郑钦安“三焦一气”思想治疗阳虚吐血证探析

陈兰青，徐建云

(南京中医药大学，南京 210023)

清代医家郑钦安，字寿全，精研《内经》《周易》及《伤寒杂病论》等经典20余载，师古并参以己见，形成了“三焦一气”这一独特的中医学术思想，并尽其毕生所学撰著《医理真传》《医法圆通》和《伤寒恒论》, 认为吐血一证“乃气机之逆”[1]109。本文试浅析其以“三焦一气”思想辨治阳虚吐血证。

郑钦安深谙易学，并以易道阐述医道，其《医理真传》中有“乾分一气落于坤宫，化而为水，阴阳互根，变出后天坎离二卦，人身赖焉。[1]8”“夫人身立命，本乾元一气，落于坤宫，二气合一，化生六子，分布上、中、下，虽有定位，确是死机，全凭这一团真气，运行周流不已。[1]131-132”人身根于乾元一气，此气合坤中之气，化生脏腑百骸，并分布于周身上下，人身之生机全凭此一团真气运行于中，此即为郑钦安“三焦一气”思想。并在《医理真传·三焦部位》中作进一步阐述：“上焦天也，中焦地也，下焦水也。天气下降于地，由地而入水；水气上升于地，由地而至于天。故曰：地也者，调和阴阳之枢机也。[1]14”三焦之气根于一元真气，气机互通，合则实为一气，分则为三气：上焦主心肺之气，以降为顺；下焦主肝肾之气，以升为常；中焦之脾升胃降，为一身气机升降之枢。即上焦心肺之气主降，在中焦地界合降下之胃气共同降入肾水之中，下焦肝肾之气主升，于中焦处合上升之脾气同入上焦，如此往复循环。

1 气机之逆为根本病机

吐血之病机早在《内经》中已有相关记载，如“胃者,水谷气血之海也”[2]119，“阳明厥逆,喘咳身热,善惊、衄、呕血。[3]90”即胃腑为受纳水谷及人身气血津液化生贮藏之主要场所，不论外感内伤，若胃气逆上则可致吐血。在《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》中，张仲景亦对内伤阳虚吐血进行了相关论述。如 “吐血不止者，柏叶汤主之”[4]63。方中之柏叶、马通敛降止血，干姜、艾草温中降逆，逆气降而血得止。以方测证，该条文为治疗中焦虚寒、脾虚不固、胃气上逆而吐血不止之证。由此可见，《内经》及张仲景均以气逆为吐血之主要病机。

郑钦安之医论多承自以上二者，故其亦明确提出：“凡吐血之人，由正气已衰，中宫不运，阴邪僭居阳位……一触即发，血所以出也。[5]129”认为阳虚吐血一证的病机实乃三焦气机之逆。三焦之气本是一气，中土脾胃在一身气机升降的过程起到了至关重要的枢纽作用，任何一焦的气机失常都会影响中土气机升降，都可因迫使阳明胃腑气机上逆而导致吐血的发生。阳虚吐血的本质实为阳气虚衰，三焦气化失常，中土气逆，阴血逆而僭上。

2 首辨阴阳，再定三焦

《医法圆通·血证门》曰：“人周身驱壳，全赖一气一血灌注之而已，不必区分血从何来，当何治，血是某经，主某方，分解愈多，源头即失[5]77”“余治一切病症与此血证，只要无外感病形，即握定阴阳盈缩治之”[5]77。郑钦安受经典之学启发,并结合自己多年的临证经验,认为吐血一证不必细分血是从具体某个脏腑或是经络而来，在无外感致病因素的前提下，内伤吐血只须判定阴阳之盈缩、分阳虚和阴虚两种证型，阴阳既定之后再分三焦具体论治。

《素问·生气通天论》曰：“阳气者，精则养神。[3]5”若吐血为阳气不足所致，则其人因神无所养，可见言语声低息微、脉浮细无力、面色唇口青白、不思饮食、口吐清涎等一派周身“无神”之象。郑钦安强调此等诸证均为阳虚证吐血的辨认要点。

“古人立方，皆是握定上、中、下三部之阴阳”[5]12。郑钦安在对吐血进行阴阳辨证之后，再以三焦为界对阳虚吐血进一步“辨位”，主张 “审察上中下三部，何处病情独现，便可按法治之”[1]110。即根据病证不同表现，明确病因具体属上、中、下三焦中的哪一部，再确定最终治法。而未具体论述三部辨证之法，但在《医法圆通》及《医理真传》中，散在记述了三部阳虚之辨证要点：“上焦统心肺之气”[1]14，心肺阳气不足，则吐血同时出现心悸心慌、自汗出、咳吐泡沫清痰等心肺阳虚之兼证；“中焦统脾胃之气”[1]14，中焦阳虚为主之吐血多可见口吐清涎、饮食减少、腹满时痛、大便稀溏等脾胃阳虚之兼证；“下焦统肝肾之气”[1]14，下焦阳虚为主之吐血可兼见腰胁胀痛、足膝时冷、咽干不渴等肝肾不足之证。诸证再结合各部各经相应的舌脉情况，如上焦阳虚可见左右寸脉沉弱无力，中焦阳虚右关可见弱脉，下焦不足双尺细弱等。此外，郑钦安认为脉不合病时当舍脉从病，以病症为主。

3 分三焦施治

针对阳虚吐血之治疗郑钦安认为“只宜甘温扶阳，以申其正气，正气日申，阴血自降，一定之理”[5]129， 即以扶阳气为主，阳气渐足则邪气自降而血得止。在处方用药方面，郑钦安师张仲景而不泥，各随病情临证加减，依据上、中、下三焦病症各有侧重，用药主张以辛甘之品扶阳气、调中土、复升降。

3.1 补上焦之阳，并调中土

郑钦安针对上焦阳虚之吐血，治疗时在温补上焦阳气同时辅以调畅脾胃气机，给予甘草干姜汤类为治。该方组成中炙甘草及干姜(炮)均为温补中土脾胃之主药，而甘草干姜汤出自张仲景《金匮要略》：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之”，提示该方温补肺气之功效。其中炙甘草与干姜(炮)的比例为2∶1，炮姜辛苦，甘草甘平，辛甘化阳以温复脾胃之阳，苦甘化阴以防刚燥伤液。脾为肺之母，脾旺则肺气足，也即培土生金之意。此所以温补上中之阳，阳复阴退、气机升降复常而血得止。

3.2 复中土枢机兼顾三焦

在治疗中焦阳虚之吐血时，郑钦安认为中焦为一身气血化生之源，若中焦不运、化生乏源，则一身之气血俱羸，故治予理中汤类以标本兼顾，复中焦交通之机同时扶助三焦之阳。郑钦安理中汤方较张仲景原方加入西砂仁，方药：白术一两， 人参四钱，干姜一两， 甘草三钱，西砂四钱， 半夏四钱， 茯苓三钱。其中以白术为君大补中土，干姜辛热合甘草之甘，辛甘化阳以复上中二焦之阳，散周身滞机兼降逆气。脾胃虚寒则生痰生湿，半夏燥湿，茯苓淡渗利湿，痰湿去则气机升降无碍。人参微寒而甘，足以养液，更可防辛燥过度而伤阴；西砂仁辛温，能消中宫一切之阴邪，更能纳气归入下焦之肾，使“薪归釜底”。此为三焦俱补之方，但以温补中土为主，同时兼顾上下二焦之阳气。如此则中焦阳旺，交通上下无碍，三焦生化有源。“阳气化行，而阴邪即灭”，周身阳旺自可摄血归经。

3.3 壮先天元阳俱补三焦

郑钦安曰：“下阳为中、上二阳之根，无下阳，即是无上、中二阳也”[1]53，故下焦阳虚吐血之人，必是三焦阳气俱亏，而“后天为先天所赖”，宜建中汤加附子，行上、中、下三阳俱补之治。郑钦安《医理真传》中建中汤方较张仲景原方加入1味熟附子。方药组成：桂枝九钱，白芍六钱， 甘草六钱，炙生姜九

钱， 大枣十二枚， 饴糖五钱， 熟附子三钱。方中桂枝辛温首扶心阳；生姜、甘草温补脾肺之阳，降气机之逆；熟附子大辛大热，力壮先天元阳；芍药及饴糖苦甘化阴以防辛热过燥而助逆气。全方合力，势能补三焦之阳而无伤阴助逆之弊，周身气机升降复常，阳气化行则“阴火”自灭，妄行之血即可复归于常道之中。

郑钦安曰: “人之所以立命者,在活一口气。气者,阳也,阳行一寸,阴即行一寸,阳停一刻,阴即停一刻,可知阳者, 阴之主也。[1]61”即在人身立命中，阳气起着绝对的主导作用，若上、中、下任何一部阳虚，则阴失其主而妄行，应于阳虚吐血一证则为阳气衰弱，不能统摄血液，阴血不循常道，逆出于口。故治疗必先以 “虚则补之”之原则，何处阳虚即以何处之药温补之；再者，郑钦安论述吐血一证乃三焦气机之逆，而中土脾胃不单为后天之本，亦为一身气机升降之枢，中焦不运则上下不交，即但凡阳虚吐血诸证必见中土运化障碍。《神农本草经辑注》中记载干姜“治胸满，咳逆上气……温中，止血”[6]141，甘草“温中，下气”[6]39，足见甘草及干姜温中降逆之功，故其临证之时，无论哪一部阳虚吐血，均以甘草、干姜以补中阳、壮后天、复升降；此外“三焦一气”理论认为，人身三焦实为一焦,皆为坎中一阳之流行,下焦先天之坎阳不足，则三焦阳气俱羸。故针对下焦阳虚为主之吐血证，主张俱补周身之阳，在扶先天坎阳的同时,温补上中二焦之阳气。

4 体会

郑钦安独具特色地阐述“三焦一气”的思想，临证重视“一元真气”，擅用扶阳法治疗阳虚诸证，用药以姜附桂等辛热之品居多。现代临床内科疾病纷繁复杂，多种疾病症状常杂糅一身，郑钦安别于众医家的分三焦辨治思想，可显著简化辨证过程，并有效指导临证用药。笔者认为应予以高度重视及推广，相信对郑钦安这一辨证理论的进一步研究，会给整个中医药理论的发展带来更多的启示。

参考文献：

[1] 郑钦安.医理真传[M].北京:学苑出版社,2009.

[2] 灵枢经[M].北京:人民卫生出版社,2005.

[3] 黄帝内经素问[M].北京:人民卫生出版社,2005.

[4] 张仲景.金匮要略[M].北京:人民卫生出版社,2005.

[5] 郑钦安.医法圆通[M].北京:学苑出版社,2009.

[6] 马继兴.神农本草经辑注[M].北京:人民卫生出版社,2013.