩戴定位器：利用智能手机对老年人进行地理位置实时定位和跟踪，历史运动轨迹回放，可防止失智老人走失；跌倒预警及呼救：跌倒预警/报警次数和老年人运动信息报表统计、意外失踪或真实跌倒事件一键呼救及时响应和搜救处理，可提前报警，做好预防跌倒的措施，另外发生意外情况时可及时得到帮助。

5.居家认知功能维持与训练

居家认知功能的维持与训练是老年失智症非药物治疗的主要内容，首先要根据患者的认知功能评估结果及可能病因，制定认知功能维持和训练的目标；根据患者的个性、自身经历及周围条件、长期照护观察的情况，制定个体化的认知训练，以达到尽可能延缓认知恶化的趋势、维持或部分恢复受损的认知功能、尽可能利用残存的认知功能达到更高的日常生活能力和社会交往能力，从而提高患者的生活质量。失智症非药物治疗主要包括:①认知行为疗法：认知行为疗法是通过一些实际的操作方法来消退、抑制、改变和替代原来的不良行为，例如通过谈话、沟通，让失智老人认清自身的认知偏见、情绪状态和行为反应，找到适合自己的认知策略来改善原先的不良状态；②情感治疗：包括回想疗法、确认疗法和现实定位，属于对失智症早期患者进行应对的策略方法，使在患者病情加重的过程中，患者的生活质量和自理能力能得到提高，对于失智老人尽量选择积极的或成功的事件作为情感支撑点进行回忆和确认，如用照片、物品、音乐、录音引导老人回忆和讨论，既可以抵抗记忆的不断消失，又可以通过分析和评价不断找我完善；③认知训练或认知康复：认知训练就是针对不同的认知领域，通过记忆、注意、推理、加工等训练或日常场景式任务训练延缓或逆转其认知衰退；认知康复则是针对失智老人将认知训练与老人生活场景相结合,尽可能提供多感观刺激，来改善认知和日常生活能力以及精神行为症状；④认知刺激疗法：居家老人建议以家庭式小组开展包括实事讨论、词语联想、引导和辅助患者回忆评价往事，向老人提供目前的准确信息，根据患者认知水平与老人谈感兴趣的话题或进行其感兴趣的活动，例如游戏、棋牌、剪纸、读报、简单运算游戏。目的就是通过认知功能维持与训练改善失智老人的情景记忆功能障碍(核心症状)、心理情绪异常、精神行为症状(BPSD)及其他各种组合的机能障碍，提高失智老人生命质量(QOL)，所以应遵循如下基本原则：①以失智老人为中心，维护他们的尊严，尽量设计与失智者可以沟通的方式，尽可能的从他们的视角来看问题；②建立和谐、信赖的交流关系，尽量不直接否定、不批评、真心的关心、共情、倾听和安慰；③失智症的进展是不可逆的，尽早地发现认知障碍、训练认知功能以尽可能达到足够的日常生活和社会能力，延缓症状的进展是目前唯一可达到的目标；而在这一过程中，患者、家属和照料者才是认知康复的主体，医疗和康复领域的专业人士则为辅助角色，仅仅起到提供方法建议和帮助的作用。

居家认知训练强调以患者为主体，遵循个性化和标准化相结合、独立训练与群体训练相结合、传统医疗和现代医疗相结合、家庭和社会相结合、认知功能训练应与居家生活相融合，切勿把患者当成一个完全依赖他人的“废人”或“孩童”，以提高患者独立性和自理性的目标为指导原则，让患者面对的每一个与之交流或处理的事务，都成为一次认知训练的机会。以作业或者活动为形式的认知训练，建议每天实施1～2次，每次20～40分钟(每20分钟休息5～10分钟)，每周5～6天。根据患者评估的情况、文化程度和职业经历及其家庭条件，对于轻度的失智老人我们可以选择针对记忆策略和执行控制训练，而针对中度失智老人，侧重一些被动输入成分更大的难度低的认知刺激。具体训练方法照料者可以参考学习《中国老年医学学会认知障碍分会编写的中国认知障碍照料管理专家共识》的建议进行训练。包括：①记忆力训练：记忆力的训练要点是：复述、反复重复，以使事物重新形成或加深记忆痕迹。可采用的策略有：陪患者一起看老照片或查阅地图、回忆往事、鼓励讲述自己的故事或历史重大人物事件等方式，帮助其维持远期记忆；引导老人将图片、词组或者实物进行归类和回忆，提高其语义理解能力；利用简单的猜谜语、脑筋急转弯训练逻辑推理能力；采取记数字、询问日期、重述电话号码、回忆之前出示的钢笔、眼镜、钥匙等物品名称等方法，以提高其瞬间记忆能力；通过出示数种日常用品如钢笔、眼镜、钥匙等，5分钟后让老人回忆之前所出示的物品名称，或引导老人记忆一段信息，按一定间隔复述信息，反复进行并逐渐延长间隔时间等方式，训练其延迟记忆能力；②定向力训练：与患者的交谈当中，涉及到位置的内容时，应使用明确的方位词汇，比如上、下、左、右、前、后等，北方人群还可使用东、南、西、北等词汇，杜绝“这里、那里”等不明确的方位词汇。将住所改造成为患者熟悉的风格或区域划分，物品摆放形成相对固定的形式和位置，可以在区域或物品置放处贴上文字或图片标签，一旦确定下来则不要轻易做出更改，通过住所区域、物品方位的反复识记，提高患者的室内空间定向力。确定患者常去的几个地点，地点的选择以其感兴趣为原则，选择其精力体力相对好的时间点，在一定的时间段内可反复多次地重复去往。陪同患者的照护者在此过程中可经常提示患者所处地点的名称和方位，以加强患者对于室外地点和空间的认知力。给患者佩戴手表或其他计时器，在每日安排的活动中，提示患者记下活动的时间，通过观看实时电视新闻提示患者月份日期，通过节假日提示患者时令、月份，均是提高患者时间定向力的训练方法。通过应用照片、录像等多媒体手段，根据亲-疏次序的原则，加强对媒体上呈现人物的辨识，可提高患者的人物定向力。此外，通过常识性的地点、人物的识记训练，也可以获得相应的效果；③语言交流能力训练：提倡以老人能够接受的方式进行交谈和互动，帮助维持其口语和交流能力，在此过程中注重鼓励与表扬，遵循从易到难原则，可利用图卡命名和看图说话等方式锻炼表达能力；通过抄写听写、看图写字、写日记等锻炼书写能力；也可以通过朗读和歌唱激活其大脑相应功能。建议患病老人经常参加社区老人活动，通过老人间的言语交流，维持和强化其语言能力，并有助于其社交能力的改善，家庭固定节目式的讨论也是很好的一种训练方式，如对新闻联播内容进行讨论；④视空间与执行能力训练：通过前述方位词汇的学习和固有强化，可逐步对患者实施识别与其身体相对位置的视空间训练，如高、矮、远、近等，然后再扩展至观察物体间的相对位置的训练，还可让患者临摹立体结构简图等以训练其视空间能力。参考日常生活能力量表，结合生活技能相关的条目进行针对性的训练，如穿衣、如厕、洗浴、识别钱币、接打电话、开关电视，也可以练习更复杂的项目，如使用洗衣机、银行取钱等；给予患者相应的任务指令，让患者独立完成或辅助其完成，如果患者在训练中出现错误，用激励和启发的方式正确示教，帮助其修正错误达到正确的目的，任务完成可给予一定的小奖励，避免责备，不强迫其选择和回忆；⑤计算能力训练：根据患者的文化程度及病情选择难易程度，循序渐进，以简单算数运算为佳，可结合具体的生活实例开展计算训练。

6.精神及行为症状(BPSD)的照料

BPSD是失智症另外一组非常常见的症状群，变化多端、处理困难，也是失智症照料者最困惑的问题和最消耗照料者精力的问题。

6.1 BPSD照料的原则 ①专业照料与家庭照料结合；②了解老人的个性、爱好、尚存的能力、过去的经历等信息，在此基础上找到以老人为中心的适宜照料方法；③定期评估效果，持续改进，精神行为症状的照料要贯穿疾病的全过程；④非药物的照料干预是BPSD的首选方案，药物治疗也应合并非药物干预；干预的方法要逐步连贯地进行，并且在干预前后进行评估，不断改进照料方式；⑤保护老人的安全，隔离危险品。

6.2 BPSD的识别与评估 识别与评估是缓解其症状的前提，BPSD症状的正确识别要详细记录症状出现的诱发因素、表现形式、持续时间、频率、强度及其对老人及照料者的影响，可以采用神经精神问卷(NPI)、老年抑郁量表(GDS)等工具评估[10]。工作中要积极寻找隐藏在背后的原因，理解并尊重老人，定期进行各项评估，建立监测机制，并制定风险控制方案，降低不良事件的发生。

6.3 BPSD的非药物治疗 非药物治疗需要照料者具有很强的人文关怀能力，强调尊重鼓励、眼神交流，肢体接触、平等对待。更为重要的是，照料者需要具备“侦探”能力，及时发现BPSD出现的诱因，如是否有生活、环境及躯体的不适，纠正其潜在的病因。具体做法有10项：①让老人保持日常活动，做他喜欢的食物，带他参加喜欢的活动。②如果某人或某事让老人不开心，远离这个人或这件事。③当老人吵闹时，要观察是否有疼痛、便秘、尿失禁等症状。④看看有没有新增加的药物；⑤当老人做错事情不要责备或者表示不赞成，要尊重其想法；避免使用“蠢”、“笨”等词语。根据患者不同的心理特征采用安慰、鼓励、诱导等方法增进与患者之间的交流，建立信任关系。⑥当老人出现幻觉、冲动行为时，尝试身体接触、拥抱，保持眼神的交流；⑦和老人交流时，保持在同一高度，不要让他/她感觉你居高临下；⑧说话速度要慢而且清楚，不要大声喊叫，以免让老人觉得你在嫌弃他/她，从而加速其抵抗；⑨不要用手指老人、责骂或者欺骗；⑩知道哪些事情可能会惹怒老人，从而避免。

非药物治疗主要有认知/情感干预、感官刺激、运动治疗、社会心理环境干预等内容。其中作业疗法可以减少整体BPSD的发生，对激越、吵闹、重复提问等症状有效；怀旧疗法对改善患者的心境、减少抑郁症状和激越、增加生活的满意度有一定效果；宠物疗法可以降低激越、攻击和抑郁症状；音乐疗法对焦虑、抑郁、激越的作用明确；光照疗法能够改善痴呆患者的睡眠、激动、抑郁症状；芳香疗法(如薰衣草、蜂花油)对激越、睡眠障碍、焦虑起到很好的效果；运动疗法对抑郁心境、激越行为有效，也有研究发现运动对徘徊行为、睡眠障碍有效，对焦虑、淡漠和重复行为尚缺乏有效性；社会心理环境干预，如照顾者教育及运动治疗。

6.4 使用改善认知及抗精神药物的注意事项 识别改善认知药物副作用，及时调整用药方式。目前常用的药物为胆碱酯酶抑制剂和NMDA受体拮抗剂。其中，胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐：可逆性治疗阿尔茨海默症的药物，为第二代中枢性乙酰胆碱酯酶抑制剂，副作用有恶心、呕吐、食欲减退、腹泻，一般几天后能够耐受；呕吐不能进食要停止用药；停止用药仍然有消化道症状需要进一步检查；PPI可以改善胃肠道症状；易怒、兴奋需要判断，如果是急性发作需要排除非药物引起的谵妄，如是否有脱水、感染等，必要时减少剂量或停药；易怒、兴奋非急性发作需要考虑BPSD，可能需要就诊调药(如改用加兰他敏或联合美金刚或联合抗精神病药)；心动过缓或房室传导阻滞需要定期复查心电图。NMDA受体拮抗剂美金刚：对中重度阿尔茨海默症和轻中度血管性失智的认知功能和临床症状有显著改善作用，副作用有头晕，如有跌倒风险，建议咨询医生或停用；如果明显困倦加重，改为晚餐后服用。药物治疗阿尔茨海默症的同时，也要注重心理治疗。

部分患者精神症状较重可能需要用小量抗精神类药物，抗精神病药物能控制失智老人的BPSD，但其不良反应大，应在不得不应用时少量短期使用，非典型抗精神病药如阿立哌唑、喹硫平、奥氮平和利哌酮的不良反应包括：增加死亡风险、心脑血管意外、迟发性运动障碍、体重增加、糖尿病、过度镇静、意识模糊和认知功能的恶化。因此，必须谨慎使用这类药物，应予最低有效剂量，还应告知患者和家属抗精神病药潜在的效益和风险，特别是死亡的风险。照料者治疗开始以后的观察要点包括进食情况、帕金森症状、是否变得容易跌倒、白天的困倦和觉醒程度、心悸气短(需要到医院确定是否有心功能不全表现、QT延长)、定期监测血糖变化，有上述情况及时复诊。由于抗精神病药长期应用(大于6个月)可能增加死亡风险，也有建议添加抗精神药物一般不要超过10周，所以照料注意登记用药时间，及时向医生提供准确的服药信息。

7.失智居家老人常用安全监测智能辅具与健康大数据的应用展望

失智老人因为认知问题缺乏足够的安全意识，日常生活中往往由于照料者的精力有限或疏忽遭受各类危险。我国老年人口基数大，社会养老负担重，将物联网、互联网和大数据应用于失智老人的日常护理与健康监测中，可以实现各项环节的数字化和标准化，同时具有实时性和高效性，显著降低人力与时间成本，可能是未来解决失智老人康养问题的重要辅助手段之一。

7.1 基于物联网的安全监测辅具 近些年来随着物联网领域的快速发展，传感设备不断小型化、便携化，为基于物联网的老年人安全监测辅具的研发与应用提供了基础。失智老人生活护理中面临的主要风险来自易跌倒、易走失等，且缺乏较为便利且客观的、能够在日常生活中进行的认知能力与运动能力评估方法与设备。为了防止失智老人走失，目前有较多基于物联网的新方法和新设备。最简单的一种方法是基于二维码的人物信息读取。当失智老人走失时，通过手机扫描贴在其衣物上的二维码获得老人的相关信息，以便及时救护。另一种方法是为失智老人佩戴防走失手环，比如华为、小米推出的GPS定位手环等，当老人走失后，可通过手环中的定位系统找回老人。但是不论哪种方式，失智老人的依从性往往较差，经常会撕掉衣物上的二维码，或者忘记佩戴手环。

以物联网技术为基础的可穿戴设备在监测人体步态数据、认知状况以及远程健康医疗等方面可发挥重要作用。例如，用于老年人群体以及认知症的福途侍可穿戴智能鞋已经从运动监测向动态的步态等生理指标监测发展，除了能够进行定位防走失与跌倒实时监测以外，可实现运动能力与认知能力的日常评估。同时，也可通过健康管理信息平台、移动端软件等多种手段，实时更新健康数据，强化动态监测。通过物/互联网连接的社区康养中心和医疗机构，能够及时获取老年人健康信息；通过跌倒预警/报警次数和老年人运动信息报表统计、意外失踪或真实跌倒事件一键呼救及时响应和搜救处理，可提前报警，做好预防跌倒的措施，另外发生意外情况时可及时得到帮助；通过健康管理平台，可筛查疾病危险因素，快速判断病情，并根据严重程度，决定是否对其进行生活方式干预、远程健康指导，或安排其到医院就诊。

7.2 失智老人数字建册与认知等健康大数据管理 以社区为工作单位，对社区内60岁以上的老年人进行个人数字建册，采集个人基本信息与健康医疗数据，对人群进行风险评估分类，进而定期开展随访筛查工作。对于高风险人群和失智老人可利用上述的安全与健康监测辅具进行长期的监护与预警；对于诊断为失智症的人群，进行症状、用药、自理能力、护理等级与康复方案等数据的跟踪与管理，建立失智老人个体与群体的认知与健康管理大数据库。针对个体可以实现药物效果客观评价，护理等级标准化和全病程的管理，提高失智老人照料效率并降低人力与时间成本；针对失智群体可实现我国失智老人整体的高效管理与未来的深度数据挖掘，为逐步完善我国失智老人的社会与居家养护提供真实可靠的参考依据，同时对于失智群体的认知等健康数据的挖掘，可以全面掌握该群体的详实流行病学信息，为认知功能相关医疗与药物研发提供宝贵的数据资源。

结语

本建议共分七个部分，第一部分为失智症的概念、分类及失智症主要特点；第二部分重点阐述了失智老年人居家养护的重点问题与对策；第三部分重点阐述了失智老人居家养护的要点；第四部分介绍了居家环境改造及照料小辅助器具；第五部分详细介绍了居家认知功能维持与训练的方法；第六部分是BPSD的照料；第七部分是失智居家老人常用安全监测智能辅具与健康大数据的应用。建议草案较多的引用了中国老年医学学会认知障碍分会编写的《中国认知障碍照料管理专家共识》(2016)，在此一并对该指南编写专家表示致谢。本建议草案尽量从照料者的视角来书写，主要针对轻中度的失智老人，重度失智老人的居家护理主要涉及共病居家管理、营养平衡、安全喂食、压疮预防、大小便管理等内容，建议参考失能和共病居家管理建议或指南，但由于我们经验有限，难免挂一漏万，抛砖引玉，仅供参考。

编写专家组成员(名单)：吕泽平(国家康复辅具研究中心附属康复医院)、赵禾欣(北京医院)、吕洋(重庆医科大学第一附属医院)、芮海荣(西安工会医院)、陶帅(大连大学)、胡才友(广西江滨医院)、江文宇(广西江滨医院)、杨瑜莹(西安工会医院)、于长鑫(西安工会医院)、何锡珍(重庆医科大学第一附属医院)、史晓红(北京医院)、田秋姣(国家康复辅具研究中心附属康复医院)、张琰(广西江滨医院)

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