从“土郁夺之”辨治溃疡性结肠炎经验❋

许文忠，朱叶珊，肖宝玉，李医芳，白鹏飞

(1. 河北省中医院治未病科，石家庄 050091； 2. 唐山市中医医院脾胃病科，河北 唐山 063000；3. 河北三河市中医医院肛肠科，河北 三河 065200)

溃疡性结肠炎(ulcerativecolitis，UC)是一种以腹痛、腹泻、黏液脓血便为主要表现的慢性疾病，其病程长、易反复、病情轻重不等，主要以累及大肠黏膜及黏膜下层以炎症病变为主要特征[1]。该病属于中医学“痢疾”“泄泻”“大瘕泄”“肠澼”“滞下”等范畴，根据其临床表现及发病机制，我们从《内经》“土郁夺之”为突破口，总结整理其辨证思路及选方用药策略。

1 从“土郁”认识UC

“土郁夺之”出自《素问·六元正纪大论》：“帝曰：郁之甚者，治之奈何？岐伯曰：木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。[4]”通过对自然现象的形象描述，表达了土郁对人体的影响：“土郁之发，岩谷震惊，雷殷气交，埃昏黄黑，化为白气，飘骤高深，击石飞空，洪水乃从，川流漫衍，田牧土驹。化气乃敷，善为时雨，始生始长，始化始成。故民病心腹胀，肠鸣而为数后，甚则心痛胁，呕吐霍乱，饮发注下，胕肿身重。[2]”根据 “天人合一”的中医理念，我们把自然界的“土郁”与人体的疾病表现相对应，可以看出“土郁”可以表现为脘腹疼痛、肠鸣腹胀、下利不爽、呕吐不食、身体肿重、倦怠乏力等。而UC的临床表现正是以持续或反复发作的腹泻、腹痛、黏液脓血为主，常有里急后重感。这些症状与“土郁”的症状相一致，这就引导我们通过现象看本质，从发病机制等方面进一步探讨溃疡性结肠炎与“土郁”的相互关系，主要从以下几个方面进行分析认识。

1.1 “土郁”与脾湿的关系

元·朱丹溪将《内经》之义引申并创立“六郁”之论,强调“土郁”在疾病发生中的的重要性，指出中焦者为脾胃也。正是由于脾胃乃气机的枢纽,人体脏腑之气的升降、交通、相济互用有赖于脾胃的升降运动。郁证的发生源于气的运行失常,而气机不畅首先影响脾胃升降,故诸郁发生脾胃当先。《类经》云：“凡土郁之病，湿滞之属也”[3]，提出了“土郁”与“湿邪”的关系；明·孙一奎在《医旨续余》中也明确提出土郁即脾郁的关系,支持土郁为脾脏病变的论点。这些论述充实了土郁理论,把土郁具体为脾湿更适于指导临床，符合疾病的发生发展及治疗特点。从中医角度看，UC的发病机制为先天禀赋不足，饮食、情志、外感六淫直伤脾胃，脾不升清，胃不降浊，清浊混淆于中焦，直迫大肠，日久湿邪内生。

1.2 “土郁”与肝郁的关系

肝属木，脾胃属土，脾胃升清降浊功能的正常有赖于肝的疏泄作用，木达则土旺。“土郁”则湿浊内生，其性黏滞，碍气阻络，使肝胆失于疏泄，“土郁”则“肝郁”，二者相互影响，互为因果。现代研究证明[4]，因胃肠动力受神经、胃肠激素、胃肠局部免疫等多种因素、精神心理因素的调节，而恐惧、抑郁、焦虑等刺激可抑制迷走神经，使胆碱能神经兴奋效能减弱，从而使胃肠运动受到抑制，出现胃肠动力障碍。情绪刺激对肠道的消化间期动力的影响可理解为“肝郁乘脾”，而一些躯体化症状对患者不良精神状态的影响则可理解为“土虚木乘”。随着医学模式的进步，UC作为一种心身疾病，其发生和复发与情志因素密切相关。UC患者都具有一些共性的性格特点，包括内向、保守、悲观、抑郁、焦虑、紧张、烦躁、离群、过激等，同时存在着人际关系的不协调，阳性症状相对痛苦水平高等心理健康问题，在一定程度上影响疾病的发生发展。

1.3 “土郁”与血瘀的关系

中焦脾胃乃气机升降之枢纽，是人体诸脏腑之气升降、交通、既济、平衡的关键和保障。一旦“土郁”则湿浊内生，湿邪化热煎熬津液，则导致血液黏稠而成瘀滞；湿邪亦可从阴化寒, 寒凝亦可血瘀。由于湿热、寒湿或饮食积滞等病邪造成脾胃受损,以致肠络失和、气血壅滞、血败肉腐发为溃疡。现代研究表明，UC的发病涉及到毛细血管、毛细淋巴管等微小血管及其附属功能调节机制[5]，同时UC患者存在血液高凝状态，使肠黏膜毛细血管内血流瘀滞、缺血、缺氧，进而毛细血管局部微血栓形成，肠黏膜组织坏死，溃疡形成。损伤后的肠道黏膜局部坏死组织、溃疡表面分泌物及产生的炎细胞因子，使血液中纤维蛋白增多，肠黏膜微循环障碍加重，从而影响肠道黏膜组织的再生、炎症的控制，致使病情反复难愈[6]。

2 “夺之”作为治疗UC的主要指导原则

2.1 以“夺”立法

“土郁夺之”中的“夺”字，作为指导治疗的主要原则，历代医家普遍认为所谓夺者直取也，具有“攻下”“疏导”之义。程文囿在《医述》中言:“土郁夺之，谓下之令无壅滞也。[7]”李用粹《证治汇补》中云:“食滞中焦，痰凝脾藏，热壅肠胃，皆土郁也。治宜夺之，夺者，攻下也，劫而衰之也。[8]”陈士铎谓:“夺治者,乃土气壅塞而不行,不夺则愈加阻滞,故必夺门而出。[9]”即把“夺”与“下”等同起来，但简单地把两者等同起来是有局限性的。包括《内经》在内的很多经典著作中，非常直观明了地进行了解释，认为治疗土郁的方法并仅局限于下法，还包括汗法和吐法。除可以把“夺”理解为汗、吐、下法，还应兼顾其他诸法。“夺者,经下也,劫而衰之也”,即凡是以咸寒攻下或苦寒清热之剂去其胃中邪热或湿热为痢者,皆为土郁夺之之法。可见“夺”应与培土相兼顾，若拘泥于“下法”必然会导致治疗的偏颇。因此，针对“脾湿”“肝郁”“血瘀”上述主要病机，除采用苦寒之品攻下解毒外，适合综合应用“脾湿”“肝郁”“血瘀”作为“夺”的扩展和补充。

2.2 以“夺”遣方

依据上述理论，我们拟定治疗UC的基础方剂，在四君子汤和金铃子散加减化裁，体现了“土郁夺之”在治疗UC中的具体应用。本方是在人参、白术、茯苓、甘草、川楝子、延胡索的基础上加用薏苡仁、香附、当归、牛膝、地榆、白头翁等药物，其中人参补脾胃之气，薏苡仁健脾祛湿，白术健脾益气、燥湿利水，茯苓利水、渗湿、健脾起到培土健脾作用，体现祛湿的重要性。香附、川楝子、延胡索配伍理气止痛，疏肝解郁；针对UC“日久化瘀”的治疗，还以补脾化瘀或行气化瘀之品为宜，故选用当归、川牛膝等既可扶正又可祛邪之品，同时配合地榆、白头翁等苦寒攻下之品，甘草调和诸药，起到“攻下解毒”“健脾祛湿”“疏肝解郁”“活血化瘀”的作用，使“夺”法内涵更丰满、更全面。

3 典型病案

患者孙某某，男，27岁，2015年3月19日主因“黏液脓血便伴腹痛3年，加重1周”求诊。患者平素体质虚弱，3年前因劳累后出现黏液脓血便，每日7～8行，便质黏腻不爽有里急后重感伴腹痛，病情迁延出现消瘦、乏力倦怠症状。于当地门诊查肠镜示UC，全结肠型、活动期。长期服用柳氮磺胺吡啶治疗，症状时轻时重。1周前因劳累后黏液脓血便及腹痛加重，乏力明显。症见大便每日约7～8行且黏滞不爽，混有黏液脓血，肛门有坠胀感，乏力纳差，易疲倦，时有心慌气短，形体消瘦，舌淡胖有齿痕，苔白腻脉细。

分析：患者虽为青年男性，但平素体弱日久，故脾胃虚弱、运化失常、湿浊内生、中焦不固、湿浊下注大肠，使肠络受损则见泻下脓血、气血生化乏源，不能上荣养四末，故乏力倦怠、形体消瘦；中气不足故见腹痛喜温喜按，中焦健运失常故纳少水谷不化，气机不利，复因过劳伤气耗血而加重；舌淡胖有齿痕、苔白腻、脉细乃正气虚弱、湿浊内生之征象。故辨证属脾虚湿盛、中焦失司，治宜行气止痛、健脾祛湿。处方：西洋参粉6 g，当归15 g，茯苓18 g，薏苡仁30 g，香附10 g，延胡索6 g，川楝子12 g，白术9 g，白头翁12 g，水煎服每日1剂。

2015年3月26日二诊：患者药后乏力减轻，大便每日约3～4行，黏液减少，仍时有便血伴有腹痛，加白芍15 g以养血柔肝、缓中止痛，芡实15 g健脾利湿，继续服用3周后患者病情逐渐好转，大便每日1～2行未见脓血，食欲好转，体质量增加。

总之，治疗UC要认准“土郁”之证,根据“湿浊”“肝郁”“血瘀”之病机,采取“夺之”治则必然能效验丰硕。

参考文献：

[1] 董卫国，徐曼，李军华，等．回顾性分析82例溃疡性结肠炎的临床特征[J]．胃肠病学和肝病学杂志，2015，24(9):1079-1082．

[2] 王冰.黄帝内经素问[M]．北京：人民军医出版社，2005:255．

[3] 叶天士.叶选医衡[M]．长沙：岳麓书社,1990：12-34.

[4] 陈业强，凌江红．从脑肠肽进行肝郁证与功能性消化不良病证结合研究的思路[J].中医杂志，2006，47(10):784．

[5] 王新月,闫昕.溃疡性结肠炎的发病特点与“毒损肠络”病机学说[J].中国中西医结合杂志,2013,33(3):410-417.

[6] 韩红,夏冰,曾宪昌.炎症性肠病的血栓前状态[J].临床血液学杂志,2003,16(2):91-93．

[7] 程杏轩．医述[M].合肥:安徽科学技术出版社，1983：17.

[8] 李用粹．证治汇补[M].北京:中国中医药出版社，1999:86．

[9] 陈士铎．辨证录[M].北京:人民卫生出版社，1965:111．