居家(养护)老年人身体健康评估服务标准(草案)

中国老年保健医学研究会老龄健康服务与标准化分会《中国老年保健医学》杂志编辑委员会

世界卫生组织(WHO)曾于上世纪中期提出健康的定义，指个体不仅没有疾病和衰弱，并且在身体、精神和社会上都呈现完满状态。WHO对老人健康的标准还提出了多维评价：包括精神健康、躯体健康、日常生活能力、社会健康和经济状况。1999年，WHO提出了积极老龄化的概念，老年人应维持自主和独立能力，保持社会参与的最佳状态，有助于提高老年人生活质量。近年来，WHO指出老年人健康最好的测量指标是功能，身体功能的适应能力可能比病理改变程度更能衡量老年人对于健康照护的需求量。

由于老龄化社会的影响，老年人口的比例在不断增加，在我国现有的以居家(社区)养老为主的养老方式下，应建立符合我国国情和文化的老年人健康评估标准，这是提高老年人生活质量的重要前提。此外，养老机构养老的存在与发展也显示了老龄化社会的需求，老年人在入住养老机构前均应接受完整的健康评估。

1.总则

本标准适用于对居家养护老年人的健康水平进行评估，保证评估结果准确与普遍认同，目的为居家养护老年人通过评估确定健康水平，可以得到更适宜的养老与护理服务。

2.评估对象

居家(包括社区)养老或机构养老的老年人，年龄≥60岁。

3.评估人员

老年人的健康评估应为多学科整合评估，评估人员包含社区医生(全科医生)、专科医生、护士、康复师、营养师、心理医生(心理咨询师)、社会工作者、养老护理员、护工、本人及家属等。

4.评估内容

4.1 生理健康评估 中国健康老年人标准(2013)中提出健康老年人的第一项标准就是：重要脏器的增龄性改变未导致功能异常；无重大疾病；相关高危因素控制在与其年龄相适应的达标范围内；具有一定的抗病能力。以上标准基本可以通过健康体检来实现。

4.2 营养健康评估 微型营养评估法(Mini-nutritional Assessment，MNA)是社区用营养评估工具，主要适用于养老院和社区老人。体重指数(BMI)被公认为是反映蛋白质、营养不良以及肥胖的可靠指标，其计算公式：BMI=体重(kg)/身高(m2)。

4.3 心理健康评估 老年人心理健康应该体现在处事乐观积极，自我满意或自我评价好。而抑郁情绪则是老年人常见的情绪问题，尤其是在患多种慢性疾病、功能残障、经历丧亲之痛和社会角色转变等老年人群中，抑郁情绪问题的流行率更高。建议年龄超过60岁的所有个体均应定期进行抑郁筛查。

4.4 认知功能评估 认知功能减退是老年人常见和重要的致残原因，但常被忽视。认知功能包括感知、思维、注意、智能、自知能力等。

4.5 日常生活活动能力 老年人基本生活所需的自我照顾能力，如穿衣、移动、洗漱、沐浴、如厕和进食等，以及老年人独立在家中生活所需具备的能力，如煮饭、购物、洗衣、做家务、使用交通工具、处理财务、打电话、自行服药等。

4.6 环境适应力 包括适老环境(家庭、机构、社区)；与其他人员(家庭成员、养老护理员、医生、护士、邻居等)的相处能力，主要从居家环境、家庭功能和社会支持三项来进行评估。

4.7 社会经济地位的评估 社会经济地位 (SES)是一个综合反映个人或群体的社会地位的指标， 通常用教育、职业、收入以及居住地区等来衡量。现有文献表明，社会经济地位是影响老年人健康的重要因素，社会经济地位不同，健康状况及卫生服务利用也往往存在巨大差异。

5.评估工具

5.1 健康体检 根据中华医学会健康管理分会2014年制定的健康体检基本项目主要内容，通过健康体检自测问卷、体格检查、实验室检查、辅助检查四个部分来完成，对老年人的心、脑、肝、肾等重要器官功能，视觉、视力、听力，手、足功能，血压、血糖、血脂水平以及营养状态(体重指数)进行评估。

5.2 微型营养评估法(MNA) 完整版(18个问题)自发布以来，被国内外老年机构广泛应用于老年人营养状况的评估。

5.3 简版老年抑郁量表(SGDS) 建议年龄超过60岁的所有个体均应定期进行抑郁筛查。

5.4 简易智能量表(MMSE) 广泛应用于评估老年个体的认知功能。

5.5 简易智力状态评估量表(Mini Cog) 比MMSE简单、易记，使用方便，不需要辅助器具，不受文化程度影响。

5.6 日常生活活动量表(ADL) 基本日常生活活动功能(basic activity of daily living, BADL)代表为维持基本生活所需的自我照顾能力，如吃饭、大小便控制、上厕所、移位、穿衣、沐浴等。对于ADL 完全无依赖的老年人，可进一步行工具性日常生活活动功能(instrumental activity of daily living, IADL)评估。

5.7 家庭跌倒事故筛查工具(HOME FAST) 对于老年人的生活环境是否容易引起跌倒及意外进行评估。

5.8 APGAR家庭功能评估量表 了解老年人家庭对其健康的影响。

5.9 社会支持评定量表(SSRS) 了解家庭成员等社会支持系统。

6.评估方法

6.1 健康体检结果的解读 通常由社区医生(全科医生)、专科医生、护士来完成。

健康体检中对于老年人心、脑、肝、肾等重要器官功能，视觉、视力、听力，手、足功能的评估主要通过内科、神经内科、外科(包含骨科内容如手足等骨关节功能)、眼科检查、耳鼻喉科等物理检查，以及血常规、尿常规、便常规+潜血、生化检查(包括肝功能、血脂、血糖等)等血液化验检查、心电图检查、X线检查(胸部X线正/侧位片或低剂量胸部CT)、超声检查(腹部)等辅助检查来实现。

健康标准中所说的相关高危因素指心脑血管疾病的相关危险因素，主要有高血压、糖尿病、血脂紊乱。健康老年人并不是一定没有高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病，而是应该将以上危险因素控制在以下范围内：①老年人血压范围：血压正常为<140/90mmHg，其中高龄老年人应不低于120/60mmHg；高血压(除年龄外无其他危险因素和病史)患者降压目标值<150/90mmHg，其中高龄老年人应不低于130/60mmHg。②老年人糖化血红蛋白(HbAlc)范围：血糖正常者5.0%～6.5%；糖尿病(无糖尿病慢性并发症)患者6.0%～7.0%。③老年人血脂范围：胆固醇(TC)3.1～6.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)1.8～3.9mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)>1.0mmol/L，三酰甘油(TG)0.8～2.3mmol/L。以上健康体检内容若评定结果未见心、脑、肝、肾等重要器官功能异常，视觉、视力、听力基本正常，手、足功能基本正常，考虑在躯体健康方面良好。

6.2 营养状态评估 通常由营养师来完成。

MNA简版主要用于营养风险筛查，有营养不良风险的再进行营养评估。结果判断(总分14分)：营养正常(≥12分)、营养不良风险(8～12分)和营养不良(<7分)。微型营养评估法(MNA)完整版(18个问题)自发布以来，被国内外老年机构广泛应用于老年人营养状况的评估。

目前没有明确的老年人营养状态良好的标准，包括BMI。2013版的中国健康老年人标准BMI为20～25kg/m2。国外的部分研究认为老年人BMI在25～28kg/m2，营养状态良好。可以使用MNA完整版作为营养评估工具，总分大于等于24表明营养状态良好。

6.3 心理健康评估 通常由心理医生(心理咨询师)来完成。

老年抑郁量表(GDS)的简版(SGDS)包含15个是非题，既可以由老人自评，也可通过口头提问的形式完成，操作仅需5分钟。使用该量表可将受试老人分为正常、轻度抑郁及重度抑郁三档。评为正常的表明心理健康。

6.4 认知功能评估 通常由神经内科专科医生或心理医生来完成。

简易智能量表(MMSE)所涵盖的范围包括定向力、注意力、计算力、即刻及短期记忆、语言及听从简单口头/书面指令的能力，最高分30分，最低分为0分；对于诊断痴呆而言，≤23分具有较高的敏感性及特异性。但该量表评分受到年龄、教育程度等因素影响。

简易智力状态评估量表(Mini Cog)：先让受试老人听3个不相关名词，1分钟后回忆复述，答对一个词给1分。然后做画钟试验，要求受试老人画一个带有所有时点的钟面，然后用箭头标出一个具体时问(如8时20分，11时10分)。表盘标注正确得2分，有一处不正确得0分，总分5分。得分0～2分为试验阳性，3～5分为试验阴性。

6.5 日常活动能力评估 由神经内科专科医生、护士、养老护理员、护工、本人及家属等来评估。

基本日常生活活动功能(basic activity of daily living, BADL)代表为维持基本生活所需的自我照顾能力，如吃饭、大小便控制、上厕所、移位、穿衣、沐浴等。一般最早丧失的功能为沐浴能力，进食能力最后丧失。因此初筛提问为“你是否可以自己洗澡？”，若回答为否定，则使用巴氏日常生活功能量表(Barthel指数)进行评估，总分为100 分，得分越高依赖性越小；>60分为基本生活自理，40～60分为中度功能障碍，20～40 分为重度功能障碍，<20分为完全依赖。

对于ADL 完全无依赖的老年人，可进一步行IADL 评估。初筛可提问“你是否需要别人帮忙购物和理财？”，若回答肯定则一般采用Lawton 量表进行评估。评估内容为独立生活于社区所需具备的能力，如做饭、打电话、服药、处理财务、使用交通工具(旅行)、购物、洗衣、做家务等，总分为8 分，每项1 分，分数越高表示越独立。女性老年人上述8 项能力均需要评分，总分最高为8 分；而男性可不评估做饭、洗衣和做家务3 项，总分最高为5 分。

6.6 环境适应力评估 主要由社会工作者、养老护理员、护工、本人及家属等来进行评估。

居家环境评估：老年人的生活环境，应注意尽量去除妨碍生活行为的因素，或调节环境使其能够补偿机体缺损的功能，促进生活功能的提高。HOME FAST是一个较短的25个条目的标准化评估表，如果对所有危险因素的答案均为“否”，说明居室环境安全。

家庭功能评估：家庭功能评估的目的是了解老年人家庭对其健康的影响，以便制定有益于老年人疾病康复和健康促进的护理措施。家庭评估的内容主要包括家庭成员基本资料、家庭类型与结构、家庭成员的关系、家庭功能与资源以及家庭压力等方面。常用于家庭功能评估的量表为APGAR家庭功能评估量表，涵盖了家庭功能的5个重要部分：适应度A(adaptation)、合作度P(partnership)、成长度G(growth)、情感度A(affection)和亲密度R(resolve)，通过评分可以了解老年人有无家庭功能障碍及其障碍的程度。7分以上为目前无需家庭功能问题。

社会支持评估：社会关系和社会支持评估是评估老年人是否有支持性的社会关系网络，如家庭关系是否稳定，家庭成员是否相关尊重，于邻里、老同事之间是否相处和谐，可联系的专业人员以及可获得的支持性服务等。社会支持评定量表(SSRS)共10个问题，总分即10个条目计分之和，总分越高表示社会支持度越高。分数越高，社会支持度越高，一般认为总分小于20，为获得社会支持较少，20～30为具有一般社会支持度，30～40为具有满意的社会支持度。

6.7 社会经济地位评估 主要由社会工作者、本人及家属等来进行评估。

社会功能和居住环境的评估要了解患者的经济基础、家庭成员等社会支持系统，明确可以照顾和支持患者的人员，了解照料者的心理和经济负担情况。良好的社会支持系统能增强老年人的适应和应对能力。即便是健康老年人，也需要了解今后患病后由谁来照顾，以便提早明确这些社会支持问题。

不同经济水平的老年人健康状况存在不公平。经济水平越低，自评健康不良率及ADL的受损率越高。专家还认为，老人的经济状况对其物质生活、精神生活、健康状况及心理状态等都有着重要的影响。一位经济来源有保证、经济状况良好的老人，才能保证其营养状况良好，医疗有保证，精神愉快，人际关系和谐。如果经济状况不好，营养、精神、心理及人际关系等不但得不到保证，且可引发疾病及死亡。经济状况一般是通过个人收入能否满足在老年人的个人需要,是否需要另外的支持等来衡量。

从收入角度来看，老年人收入存在不均等的现象，不同老年群体之间的收入差距较大。这在一定程度上说明老年人养老方式的选择很大程度上取决于经济收入的多少，进而影响老年人对居家养老保障的需求。不同社会经济地位的老年人健康存在不公平，要促进老年人的健康公平，政府要建立和完善老年人的医疗保障和医疗救助政策，在卫生资源的配置上，向农村和西部倾斜，缩小差距，从而促进老年人的健康公平，实现健康老龄化。

本服务标准旨在突出积极健康老龄化的概念，从而鼓励老年人积极参与社会活动，积极融入家庭及社会，让他们意识到虽已到老年，仍能够以与其年龄相适应的体力、精神状态参与各种社会活动，即使高龄仍能发挥对家庭、同行、社会及国家的贡献，增加幸福感和归属感。

编写专家组成员(单位)：邱蕾(国家卫生健康委员会北京老年医学研究所,国家老年医学中心,国家老年医学临床研究中心,北京医院)、单鸣华(《中国老年保健医学》杂志社)、张晏(国家卫生健康委员会北京老年医学研究所,国家老年医学中心,国家老年医学临床研究中心,北京医院)、王大光(国家卫生健康委员会北京老年医学研究所,国家老年医学中心,国家老年医学临床研究中心,北京医院)、武冬冬(国家卫生健康委员会北京老年医学研究所,国家老年医学中心,国家老年医学临床研究中心,北京医院)、任珊珊(国家卫生健康委员会北京老年医学研究所,国家老年医学中心,国家老年医学临床研究中心,北京医院)、张洁(国家卫生健康委员会北京老年医学研究所,国家老年医学中心,国家老年医学临床研究中心,北京医院)

参 考 文 献

1 宋岳涛,等.老年综合评估[M]. 第一版,中国协和医科大学出版社，2012.

2 Camina-Martín MA, de Mateo-Silleras B, Malafarina V, et al. Nutritional status assessment in geriatrics: Consensus declaration by the Spanish Society of Geriatrics and Gerontology Nutrition Work Group[J]. Maturitas, 2015, 81(3): 414-419. DOI:10.1016/j.maturitas.2015.04.018.

3 仲亚琴, 高月霞, 王健. 不同社会经济地位老年人的健康公平研究[J]. 中国卫生经济, 2013, 32(12): 21-23.

4 白书忠,等.健康管理师健康体检分册[M]. 第一版.人民卫生出版社，2014.

5 Chiesi F, Primi C, Pigliautile M, et al. Does the 15-item Geriatric Depression Scale function differently in old people with different levels of cognitive functioning[J]. J Affect Disord, 2018, 227: 471-476. DOI:10.1016/j.jad.2017.11.045.

6 Trivedi D. Cochrane Review Summary: Mini-Mental State Examination (MMSE)for the detection of dementia in clinically unevaluated people aged 65 and over in community and primary care populations[J]. Prim Health Care Res Dev, 2017, 18(6): 527-528. DOI:10.1017/S1463423617000202.

7 Neville Ch. Cochrane Review Brief: Mini-Cog for the Diagnosis of Alzheimer’s Disease Dementia and Other Dementias within a Community Settin[J]. Online J Issues Nurs, 2015, 21(1): 12. DOI:10.1002/14651858.cd011415.pub2.

8 Kim BJ, Liu L, Nakaoka S, et al. Depression among older Japanese Americans: The impact of functional (ADL & IADL) and cognitive status[J]. Soc Work Health Care, 2018, 57(2): 109-125. DOI:10.1080/00981389.2017.1397588.

9 Mackenzie L, Byles J, D’Este C. Longitudinal study of the Home Falls and Accidents Screening Tool in identifying older people at increased risk of falls[J]. Australas J Ageing, 2009, 28(2): 64-69. DOI:10.1111/j.1741-6612.2009.00361.x.

10 郭启云, 郭沐洁, 张林, 等. 居家跌倒风险筛查量表在中国社区老年人中的应用[J]. 中华护理杂志, 2015, 50(9): 1128-1132.

11 陈峥. 老年中期照护[M]. 北京:中国协和医科大学出版社, 2015:1-300.

12 Leung KK, Chen CY, Lue BH, et al. Social support and family functioning on psychological symptoms in elderly Chinese[J]. Arch Gerontol Geriatr, 2007, 44(2): 203-213. DOI:10.1016/j.archger.2006.05.001.

13 中华医学会老年医学分会, 中华老年医学杂志编辑部. 中国健康老年人标准[J]. 健康管理, 2013, 32(9):39-39.

14 中华医学会老年医学分会. 老年医学(病)科临床营养管理指导意见[J]. 中华老年医学杂志, 2015, 34(12):1388-1395.

15 陈旭娇, 严静, 王建业,等. 老年综合评估技术应用中国专家共识[J]. 中华老年医学杂志, 2017, 36(5).

16 高亚南, 许永利, 陈雪丽. 老年综合评估在老年康复中的应用[J]. 中国康复理论与实践, 2013, 19(5): 452-456.