基础心率慢而早搏频发的西医治疗现状及中医药治疗特点

吴弘文，陈 岭，经 蕾，张 伟

(上海市黄浦区东南医院，上海 200023)

心律失常是心脏激动的起源、频率、节律、传导速度和传导顺序的异常[1]。基础心率慢且早搏频发在工作中较常见，一直是临床治疗的棘手问题，几乎所有的抗心律失常药物都有抑制心率作用，很多病人不能耐受抗心律失常药物的治疗。对于症状较重且必须药物治疗的患者，往往是先采取安装起搏器给予保护，在此基础上加用抗心律失常药物进行治疗。虽然能改善患者的症状，但因其具有创伤性、价格昂贵，患者接受程度较差，依从性不佳。而对于症状相对较轻的患者，该治疗又显得过于极端。

基础心率慢而又早搏频发属于中医学心悸、怔忡、胸痹等范畴[2]。近年来，中医各家在基础心率慢且早搏频发方面通过不断努力，涌现出很多中成药和自拟方药，往往对该类心律失常有较好的疗效，在缓解症状、改善心律的同时不减慢心率，副作用较少，安全性相对较高，填补了西医药在该类型心律失常治疗中的空白。

1 西医药治疗的现状及局限

1.1 药物治疗

根据抗心律失常药物的临床应用，可以分为抗快速性心律失常药物和抗缓慢性心律失常药物两大类。

抗快速性心律失常药物分为I类钠通道阻滞剂(常用代表药为奎尼丁、普鲁卡因胺、利多卡因、普罗帕酮、美西律等)、II类β受体阻滞剂(常用代表药为美托洛尔、阿替洛尔、艾司洛尔、普萘洛尔、纳多洛尔等)、III类钾通道阻滞剂(常用代表药为胺碘酮、索他洛尔、伊布利特、溴苄胺等)、IV类钙通道阻滞剂(常用药物为维拉帕米、地尔硫卓等)和其他类(如腺苷、地高辛等)[3]。

抗缓慢性心律失常药物分为β肾上腺素能受体兴奋剂，如异丙肾上腺素、沙丁胺醇、麻黄碱、肾上腺素等，M-胆碱受体阻断剂如阿托品、普鲁本辛、山莨菪碱、克朗宁等，非特异性兴奋、传导促进剂包括糖皮质激素、烟酰胺、乳酸钠、氨茶碱、硝苯地平、甲状腺素等[4]。

抗快速性心律失常药物几乎都有减慢心率的作用，易使本已心率慢的患者心率更慢，并不适用于基础心率慢的早搏患者。抗缓慢性心律失常的药物大多会有眩晕、心悸、头痛及诱发快速性心律失常的副作用，一般需谨慎用于高血压、冠心病、心力衰竭等患者，但往往患者都会伴有上述疾病，故在临床中应用很受限制。对于必须用药治疗的患者往往采取先安置起搏器给予保护，在此基础上加用抗心律失常药物。虽能较好地改善症状，但人工起搏器治疗有创伤性且价格昂贵，患者不易接受。

1.2 手术治疗

自1985年首次植入人工心脏起搏器以来，心脏起搏器不断得到发展，通过低能量脉冲刺激心脏，从而达到治疗严重心动过缓及/或防止缓慢性心率基础上出现的心律失常。安装心脏起搏器对于治疗缓慢型心律失常效果确实可靠。但安装心脏起搏器价格昂贵、有创伤性，患者不易接受，且部分患者虽心率较慢，但还未达到需要安装起搏器的程度。安装起搏器后患者也需避免接触MRI和放射线甚至移动电话等，对患者的生活及其他疾病的诊疗造成不便[5-7]。对于症状相对较轻的患者该治疗又显得过于极端，故难以广泛使用。

2 传统医学对基础心率慢且早搏频发的认识

在传统医学古籍中，大多并未对基础心率慢而早搏频发有专题的详细记载，但依古籍所记载的证候体征，可将此类心律失常归于“心悸”“惊悸”“怔忡”等范畴。

2.1 传统医学对病名、症状的描述

心悸最早见于《备急千金要方》：“阳气外击，阴气内伤……虚则惊掣心悸。”宋·严用和在《济生方》中提出了怔忡的病名：“夫怔忡者，此心血不足也。”

在症状方面，《素问·至真要大论》谓：“心憺憺大动”；《灵枢·本神》谓：“心怵惕”；《素问·平人气象论》曰：“脉绝不至曰死，乍疏乍数曰死。”张仲景在《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治》中记载：“寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸。”

2.2 传统医学对病因病机的阐述

病因病机上，《素问·平人气象论》曰：“左乳下，其动应衣，脉宗气也”，认识到宗气外泄。《素问·举痛论》曰：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”，提出了因惊而作。《素问·痹论》曰：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”“心痹者，脉不通，烦则心下鼓暴上气而喘”，提出了外感和心脉不通。

汉·张仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“凡食少饮多，水停心下。甚者则悸，微者短气”，提出水饮凌心而致悸；《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》曰：“发汗太过，其人叉手自冒心，心下悸”，认为发汗太过、损伤心阳而致心悸。

隋·巢元方在《诸病源候论·风病诸候》中指出虚劳、情志和风邪的影响：“风惊悸者，由体虚，心气不足，心之府为风邪所乘，或恐惧忧迫，令人气虚，亦受于风邪。风邪搏于心，则惊不自安，惊不已，则悸动不定。”唐·孙思邈提出因虚致悸，认为“虚则惊，掣心悸”。宋·成无己所著《伤寒明理论·悸》曰：“其气虚者，由阳气虚弱，心下空虚，内动而为悸也；其停饮者，由水停心下，心主火而恶水，水既内停，心不自安，则为悸也”，指出心悸的主要病因为气虚、水饮两端。严用和在《济生方》认为，惊悸“心虚胆怯之所致也”“风寒暑湿闭塞诸经而怔忡”，认为怔忡多因心血不足、感受外邪、水饮内停所致。

金元时期，刘河间在《素问玄机原病式·惊》中提出水衰火旺可以引起心悸：“恐则喜惊者，恐则伤肾而水衰，心火自甚，故喜惊也。”朱丹溪在《丹溪心法·惊悸怔忡》中提出“责之虚与痰”：“惊悸者血虚，惊悸有时”“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多，有思虑便动，属虚。时作时止者，痰因火动。”

明·虞抟认为惊悸怔忡与肝胆有关，并对两者加以辨别。在《医学正传·怔忡惊悸健忘证》中曰：“夫怔忡之候，或因怒气伤肝，或因惊气入胆，母能令子虚，因而心血为之不足，又或遇事繁冗，思想无穷，则心君为之不安而怔忡惊悸之证作矣”“夫所谓怔忡者，心中惕惕然动摇而不得安静，无时而作者是也。惊悸者，蓦然而跳跃惊动而有欲厥之状，有时而作者是也。”张景岳在《景岳全书·怔忡惊恐》中曰：“此证惟阴虚劳损之人乃有之，盖阴虚于下，则宗气无根，而气不归源，所以在上则浮撼于胸臆，在下则振动于脐旁，虚微者动亦微，虚甚者动亦甚。”认为怔忡为阴虚劳损所致。

清·王清任认为瘀血内阻也能导致心悸怔忡。在《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》中曰：“心跳心忙用归脾安神等方不效，用此方百发百中。”

纵观历代医家对基础心率慢而早搏频发在症状、病因病机上的相关论述，可以归纳的主要症状为心悸、惊悸、怔忡等，其病因病机主要有体虚年高或久病失养或劳欲过度，致气血阴阳亏虚以致心失所养。平素心胆气虚，骤遇惊恐，触犯心神，或思虑过度，暗耗阴血，心神失养，或五志过极化火，上扰心神。感受外邪及复感风寒湿邪，内阻于心，痹阻心脉，或湿热之邪，耗伤气阴，心神失养，或温病上扰心神。饮食不节伤及脾胃，水谷不从正化，酿湿成痰，痹阻心脉、化火上扰心神等。

3 现代各家对基础心率慢而早搏频发的认识

基础心率慢而早搏频发的患者，越来越多地趋向使用中医药治疗，对该类疾病的治疗也累积了更多的经验。

总的来说，该类疾病病位在心，涉及肝脾肾肺，病理因素主要为痰火、水饮、瘀血。病理性质有虚实两方面，虚者为脏腑虚损、气血阴阳衰少，实者为痰火扰心、水饮凌心、心血瘀阻。随着治疗实践的积累，近年来各家又有各家的认知和侧重。陕西著名老中医杨颙认为，心肾阳虚、血脉瘀阻是本病的主要病理基础，病位在心，根本在肾[8]。李春认为痰浊、瘀血在该病的发病中有不容忽视的作用[9]。梁君昭认为，本病病位实质在心之络脉，“久病入络”“久虚入络”“久瘀入络”，日久化浊生毒形成脏络并病及滞瘀浊毒互结的病象[10]。刘淑娟结合黄春林的临床经验，认为肾阳虚弱是本病的病理基础和中心环节，气滞、瘀血、痰浊是在此基础上形成的病理产物[11]。周智恩认为，本病的病机特点可归纳为虚、痰、瘀，虚为心肾阳虚，瘀为瘀血，痰为痰浊阻脉，痰瘀胶结难解、心肾阳虚是本病的共同病理基础[12]。程丑夫主张灵活运用古方组合协效，法依证立，方从法出，认为“阴邪盘踞，必以阳药通之”， 治疗应调补气血，振奋心阳，着重补益宗气。俾宗气足、气血盈脉则心脉运行自然恢复正常[13]。郭文勤认为肾虚直接或间接导致心之阴阳气血亏虚，或生痰生瘀、痰瘀内阻心脉而发为本病，故肾虚是缓慢型心律失常的病机关键。并分别采用补肾阳及补肾阴两法治疗，补肾法是治疗缓慢型心律失常的基本法则，兼以温阳、活血祛瘀、健脾化痰等治法，并提出心病“表现于心，根源于肾”的理论。反对一味强调补心以防停药复发，提倡治疗缓慢型心律失常以补肾为主，兼用它法，这样疗效才能持久[14]。尹佳美根据临床观察以气虚血瘀为多见，采用益气活血法治疗顽固性心律失常取得了较好疗效[15]。朱良争、蒋一鸣、陈湘君等观察到多数患者除心悸外，多伴有神疲乏力、气短、面色白、气血不足等表现。认为气为血帅,气行则血行,气虚则推动无力可导致血虚、血瘀，因此心失所养而产生心悸心慌，给予益气养血法为主进行治疗,并随症加减力缓慢性心律失常取得一定的疗效[16]。王俊国认为，本病的中心环节是痰瘀阻滞，患者多有胸闷、胸痛、纳呆、乏力、麻木等症状，脉象也可见沉、弦、滑、淫，舌多紫暗有瘀点、瘀斑，以化痰祛瘀为治疗方法，临床取得明显疗效[17]。赵冠英也从气滞血瘀、心失所养、心阳不振、气血亏虚、气阴耗伤等方面对本病进行了详尽论述[18]。奚凤霖则立足于心脾(胃)的关系，认为心律失常和心脾(胃)间关系密切，气血互根主要由脾胃化生。当心阳不足时可引起脾胃阳气之不足,从而脾虚无以化生精微,气血乏源。同时营卫、宗气无由生成,乃至宗气不足,胸中阳气式微,不能贯注心脉，血循不畅，凝湿筋脉，脉不通则心气虚，而出现心动悸、脉结代[19]。李立方认为缓慢性心律失常属于中医心悸范畴，其病机多属阳气虚衰或兼阴血亏虚，不论其心电图表现何种类型均可采用益气温阳法，从而提高心率，改善症状[20]。

4 中草药治疗

通过多年的临床实践和积累证明，中医药在治疗基础心率慢且早搏频发中疗效明确，同时也涌现出很多有效的经验方。

4.1 以温补心肾论治

复律振心汤组成：红参6 g，制附子10 g，薤白15 g，桂枝15 g，红花7 g，延胡索20 g，丹参30 g，甘松10 g，杜仲20 g，淫羊藿20 g，降香3 g，炙甘草10 g。组方者认为该病多见于老年人，心脾肾等脏腑功能衰退，或原有疾病病程持久损伤心肾，心肾阳虚，推动乏力，久而导致水湿、瘀血、痰浊等，痹阻心脉而发心悸，而阳虚则多鼓动无力使心率较慢，故自拟中药复律振心汤。方中以红参大补元气、温通心阳；制附子大辛大热，有较强温补心阳的功效，二者共为君药；薤白通阳散结，淫羊藿温肾壮阳，红花、丹参活血化瘀，四者为臣药；延胡索、降香理气活血，加强活血化瘀功效，甘松理气养心，杜仲温补肝肾，桂枝通阳散结，五味共为佐药；炙甘草益气调中，调和诸药，兼为佐使。通过对照试验，对42名患者的治疗总有效率达90.48%[21]。

复脉汤组成：制附子10 g，鹿茸5 g，红参10 g，黄芪30 g，西洋参10 g，丹参10 g，川芎10 g，太子参10 g，炙甘草10 g。组方者认为心主血脉，心脏的跳动需要心阳的鼓动，而心阳又需要肾阳的温煦，故自拟复脉汤温补心肾，助阳复脉为主。方中制附子补火助阳，鹿茸壮肾阳，二药共为君药；红参大补元气，辅附子益气回阳；黄芪补气活血为臣药；川芎、丹参活血行气；西洋参、太子参补气养阴生津，缓君药臣药的温热之性共为佐药；炙甘草调和诸药为使药。通过对照试验，在30例患者中总有效率达87.8%[22]。

温阳复脉汤组成：黄芪30 g，红参10 g，麦冬15 g，五味子10 g，淫羊藿15 g，桂枝10 g，当归15 g，红花10 g，川芎12 g，丹参30 g，炙甘草15 g，生地15 g。组方者认为各种原因引起的心肾阳虚、运血无力、瘀血阻滞而致本病。方中黄芪、红参补气温阳为君药，淫羊藿温补肾阳，桂枝温通经脉，当归、红花、川芎、丹参补血活血共为臣药；麦冬、生地、五味子养血滋阴，以制其过于温燥为佐药；炙甘草调和药性为使药。经治门诊及住院患者共42例，症状改善较明显，部分患者心率较以往提高[23]。

桂附养心汤组成：桂枝10～25 g，制附子10 g，炙甘草9 g，麦冬15 g，五味子15 g，黄芪30 g，丹参10 g，肉桂3 g。 组方者从心肾阳虚出发，重用桂枝、附子温通心肾之阳，肉桂补火助阳，温通经脉；黄芪、丹参补气活血，麦冬、五味子、炙甘草取阴中求阳。通过对照试验，32例患者总有效率达81.25%[24]。在异丙肾上腺素加参麦注射液治疗的同时，配合使用桂附养心汤，56例患者总有效率达89.3%[25]。

阳和汤组成：熟地15 g，白芥子10 g，鹿角胶12 g，肉桂6 g，炮姜炭9 g，炙麻黄6 g，生甘草6 g。笔者认为，心肾阳虚是本病的共同病理基础，阳和汤中熟地滋阴养血，鹿角胶温补肾阳，两者共同养血温肾；炮姜炭温通经脉，麻黄散寒通滞；白芥子辛温走散、利气机、通经络，与麻黄配合加强宣通之效；生甘草调和药性，对72名患者的治疗总有效率达76.4%[26]。

4.2 从益气养阴论治

生脉散加味组成：太子参20 g，麦冬15 g，五味子9 g，黄芪30 g，丹参20 g，柏子仁12 g，炙甘草9 g，苦参20 g。笔者认为心脏搏动依赖心气的推动，心气不足则推动无力，心阴不足、心神失养故脉律不齐。生脉散益气养阴，黄芪补气，丹参活血安神，柏子仁养心安神，苦参从西医药理上有减慢心率作用。在治疗的50例患者中，总有效率86%。[27]

5 中成药治疗

因西医药在治疗基础心率慢而早搏频发上的种种无奈，中医药治疗的优势，使越来越多的制药企业开始在中医理论指导下，开发了一些中成药也取得了良好的效果。

5.1 参松养心胶囊

参松养心胶囊由人参、麦冬、山茱萸、丹参、酸枣仁(炒)、桑寄生、赤芍、土鳖虫、甘松、黄连、南五味子、龙骨12味药物组成，具有益气养阴、活血通络、清心安神之功，用于治疗冠心病室性早搏属气阴两虚、心络瘀阻证。这些药物能较好地起到对钠离子通道、钙离子通道和钾离子通道[28]的阻滞作用，也能对患者高级神经系统起到镇静安神作用[29]。通过抑制炎症因子及NGF信号途径，改善心肌梗死后神经重构[30]。参松养心胶囊能够通过阻滞多离子通道，调节自主神经功能，从而对缓慢型心律失常起到较好的治疗效果。

5.2 心宝丸

心宝丸由洋金花、人参、肉桂、附子、鹿茸、冰片、人工麝香、三七、蟾酥组成，能够温补心肾、益气助阳、活血通脉，用于治疗心肾阳虚、心脉瘀阻引起的慢性心功能不全、窦房结功能不全引起的心动过缓、病窦综合征，缺血性心脏病引起的心绞痛和心电图缺血性改变。洋金花解痉，小剂量对心脏有兴奋作用，大剂量则有抑制作用；鹿茸温补心肾，中等剂量的鹿茸能引起心率加快，每分钟输出量增加[31]；肉桂补火助阳、温通经脉，能够扩张血管，促进血循环，增加冠状动脉以及脑内血管血液流量[32]；麝香、三七活血通络，能够增加左心室搏出量和促进血液循环，改善心肌供血[33]。临床上心宝丸治疗慢心率多早搏往往能取得较好疗效。

5.3 宁心宝

宁心宝主要成分为冬虫夏草，其水解产物为谷氨酸、苯丙氨酸、脯氨酸、组氨酸、丙氨酸等，还分离出虫草酸、D甘露糖醇、甘露醇、半乳甘露聚糖及多种微量元素，有抗实验性心律失常及抗心肌缺血缺氧的作用[34]。通过冬虫夏草水提液动物实验发现，可以促进钙内流进而触发心肌兴奋和收缩，使窦房节和房室节细胞兴奋，从而发挥其正性肌力作用[35]。

6 结语

综上所述，基础心率慢而早搏频发在临床是一种难治性疾病，受药物副作用及手术适应性和高费用的限制，西医治疗往往处于两难的境地。而中医药在其独有理论指导下，往往能取得较好的疗效，弥补西医药治疗上的不足，降低不良反应率。从各家的组方来看，大多从温补心肾入手，鲜有从益气养阴角度论治，并非说明该病患者气阴两虚型少。笔者在工作中却往往以气阴两虚型患者居多，常用的中成药也可见分别专于补益心肾阳虚和益气养阴的组方，可见不同患者、不同体质、不同地域都会有相应的证候类型。笔者认为这两种治疗思路针对不同的出发点，温补心肾角度多从提高患者心率作为主要治疗点，益气养阴角度多为改善患者的自觉症状、减少早搏次数作为主要切入点。无论从哪方面入手，都能缓解患者的病情，可见中医药治疗能有更多的探究。但绝大部分中药治疗都存在共同的问题，各成分间的相互作用机制仍缺乏明确的认识，缺少实验室证据的支持。故中医药治疗既有很大的挖掘潜力，又有需要进一步完善加强的环节。

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