针灸治疗神经性耳鸣的思路探讨

昆明市中医医院，云南 昆明 650011

神经性耳鸣是临床上常见病和多发病，据统计分析[1-2]不同人群耳鸣的发病率为17%～30.3%，耳疾患者中耳鸣的出现率为85%，5%的成年耳疾患者有长期顽固性耳鸣症状，且严重影响患者日常生活，给患者家庭及社会带来严重负担。现代医学对神经性耳鸣的发病机制尚不明确，缺乏有效的治疗方法，中医对本病有着独到认识，且应用针灸治疗本病具有较好的效果。笔者对神经性耳鸣的诊治积累了一定的经验，且疗效显著[3-4]，现就针灸治疗神经性耳鸣的思路方法总结如下。

1 四穴为基础方

对于神经性耳鸣，笔者根据多年治疗经验，总结出四穴为基础方：外关、中渚、风市、肾关。以此为基础方，根据患者具体情况加减治疗，取得明显疗效。

外关为治疗耳鸣耳聋的有效穴，为手少阳经与阳维脉的交会穴。“阳维为病苦寒热”，阳维主治表证。在临床实践中，表证可诱发或加重耳鸣。因此，对于表证诱发或加重耳鸣的患者，外关尤为重要。在实证患者的经络触诊中，笔者发现在外关穴的结节或条索状阳性物，会随疾病的好转变小、变细，甚至消失，亦可以佐证外关为治疗耳鸣的必选之穴。

中渚为手少阳经输穴，为耳鸣耳聋的特效穴。《针灸甲乙经》曰：“头眩耳鸣，中渚主之”，可见中渚是治疗耳鸣的常用穴。但在针刺中渚穴时需与外关要相结合，详辨左右经脉的虚实，相对为实的外关和中渚均逆经而刺，配合同侧阳辅，行泻法；反之顺经而刺，配合同侧侠溪，行补法。

风市为足少阳胆经的穴位，在临床上治疗神经性耳鸣有着很好的疗效。马立新[6]认为在治疗双侧耳鸣患者，治疗时取任意一侧风市穴，单侧取同侧风市穴，可以疏通经络、濡养耳窍，以治疗耳鸣。李冠豪等[7]在单用风市治疗神经性耳鸣5例，疗效明显。董仲林[8]单用风市治疗耳鸣103例，有效率为78.6%，认为风市治疗耳病有着独特疗效。可见，风市是通达足少阳胆经经气，濡养耳穴的要穴，在风市穴的操作上应行平补平泻手法，使针感循经传导。

肾关为董氏奇穴(在胫骨头之内侧凹陷之下1.5寸)，为调补肾气要穴。肾开窍于耳，治疗耳疾时当考虑肾的因素，尤其对于小儿肾气未充及老年人肾精亏损的，如徐勇刚[9]在临床上运用肾关治疗耳病取得较好疗效。

四穴合用，以外关、中渚为主调节少阳，再加风市驱外邪、肾关补肾气，以达到调整少阳、祛风补肾的效果，为治疗耳鸣的基础穴位处方。

2 经络辨证

2.1 首辨病变经脉 “经脉所过，主治所及”，因此针灸治疗耳鸣首选与耳有关的经脉穴位。《灵枢·经络》曰：“三焦手少阳之脉，起于小指次指之端……其支者，从膻中上出缺盆，上颈，系耳后，直上出耳上角……其支者，从耳后入耳中，出走耳前，过客主人前……”，“胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角，下耳后，循颈，行手少阳之前……其支者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后。”“小肠手太阳之脉，起于小指之端……其支者，从缺盆循颈，上颊，至目锐眦，却入耳中。”手阳明大肠络脉“入耳中，合于宗脉”，实则为龋齿、耳聋。

此外，《灵枢·经脉》：“胃足阳明之脉，起于鼻之交頞中……出大迎，循颊车，上耳前”，“膀胱足太阳之脉，起于目内眦，上额，交巅。其支者：从巅至耳上角”，足阳明经及足太阳经经脉有邻近循行关系。因此，对于神经性耳鸣的经脉辨证应以手足少阳经、手太阳经和手阳明经络脉为主，足阳明经和足太阳为辅。

2.2 次辨病变经脉虚实 耳鸣的发病，多为单侧发病，或有双侧轻重不一，且耳鸣为上焦病变，说明本病存在左右经脉、上下部位阴阳的失衡。因此，不仅要辨为何经脉病变，更需要辨病变经脉的左右和上下的虚实。

对于经脉虚实的辨证主要有以下3方面：①比较双侧耳前脉象：比较双侧脉象的大小、强弱以及长短。脉象相对弱、小、短的为虚，相对强、大、长的为实;②比较双侧寸口脉的寸脉：寸脉候上焦，寸脉相对弱、小、短的为虚，相对强、大、长的为实;③外关、阳辅、支正、扶突穴位的视诊和触诊。相对为实的视诊可见肿胀或隆起，触诊可触及结节或条索状阳性物，且触诊疼痛较为剧烈；反之相对为虚的视诊无明显肿胀或隆起，触诊多为凹陷，无明显抵触感，且触诊稍有或无疼痛感。耳前脉、寸口脉和经络触诊相结合，互相印证。

2.3 辨证配穴 对于辨证属于手少阳经病变，局部加用耳门，实证加天井，行泻法，虚证主穴中渚、外关顺经而刺行补法；手太阳经病变，局部加用听宫，实证加小海行泻法，虚证加后溪行补法；足少阳胆经病变，局部加用听会，实证加阳辅行泻法，虚证加侠溪行补法；手阳明络病变，加用扶突，偏历逆经而刺行泻法；足阳明经病变，局部加用下关，实证加内庭行泻法，虚证加解溪行补法；属于膀胱经病变，邻近加百会，实证加束骨行泻法，虚证加委中行补法。

3 兼祛痰瘀

病程日久的患者，多有入络成瘀。对神经性耳鸣病程较长的患者，可在其颈项部检查有结节或条索状阳性物，多数在肩井穴附近，治疗可隔期行点刺拔罐出血，直至结节或条索状阳性物明显变软、变小，甚至消失。“百病多为痰作祟”，加之现在生活条件改善，人们多食肥甘厚腻等生痰之品，神经性耳鸣患者现多可见痰湿之证或夹杂痰湿，因此在针灸治疗配穴上当加用丰隆、大都或太白健脾化痰。详细分论，左寸脉为虚者选用大都，实者选太白；右寸脉为虚者选用太白，实者选大都。

4 验案举隅

患者李某，男，10岁，2015年9月13日就诊。主诉：两耳耳鸣伴有听力明显下降4月。现病史：4月前因外感后出现耳鸣伴听力明显下降，曾于云南、北京等医院求治，予以佩戴助听器改善听力。现患儿两耳耳鸣持续发作，佩戴助听器辅助，效果不够理想，故求治于昆明市中医医院针灸科。刻下症见：患儿耳中蝉鸣音频发，听力减退，耳闷，不喜交流，易疲乏，喜食寒凉之物，纳差，便溏，伴有龋齿。左耳耳前脉弱小，右耳耳前脉弦大，左扶突、肩井可触及结节，压痛，右外关、阳辅可触及结节，舌暗淡，苔白腻，左寸脉重按无力，右脉弦滑。辅助检查：耳镜检查、纯音测听及声导抗测试显示，耳鼓膜无器质性改变、内耳结构未见异常。西医诊断：神经性耳鸣、耳聋。中医诊断：耳鸣耳聋(痰湿中阻，少阳不利)。治疗以化痰除湿，疏利少阳为法。针灸治疗：穴取外关、中渚、风市、肾关、听会、丰隆、左大都、扶突、右太白、偏历、右阳辅。首次针刺时毫针点刺左肩井后加罐出血，快刺左扶突后，患儿即感耳闷减轻，右外关、阳辅、偏历行泻法，其余诸穴平补平泻。每周治疗五次，经过1个月治疗，患儿耳鸣、耳聋均明显改善，不用佩戴助听器可以正常交流。

按语：本案涉及手阳明络脉、少阳经同病，右侧经脉为实，故右外关、阳辅、偏历均行泻法，且阳辅为足少阳本经子穴，偏历为手阳明络穴，故外关、阳辅、偏历泻手阳明络脉、少阳经经气；听会为局部穴位，属足少阳经穴，左肩井、扶突为耳临近穴位，两穴均可触及结节，不通则痛，气血不能上承濡养左侧耳窍，左寸脉及耳前脉为虚，故扶突点刺，肩井点刺拔罐出血，均为泻法。丰隆为祛痰要穴，太白、大都健脾化痰湿，故诸穴共用，收效颇佳。

神经性耳鸣为临床常见的疑难杂症，笔者治疗本病以肾关、风市、外关、中渚为基础穴位处方，配合经络辨证，首辨病变经络，次辨经络虚实，对于久病患者兼祛痰瘀，体现了专病专方的特色及辨证论治的思想，可为针灸治疗本病提供参考。