卒中后肩痛的特色针刺疗法拾珍*

方依依 鲁 海 张春红

（1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

“脑卒中”是一种以急性起病，局灶性神经功能缺损为特征的脑血管病变［1］，相关调查显示，全球范围内脑卒中发病率逐年增高，而我国的脑卒中负担为全球的2倍多［2］。脑卒中损伤多不可逆，故恢复期往往伴发多种后遗症。卒中后肩痛（PSSP）是后遗症之一，常发生于卒中后2～3个月［3］。现代医学以服用激素或神经阻滞手术为主要治疗方法，但存在副反应多、耐受差等缺点［4］。中西医结合康复疗法在本病的治疗中起到重要作用［5］，而中医特色针刺疗法各具特点、操作简便，与康复等疗法结合可较大程度提高疗效。现介绍如下。

1 微针疗法

微针理论认为特定局部与躯体全身有着必然的联系，该理论由中医整体理论及现代全息理论发展而来［6］，包括头针、腹针、腕踝针等疗法，以其取穴精简，疗效明确，在卒中后肩痛的治疗中起到重要作用。

1.1 头针 头部乃全身经气汇聚之所，针刺头部穴位可起到调节全身经脉的作用［7］。研究显示，针刺病变部位相近的头穴可有效改善脑供血，从而缓解卒中后遗症［8］。唐强等将40例PSSP患者随机分为头针结合高电位组（观察组）和药物对照组，根据患者症状体征及肌力观察对比两组疗效，结果观察组的治愈率达75%，总有效率达95%，远高于对照组的40%和75%［9］，说明头针结合高电位刺激能有效治疗PSSP，且疗效优于单纯药物治疗。

1.2 腹针 胃肠道亦被称为人类的第2大脑［10］，相关研究表明肠道菌群失调可能与脑血管疾病的发生关系密切［11］，腹针疗法取穴精简，无痛操作，能有效增强疗效，缩短疗程。陈红霞等将60例PSSP患者随机分为腹针结合康复训练组与单纯康复训练组。用VAS、FMA对患者评分。组内、组间的VAS、FMA评分差异均有统计学意义［12］，说明腹针配合康复在改善PSSP疼痛方面，较单用康复技术治疗效果更佳。

1.3 腕踝针 腕踝针起源于中医的经络、皮部理论，又与现代全息理论紧密相关［13-14］，临床取穴精简，能显著提高疗效，维持时间长，操作手法得当，患者可无痛苦。石敦康等将90例患者随机分为腕踝针结合康复疗法组（观察组）和康复疗法组（对照组）。治疗后，观察组VAS、FMA、ADL评分优于对照组；治疗结束后1月时，观察组各项评分与治疗结束时相近，而对照组相关评分有向基线值靠拢趋势［15］。吴加勇等将80例患者随机分为腕踝针结合运动疗法组和单独运动疗法组（对照组），采用VAS、FMA评分，结果治疗组总有效率达90.0%，远高于对照组的75.0%，组内、组间比较，差异均具有统计学意义［16］，表明腕踝针配合运动疗法是治疗PSSP的有效方法，即时镇痛效果和疗效维持时间均优于单一疗法。

2 经筋刺法

早在《内经》时期，医家已将针刺经筋作为经筋病的主要治法［17］，该法经现代研究发展，定位更精准，针刺病灶取穴较少，疗效明确。临床常见的筋经病灶点：阴经为腋上（腋横纹上约1 cm处）、胸大肌肌腱、举肩次、曲泽次、极泉次、中府次；阳经为神堂次、魄户次、肩髎次、天宗次、肩髃次、秉风次、曲垣次［18］。

2.1 经筋透刺 聂文彬等将80名PSSP患者随机分为两组各40例，观察组采用透刺筋经刺法、温针结合康复治疗，对照组采用手足十二针结合康复疗法。采用VAS评分、肩关节外展度、改良Ashworth评级、Barthel指数评分，结果两组治疗后的各项评分均优于治疗前，且观察组的评分指标均优于对照组［19］，说明经筋透刺联合疗法治疗PSSP的疗效优于常规手足十二针。

2.2 经筋刺骨 袁海光等将106例患者随机分为筋经刺骨针刺法结合康复疗法组（观察组）和普通针刺结合康复疗法组（对照组），治疗前后采用VAS、上肢FMA、MBI评分量表进行评定，结果示组间、组内比较，各量表评分差异均有统计学意义；观察组愈显率为69.8%，对照组47.2%，说明经筋触骨针法能有效改善PSSP患者的肩痛程度、患肢运动功能，提高日常生活能力，疗效优于普通针刺［20］。

3 针刺新型疗法

针刺新型疗法兴起于近现代，多有现代理论支持，临床疗效客观突出，如浮针，平衡针等在卒中后肩痛的治疗中效如桴鼓。

3.1 浮针 浮针疗法针刺疼痛较小，更容易得到临床患者的接受和认可，提高治疗有效率，降低患者并发症的发生率和复发率，但因针刺镇痛有一定的时效性，当坚持巩固治疗，并配合相应的康复疗法。贺青涛等将78例PSSP患者随机分为浮针结合康复疗法组（观察组）和单纯康复疗法组（对照组），结果观察组的有效率达89.74%，明显优于对照组的53.85%，且观察组的并发症发生率和复发率更低，患者的满意度更高，差异具有统计学意义［21］。汪军等选取120例患者，观察浮针治疗PSSP镇痛作用的时效性变化，对患者在治疗前、治疗结束即刻、治疗结束后30 min、治疗结束后1 h、治疗结束后24 h进行VAS评分，结果结束即刻评分最低，后逐渐升高，4个时间点的评分差异显著［22］。傅芳芳等将60例PSSP患者随机分为浮针肌内贴组和浮针肩托组，对患者组治疗前、取针后即刻、30 min、1 h、24 h进行VAS评分，结果示在取针后即刻两组VAS评分达到最小，下降幅度的差异性无统计学意义，后均逐渐上升，但观察组上升的幅度较对照组小［23］，说明浮针能有效缓解PSSP患者肩痛，即时镇痛效果明确，但随着时间的增加，镇痛效应逐渐减弱。

3.2 平衡针 平衡针的提出基于神经的交叉支配原则［24］，操作方便简单，取穴精简，疗效客观，优于普通针刺［25］。柏强将60例PSSP患者随机平衡针治疗组和普通针刺组，采用VAS评分，结果平衡针法针1次后VAS评分即有统计学意义，且两组间比较差异亦有统计学意义，治疗10次后两组组内VAS评分比较有统计学意义，而两组间比较差异无统计学意义［26］，说明平衡针刺法刺激肩痛穴能有效缓解肩痛，且效果佳，并能达到与常规针刺多穴相同效果。

4 双效针法

双效指除了具有针刺的功用外，还因加之其他理化刺激，能起到双重刺激，从而具有双重功效，如电针、水针、温针。

4.1 电针 电针能调节炎性细胞因子，修复变性的神经细胞、延长刺激时间，故高频率的电针刺激能有效起到镇痛作用［27-28］，且刺激肢体远端穴位还能有效缓解患肢水肿等症状。李宁等将300名患者随机分为电针结合推拿组和经皮神经电刺激结合康复组，选用AFS、FMA、M-Rankin修订量表进行评定，结果示观察组各项评分均优于对照组［29］，说明电针结合推拿能有效治疗PSSP，且可降低临床发生率，疗效优于经皮电刺激结合康复疗法。

4.2 穴位注射 一方面穴位注射可发挥药物的药效作用，另一方面能起到刺激穴位的作用，双管齐下，疗效显著。结合康复、拔罐等疗法能进一步增强疗效，缩短病程。刘红英等将90位患者随机分为穴位注射组、拔罐组和联合治疗组（2种操作交替进行）。选用VAS评分进行评定，治疗后患者肩痛均有明显改善，且联合组疗效明显优于单一疗法［30］。焦素琴等将60位PSSP患者随机分成穴位注射组（观察组）和常规针刺组（对照组）。选用肩关节活动度、上肢FAM、VAS进行评分，结果示治疗后，两组肩关节活动度及上肢FAM评分明显高于治疗前，且观察组高于对照组；治疗后两组VAS评分均较治疗前明显降低，且观察组更低于对照组［31］，说明穴位注射及其联合疗法能有效减轻PSSP，改善肩关节活动，且疗效优于普通针刺或单一疗法组。

4.3 温针 针刺加上温热刺激，能有效疏通局部经络气血，缓解疼痛，但临床当整体辨证，若病情属实属热当慎用。姜云飞等将50例患者随机分为温针结合悬吊运动组（观察组）和常规针刺组（对照组）。采用肩关节疼痛积分法、简化上肢Fugl－Meyer量表、Barthel指数评分，结果示治疗后，观察组各项评分均优于对照组［32］。刘铭等将60名PSSP患者随机为温针联合中药熏洗及康复训练组和康复训练组，采用VAS、Fugl-Meyer上肢运动评分和Barthel指数评分。治疗后，观察组各项评分均优于对照组［33］，说明温针相关结合疗法可有效减轻脑卒中患者肩部疼痛症状，改善肩关节活动度，提高患者运动功能，改善患者日常生活能力，且疗效优于普通针刺或单一康复疗法。

5 结 语

PSSP的发生从中医来说责之于邪中经络，壅阻气血，气血逆乱，日久致经脉不通，不通则痛。现代医学则认为由于患肢肩关节缺乏主动运动，导致淋巴及血液等循环受阻，发生水肿、黏连等引发疼痛［34］；再者，偏瘫侧肢体肌力下降，肌肉迟软瘫痪，可导致肩关节半脱位引起疼痛［35］；另外肌张力异常导致肌肉间的牵拉拮抗［36］、患者可能存在不正确姿势体位及锻炼方式［37］等均可能导致PSSP的发生。临床研究及经验表明该症十分顽固，临床治疗难度较大，普通针刺或单一康复治疗都难以达到较好疗效。所以针刺与康复疗法需结合使用，且当尽早介入治疗［38］，而特色针刺疗法有优于普通针刺的特点。如患者耐受较差、痛阈值较低，可选用平衡针、腕踝针、浮针、腹针等减轻治疗痛苦；如患者有明确的痛点，可选用浮针、经筋刺法直捣病灶；如患者肩痛伴上肢水肿，可选用电针疗法镇痛消肿；如患者疗程较长，肢端发冷，辨证属虚属寒，可选用温针疗法、穴位注射以温经散寒，鼓舞正气。医者临证当不拘一格，善于灵活运用不同的治疗方法，以减轻患者痛苦，缩短病程，提高生存质量，树立康复信心。

综上所述，笔者以为特色针刺法疗法优势如下：一是遵循了中医学因人因时因病施治的原则，根据不同针刺方法的疗效特点、患者所处的病情阶段、患者耐受程度和不同体质选取适合的针刺方法；二是相较于普通针刺，一般取穴较少，可减轻针刺痛苦，且疗效明确；三是为临床工作者提供了更多治疗思路和疗法选择。但根据检索结果，特色针刺治疗PSSP的研究存在以下不足：第一针对性强的文献虽然较多，但可纳入的高质量文献较少，当提高文献质量；第二文献样本量普遍较少，故今后可进行多中心大样本的随机对照试验；第三另有诸如埋线疗法、放血疗法、透刺疗法等对肩手综合征的改善效果已经获得肯定［39-41］，但对PSSP的疗效是否具有针对性值得进一步研究探讨。

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