赵纪生教授治疗高血压肾损害验案二则

江西中医药大学，江西 南昌 330000

高血压肾损害，是指由原发性高血压所导致的肾脏小动脉或肾实质的损害[1]，又称为高血压肾病，分为良性小动脉肾硬化和恶性小动脉肾硬化。初期表现无特异性，多以头晕头痛、夜尿增多、轻度蛋白尿为主，随着疾病进展，后可出现少尿、恶心呕吐，乏力纳差及其他靶器官的损害，最终导致终末期肾脏病。

赵纪生教授从事医学工作四十余年，尤善治疗肾系疾病，经验丰富，对高血压肾损害的辨证分期论治、用药选择有独到的见解。赵纪生教授通过大量临床实践发现运用中医药在分期治疗的基础上辨证论治，对降低蛋白尿、改善临床症状、延缓肾衰竭进展方面能取得很好的疗效。笔者有幸跟师于赵纪生教授，现将赵老临床治疗经验介绍如下。

中医学对高血压肾损害并无相应的病名，故据其临床演变过程，属中医学的“弦晕”、“头痛”、“水肿”、“关格”等范畴[2]。高血压肾损害多由先天禀赋不足、饮食不节、劳欲过度、情志失调及高血压病久治不愈等导致。赵纪生教授认为高血压肾损害病程较长，病情不断变化，不同阶段的病机不同，证型各异，强调治疗分早、晚期辨证论治，早期患者多因高血压日久，耗气伤精，肾脏虚衰，加之情志不调，肝阳上亢，肝肾阴虚，表现为尿浊、眩晕；晚期病情迁延，脾失健运，肾气衰惫，气机升降失常，水湿不化，浊毒内停，发为水肿、关格。综上所述，高血压肾损害是以肾元虚衰为本，痰浊、水湿、瘀血、内风为标的虚实夹杂之证，与肝、脾、肾三脏相关。

1 辨证分型

赵教授指出本病病性多为本虚标实，基本病机是肾气不足，治疗时以治本为主，标本兼顾。赵教授主张在分期论治的基础上辨证治疗，在疾病早期以肝肾阴虚和气阴两虚证型常见，兼有内风、瘀血、阳亢等标实；晚期以脾肾虚衰常见，标实多为湿浊、痰湿、浊毒。当患者出现头晕目弦、腰膝酸软、口苦咽干、五心烦热、舌红少苔、脉沉细数为主的临床表现时，辨证为肝肾阴虚，方药可选用一贯煎加减滋阴养肾；以眩晕、头痛、失眠、舌红苔黄、脉弦为主症系由阴虚阳亢、化热生风所致，可以天麻钩藤饮加减平肝熄风；出现唇甲紫暗、舌质暗、脉细涩可辨证为瘀血内阻证，应选桃红四物汤活血化瘀，行气通络。晚期脾肾两虚的患者多表现为面色萎白、腰膝酸软、气短乏力、纳少便溏、夜尿频，舌淡苔白、脉虚弱，四君子汤可益气健脾；若出现胸膈痛闷、恶心呕吐、舌苔白腻、脉弦滑，为脾虚生痰，风痰上扰之证，应用半夏白术天麻汤健脾祛湿,化痰熄风；表现为面目、肢体浮肿、脘闷腹胀、纳差食少、甚至呕恶、苔白腻、脉滑是湿浊阻滞之证，主要以黄连温胆汤加味治疗以祛湿泄浊，辨证时应辨清湿浊、湿热，湿热症见头重如裹、纳差、渴不喜饮、舌质淡胖、苔质黄腻、脉滑数，在用药时加用蒲公英、猫爪草、紫花地丁、草果等可清热利湿解毒；疾病后期经络阻滞，气机不畅，血不得行，津不得布，致使浊毒内蕴，而见面色晦暗、恶心呕吐、口臭苔腻、二便俱少，舌质黯淡，苔厚腻，脉沉弦，因而赵教授从健脾益肾、泄浊解毒为法，择选参芪地黄汤合温胆汤加减，瘀血甚者酌加红景天、丹参增强活血化瘀之功，阴虚火旺明显者可加知母、黄柏；在临床上需仔细辨病，分阶段辨证，灵活用药，方能取得良好的疗效。

2 治验举隅

2.1 病案1 张某，男，65岁。患者反复头晕5年，双下肢水肿，伴腰酸乏力5月。患者5年前无明显诱因出现头晕乏力入当地医院住院治疗，时测血压为109/99 mmHg，诊断为“高血压病”，予以降压药治疗，后患者间断服药，血压控制不佳，近5月来头晕加重，双下肢水肿，伴腰酸乏力。特请赵纪生教授治疗。2013年1月5日初诊：头晕，胸闷，腰膝酸软，口苦口干，双眼干涩，胸闷，时有耳鸣，双下肢水肿，神疲倦怠，纳可，寐欠佳，大便可，夜尿2～3次/晚，舌质暗红，苔薄黄，脉弦浮。血压为160/95 mmHg。辅助检查：尿蛋白(+)；尿微量白蛋白：167.2 mg/L(0～30)；肾脏彩超示双肾结构欠清晰。辨证：肝肾阴虚，肝阳上亢证。治法：滋阴养肝，固肾摄精。处方：一贯煎加减。北沙参15 g，菊花15 g，生地10 g，麦冬10 g，当归10 g，枸杞10 g，白芍10 g，玉米须30 g，白马骨30 g，桑寄生30 g，芡实30 g，金樱子30 g，合欢皮30 g。煎服方法：10剂，水煎服，日1剂，分早晚两次温服。西医予以降压药及对症治疗。2017年1月15二诊：服药后患者精神稍有改善，畏寒、头晕乏力减轻，腰酸腰胀、双下肢水肿较前减轻，偶有耳鸣，纳寐可，夜尿频，大便可，舌质暗红，苔薄黄，脉弦细。测血压140/91 mmHg。尿蛋白(+)，尿微量白蛋白120 mg/L。处方：方1守上方。方2以三子地黄汤加减，补益肝肾。处方：菟丝子15 g，诃子10 g，覆盆子10 g，生地10 g，山药30 g，山茱萸10 g，茯苓30 g，泽泻20 g，丹皮10 g，乌贼骨24 g，茜草6 g。煎服方法：两方各10剂，交替使用，单号日服用方1，双号日服用方2，水煎服，分早晚两次温服。继服降压药。1月25日三诊：患者精神明显好转，无头痛头晕，腰酸腰胀减轻，双下肢未见明显水肿，纳寐尚可，夜尿次数减少，大便可，舌红，苔薄黄，脉弦滑。血压132/84 mmHg。尿蛋白(+)，尿微量白蛋白106.7 mg/L。处方：守上方方2加木香6 g和中化湿，煎服方法：两方各10剂，交替使用，单号日服用方1，双号日服用方2，水煎服，分早晚两次温服。继服降压药。守上方继服2月患者精神可，无明显不适，双下肢无水肿，纳寐可，二便平，舌质红，苔薄白，脉弦。血压控制尚可，尿蛋白(-)，血肌酐30.6 μmol/L。后定期门诊复诊，病情稳定。

2.2 病案2 肖某，女，66岁。患者头晕乏力6年，经治疗诊断为“高血压病”，长期服用降压药，血压控制不详，1月来纳食欠佳，便溏，在当地医院查肾功能异常，血肌酐升高，遂来门诊就诊。2012年11月13日初诊：精神欠佳，头晕乏力，口干口苦，神疲倦怠，腰膝酸软，纳寐欠佳，夜尿频，大便稀，舌质淡，苔薄黄，齿痕舌，脉弦滑。测血压153/88 mmHg。辅助检查：尿微量白蛋白46 mg/L，血红蛋白81 g/L;血肌酐311 μmol/L，尿素氮11.3 mol/L；肾脏彩超提示：双肾结构欠清晰。辨证：脾肾亏虚，湿浊内停。治应健脾益肾，泄浊排毒。处方：太子参30 g，生地10 g，山药30 g，枣皮10 g，茯苓15 g，泽兰10 g，六月雪30g，法半夏10g，陈皮10g，枳壳10g，蒲公英10g，生大黄8g(后下)。煎服方法：10剂，日1剂，水煎服，分早晚两次温服。西医予以降压药及对症治疗。11月23日二诊：头晕乏力减轻，精神改善，腰酸腰胀缓解，偶感口干，纳寐尚可，便溏，小便次数减少，舌质淡，苔薄黄，脉弦滑。血压132/85 mmHg。处方：守上方，生大黄改为制大黄10 g，煎服方法：14剂，日1剂，水煎服，分早晚两次温服。生大黄泻下作用明显，但患者体虚，便溏，故改生大黄为制大黄以减轻泻下之力防止久泄虚脱。12月7日患者主症减轻，次症缓解，二便可，纳寐正常。舌质淡，苔薄黄，脉弦滑。测血压128/79 mmHg。守上方继服1月，后症状疾病消失，病情稳定。

按语：高血压肾损害病程较长，多由原发性高血压起病，赵纪生教授主张从早、晚期分期论治高血压肾损害，早期情志不畅，肝气郁结，气郁化火，灼伤肝阴，阴虚火旺，肝阳上亢，引动肝风，导致眩晕、耳鸣、口干、双眼干涩等症状，疾病病程较长，《景岳全书》：“五脏所伤，穷必及肾”，耗损真阴，使肝肾两虚，肾阴不足，灼伤肾络，水不涵木，加重肝阴虚，案1中初诊以肝肾阴虚为主，阴虚阳亢表现较为突出，患者肝肾亏虚，水不涵木，失其柔和凉润之能，扰动肾精，加上肾虚失于封藏，精微外泄，故赵教授先选用一贯煎补肝体助肝用，助其复肝主疏泄之功能，二诊时患者阳亢症状减轻，但夜尿频数、畏寒、腰酸腰痛等肾精亏虚的症状未有改善，加之病程绵长，使肾气耗损更甚，故选用三子地黄汤补肾填精，滋水涵木，以见其效。两方并用一方面可补肝肾阴，使肝阴得充，阳亢得消，另一方面肝肾同源，肾阴得养，以滋先天之本，培补肾元，正气充足则祛邪有力。因此赵老指出高血压肾损害疾病发展早期临床表现各样，但基本病机以肝肾阴虚为主，证型主要有肝肾两虚、肝火上炎、肝阳上亢、肝风内动，早期治疗应以滋补肝肾为主，兼以平肝熄风、清热活血、补益肝肾。赵教授认为到疾病后期，病情日久不愈，阴阳互根互用，阴损及阳，肾主气化，肾阳虚则五脏失于温煦，肾为水脏，水液代谢失常，水湿泛滥，故出现水肿，肾司开阖，肾气受损，水液停聚，浊毒内蕴。脾为后天之本，肾为先天之本，相互资生，肾虚则无以养脾，脾气日虚，再肝木侮土，加重脾虚，气虚不能行血，血液推动无力，产生瘀血，升降失常，气机逆乱，水液代谢紊乱，甚至出现关格。故后期病机以脾肾虚衰为主，证型以痰浊内蕴、湿浊中阻、浊毒内蕴、水湿内停多见。治疗应健脾化湿，兼以燥湿化痰、利水祛湿、化浊泄毒。案2中并有浊毒，赵教授配合通腑泄浊治疗，大黄为泄浊排毒常用药，能泄浊毒、破积滞、行瘀血，但大黄生用泻下之力强，使用时还须根据患者病情虚实辨证使用。

综上所述，赵教授认为，高血压肾损害疾病发展是一个动态变化过程，但肾气虚损存在于疾病发展的整个过程，在早、晚期两个阶段都应顾护肾气。早期除需有效控制血压外，更需审证求因，分而治之，早期表现多气虚或阴虚，治疗时应辨清气血阴阳虚衰，辨证灵活选药。后期因中焦失枢，清阳不升，浊阴不降，饮食入而不化，呆滞脾胃，无功反害。故调理脾胃的重要性不言而喻。赵教授告诫我们不能固化治疗思路，应四诊合参，紧扣病机，分期辨证论治，才能在疾病早期控制其进一步进展，在后期标本兼顾。当临床病症复杂、变化迅速时可采用治法交替使用，避免出现大方，使药力专攻主证，还能兼顾次证或兼证的治疗。