张西俭教授湿滞互结证的观点和诊治经验（二）

陈中沛 指导 张西俭

（重庆市中医院，重庆 400021）

3 临床表现

湿滞互结证的临床表现有主证和兼证之分，主证是湿滞互结证自身病机所产生的临床表现，是此证必须具备的证候。兼证则是湿滞互结证之外，患者其他病证与其并病，不是湿滞互结证必须具备的临床表现。湿滞互结证主证又分为反映湿滞互结于中焦和与湿滞互结因果相关的后续病变两大类表现。分别是该证中焦病机和所衍生的其他部位病变的临床现象，两者是同一临床证候系统中的组成部分。

3.1 主证临床表现 1）中焦病象：其主证的病机按邪正虚实理论归为邪气盛实，按有无虚实理论则是气痹壅滞、有者为实。这是湿滞互结证的主要病机环节。其临床表现（1）脉像：弦、沉、郁、滑、满、涩、细。往往在弦、郁、细基础上以兼脉形式出现，如弦满、弦滑、弦涩、弦细、郁滑、郁满、郁涩、细滑、细涩、细满或弦满郁、弦滑细、沉弦滑甚至沉弦细滑、沉弦郁满、弦郁细满等。脉位多出现在关尺和中位、沉位。脉力多较重，但也有脉力并非显著有力，而是以略滑、略满的形式出现，故当脉象沉细、郁细、及轻微弦郁时需仔细注意关尺和中沉位的脉象表现，只要兼略滑、略满，或重压下脉的余力不消，就有湿滞互结证的可能。湿滞互结证易郁火中生，故其脉在上述脉象基础上多兼数，但脉力较重也是郁火的一种表现。化风之脉在上述脉象基础上见诸浮势（脉气上张而不及浮位）和寸部气点气团。化毒之脉则多兼刚坚不柔，或郁促如喘息样脉气不宁之象。总之，湿滞互结证的主脉以关、尺部和中、沉位脉气郁束内壅为特点，是中焦湿滞互结、气机郁滞的病机在脉象上的反映。化火、化毒、化风等脉另有相兼之脉象。（2）舌苔：无论舌苔厚薄和多寡，必见腻象，而且大多腻而粗糙少津，称之为糙腻苔。腻与糙有时全舌一致，也有在腻的基础上部分兼糙象。糙腻苔或满舌皆是，或分布于舌体的中后部。舌苔之腻缘由湿浊中阻，舌苔变糙，因湿滞互结之后，中焦之邪的形质发生变化，故糙腻苔尤其舌体中后部的糙腻苔是有质无形之湿与有形有质的积滞合邪于中焦的病机在舌苔上的反映。其次，湿滞互结易化火，火易灼津，舌苔因而少津，这是形成糙象的因素之一。当痰饮与滞合邪，则其苔的糙象被腻象掩盖而不太明显，但这种腻苔必然舌体中后部明显厚于其他部位，反映痰饮中阻之外还有积滞于胃肠的变化。湿滞互结证之糙腻苔的苔色或白或淡黄或黄，除濒危病例外，罕见灰、黑苔色（嗜烟者例外），痰（饮）滞互结证的腻苔苔色如湿滞互结证，但往往偏暗晦，甚至污晦，提示中焦有伤食腐化的病变。因此，湿滞互结证舌苔以糙腻尤其是舌体中后部糙腻增厚为特征，少数表现为舌体中后部增厚的腻苔。（3）脾胃中焦功能失调症状：湿滞互结证因关键病机在中焦，脾胃（包括肠道）的受纳、运化和传导功能失常，气机升降不调，因而常见胃脘痞满、脘腹胀痛、纳呆、口臭、嗳气、反酸、大便溏粘、或溏泻、或不畅、矢气频频、气味臭秽等等症状。这些症状常有湿浊中阻和伤食证混合的特征。以上脉象、舌象和脾胃中焦功能失调症状在大多数情况下三象合一，可以充分证实存在湿滞互结于中焦的病变。根据临床观察，也有少数患者脾胃中焦功能失调症状不明显，但脉象和舌象上述变化必定出现，结合脾胃中焦以外部位的火症、风症、毒症、血症等症状，也可以判断湿滞互结证的形成。所以判断湿滞互结证，脉象和舌象的重要性较大。上述脉象虽是湿滞互结证必备的表现，但并非为湿滞互结证所专有，其他病证，如果产生气机壅滞中焦，如里热、痰火内郁也有可能见到相似的脉象，因此判断是否为湿滞互结证，上述脉象与舌象并见是必须的条件，如再结合脾胃中焦功能失调症象以及化火、化风、化毒、犯血、伤津等症状，则毋庸置疑诊断的正确性。2）中焦之外的临床表现：其临床表现是湿滞互结产生后，病机变化以因果链方式向其他部位扩散的结果。（1）化火：中焦局部火郁证，系湿滞互结于中焦，气机郁滞，化生的里火在中焦的局部火灼症状，如胃脘灼烧，腹壁灼热，大便热灼、溏黏、臭秽，肛周红糜疼痛。郁火上炎，火性上炎，郁火虽由中生，却具升腾之性，上犯头面心胸、头皮、耳廓则生疮红肿，面部痘疹，懊憹，心烦易怒，失眠，潮热上冲，咳嗽，气喘，胸闷作痛等。郁火外发，即火动于体表，可见肢体关节红、肿、热、痛，泄汗阵作，发热，手足心热烫等。郁火下迫：尿频、尿急、尿痛，尿液臭浊，月经过多、崩漏、月经先期，经涩而暗，带下浊赤，下腹或阴器红肿发疮等。（2）郁火化风：头目昏胀、胀痛、耳鸣，皮肤风团骤发，丘疹累累，瘙痒，皮损脂水流淫及关节肿痛等。（3）郁火犯血：各种血证，红斑，紫癜。（4）郁火伤津：口干舌燥，双目干涩，大便干结，尿液涩少，肌肤粗糙干涩，毛发枯折，舌苔糙干少津，舌红绛。（5）郁火化毒：与毒素入体、微生物侵袭、免疫异常、恶性肿瘤等相关的疮疹、溃烂、剧痛、肌肤焮红肿痛、结节肿痛、恶痒等症有病势剧烈、顽痼、进展迅速、后果严重、脉象数急或发坚失柔等为火毒之象。湿滞互结证中焦以外部位的症象十分多样，是误诊的主要原因。这一类症象与上述相关的脉、舌苔和脾胃中焦功能失调症象合一成为湿滞互结证完整的临床表现，各自反映该证病机系统的不同环节。中焦以外部位的症象虽非湿滞互结证所专有，但如果缺乏相关病变，则只是通常的湿浊中阻或伤食证，或病机发育不完整，处于湿滞互结证早期。

3.2 痰（饮）滞互结证的临床表现 痰（饮）滞互结证与湿滞互结证一样表现为中焦和中焦以外部位的症象两类，症象大多相同。在咳喘痰稠量多，头目昏沉，失眠，口眼歪斜，肌肤浅深感觉异常，中风、昏仆等情况下，有痰浊与积滞互结合邪的脉舌特征，则一般应考虑痰滞互结证。如咳喘或呕吐痰涎清稀量多，或胸闷悬饮，或肠鸣漉漉、腹泻稀液量多，或胸脘痞满、悸动或坚痛不可触，或面目四肢阴囊甚至胸背腹水肿等等，又有水湿与积滞互结的脉舌特征，为饮滞互结的表现。由于湿滞互结或痰（饮）滞互结的中焦以外症象多样性及两者病机上的近似、错杂、相互包含，故临床表现的区分原则是，典型可别者，诊断与治法相异，难以区别者，诊断与治法可相通。

3.3 兼证临床表现 兼证既是促成湿滞互结中焦病机的病证，又是其他相对独立的脏腑阴阳气血失调与湿滞互结证形成并病关系的病证。外感病中外感寒湿、湿热、暑湿产生湿滞互结证的机会较多。脾气虚证，在饮食不节条件下也是造成湿滞互结证的原因之一，则感证和脾虚可成为湿滞互结证的兼证。又如肝气郁亢之体，一旦形成湿滞互结证，其肝郁阳亢的病机往往并见其间，则湿滞互结主证之外可兼有脉象刚弦亢劲、头目昏胀、心烦气燥等症状，其中头目昏胀、心烦气躁等症状与脉象刚弦亢劲同见，就不能纯以湿滞互结化火、化风上逆去理解，其中必兼肝郁气火上亢的因素。如果所表现之症在情绪激动或夜间加重，也可以判断肝郁气亢的存在。鉴于兼证之多，余例从略。脉象分析对主证和兼证的识别有较大价值。如左右脉，其一侧表现主证特点、另一侧表现兼证特点，这是主证与兼证脉象相兼的表现形式。又如一侧或两侧关尺部中沉位脉象呈主证特征，而寸脉或浮位具兼证特点，也是主证兼证两证相兼之脉等。

4 治则治法

主法当化湿消导，疏泄痹窒，清散郁火。主方为柴平加减方：柴胡 15 g，黄芩 15 g，苍术 15 g，厚朴 15 g，陈皮 10 g，法半夏 10 g，茯苓 15 g，茵陈蒿 30 g，藿香10 g，郁金 10 g，石菖蒲 10 g，枇杷叶 10 g，莱菔子 30 g，炒山楂、炒神曲、炒麦芽各15 g（注：此为成人剂量，小儿酌减）。按：柴平加减方由柴平汤变化而来。考柴平汤又名柴平散、柴平煎，见于（宋）骆龙吉原著，经（明）刘浴德、朱练增订的《内经拾遗方论》（又名《增补内经拾遗方论》），由柴胡、黄芩、人参、半夏、甘草、陈皮、苍术、厚朴、生姜、红枣组成，主治湿疟，手足沉重，寒多热少，一身尽痛者。此外（明）施沛《祖剂·卷之四》记载有“柴平散”一方，注明即平胃散合小柴胡汤，主治同上。可见古方柴平汤的主治乃取平胃散化湿与小柴胡汤表里寒热双解之功，属外感方。与本文柴平加减方的应用不同，但两者在方理上有相关之处。

4.1 方解 湿滞互结证郁火症象多样多变，本方以柴胡黄芩为主药，苦辛合化、清散兼施，立清泄郁火大法，系针对本证病机气痹化火这一点。郁火之生则因中焦湿邪与积滞（食积）相互胶结，因而既以苍术厚朴的平胃散法与半夏茯苓二陈汤法及藿香茵陈蒿，分别从苦燥、苦降、芳化3个途径化湿和中，又以莱菔子、炒山楂、炒神曲、炒麦芽消积，共同消除引发郁火的原因。湿滞互结于中焦，其气必郁窒不畅，上述清泄、苦燥、苦降、芳化之味本已具备通调气机的作用，再辅以郁金、菖蒲、枇杷叶3味辛苦通调中焦气机以增宣通之能。本方共配置6组药物（柴胡黄芩、苍术厚朴、半夏茯苓、藿香茵陈蒿、莱菔子炒山楂、炒神曲、炒麦芽及郁金菖蒲枇杷叶），均针对湿滞之因，中焦之位，气机之痹，火郁之性，协调发挥化湿消导、疏泄痹窒、清散郁火的功用。

4.2 主方加减 1）发热：尤其发热甚者，加柴胡、黄芩各 24～30 g，另加葛根 30 g，银花藤 50 g；发热又口干苦甚，去藿香，加青蒿10 g，淡竹叶15 g，芦竹根15 g；脉洪加知母15 g，石膏50 g；脉细加生地黄30 g，玄参15 g。2）舌苔糙干重者，去半夏、苍术，加石斛、天花粉、浙贝母、杏仁、桔梗、蚕沙、冬瓜子，或玄参、生地黄、火麻仁、大黄。3）舌苔腻厚或辨证为痰滞互结证者，酌选草豆蔻或草果、槟榔、猪苓、通草、滑石、车前子等；饮滞互结证者尚需加淡渗下水之味，如五皮饮、葶苈子、商陆。4）郁火加减。（1）火郁中焦：酌选防风、葛根、川芎、当归、黄连、知母、鱼腥草。（2）郁火上炎：有两种方法，一为酌选清上之味如桑叶、栀子、菊花、连翘、蔓京子、黄芩、黄连、黄柏、大黄。二为酌选降火之味如砂仁、黄柏（此2味意取之封髓丹）、苦参。（3）郁火外发：外发肌肤酌选金银花、牡丹皮、紫草、黄柏、千里光、牛蒡子、豨莶草。外发肢节酌选银花藤、知母、桑枝、秦艽、肿节风、丝瓜络。（4）郁火下迫：酌选龙胆草、栀子、黄柏、漏芦、荆芥。（5）郁火犯血：酌选水牛角、丹皮、大青叶、生地黄、玄参、生或炒槐花、白茅根。（6）郁火化风：酌选荆芥、防风、僵蚕、蜈蚣、地龙、石决明。（7）郁火化毒：火毒酌选天葵子、连翘、蒲公英、金银花或黄芩、黄连、黄柏、蜂房、蜈蚣、僵蚕、紫草、白花蛇舌草。湿火毒酌选制白附子、制南星或薏苡仁、赤小豆、白鲜皮、土茯苓。

4.3 兼证加减 主证所致郁火可影响他脏功能或本有他脏功能紊乱，而与主证相并，形成兼证。以治疗主证为重点，适当兼顾兼证，待主证解，方可将治疗重点转移于他脏病机之治。肺失宣降：杏仁、贝母、桔梗、紫苏子。心火旺：黄连、生地黄、川木通、珍珠母。肝火旺：龙胆草、栀子、黄芩、青黛。肝阳亢：夏枯草、生石决、黄芩、钩藤、天麻、野菊花。肺胃津伤：石斛、天花粉、天门冬、麦门冬、玄参、生地黄、南沙参、北沙参。肾阴不足：生地黄、熟地黄、玄参、女贞子、五味子。脾阴不足：南沙参、党参、茯苓、山药、玉竹、麦门冬。脾气不足：人参、南沙参、党参、白术。脾阳不足：干姜、桂枝。肾阳不足：附片、干姜、肉桂（注：扶阳壮火之味一般宜小剂量使用）。脑神失宁：酸枣仁、延胡索、蝉蜕、丹参等。

5 验案举隅

病案1：患某，女性，50岁，2013年9月19日首诊。诊脉沉郁弦而满浊，左关尤为满盛，脉气缓。舌象体大而满，苔黄厚腻，以舌根堆积为甚。主诉清晨腹部胀满不适，日中稍有缓解，偶尔自觉咽喉如有物梗塞感。纳食欠佳，大便欠畅，近日舌右侧出现小溃疡。起因于日前家人祝寿，进食较多膏粱厚味之品。素有“慢性胃炎”病史。病机辨证：湿滞互结证。处方：柴胡10 g，苍术15 g，厚朴 15 g，黄芩 15 g，藿香 10 g，防风 10 g，茵陈蒿 30 g，石菖蒲 10 g，玄参 10 g，鱼腥草 30 g（后下），排风藤 15 g，桔梗 10 g，蚕沙 10 g（包煎），莱菔子 30 g，制大黄6 g。服药6剂而诸症大减。

按：脉沉郁弦为气机郁束，满浊示痰浊内盛，左关满盛、舌根堆积苔腻提示病位在中焦，湿滞互结中焦。观其症，症状晨重而午轻，显然脾运受日中阳气之隆盛而稍健，亦属脾运失健之象，咽梗、口疮、大便欠畅则为郁火上下相迫所致，脉症合参为一典型湿滞互结证。治以柴平加减方，柴胡、苍术、厚朴燥湿健脾疏邪；藿香、茵陈蒿、石菖蒲芳香化湿；“风能胜湿”，故加防风、排风藤；桔梗上宣肺气，通利气道；鱼腥草既能清肺化痰又可化浊除湿；大黄通腑泄浊，给邪以出路；玄参养阴而不腻。特别需要指出的是莱菔子一药，其消食化积、降气化痰，并有除胀之力，于食积气滞、脘腹胀满者，疗效颇佳。

病案 2：患某，男性，26岁，2010年 10月 16日首诊。脉浮弦滑小数。舌红，苔白腻满舌。主诉：咳嗽2周，伴胸痛、口干苦饮水不解、心中烦热。已静脉输注抗生素类药物10 d不解。因1年前患肺炎，故心情紧张之虑肺炎再发。饮食、大便正常。病机辨证：湿滞互结。处方：柴胡 24 g，黄芩 24 g，藿香 10 g，茵陈蒿 30 g，苍术15 g，厚朴 15 g，法半夏 10 g，化橘红 10 g，茯苓 15 g，竹茹 15 g，蚕沙 15 g（包煎），石菖蒲 15 g，莪术 15 g，鱼腥草 30 g（后下），忍冬藤 50 g，炒山楂 15 g，炒神曲15 g，炒麦芽15 g，6剂。此方服后诸症基本消失，于2010年10月23日复诊原方加减，并减少剂量又6剂痊愈。

按：本例除咳嗽外，胸痛、口干苦饮水不解、烦热为上焦郁热之象。脉浮弦滑小数为阳热郁邪，结合舌苔，则其郁力来自中焦湿滞互结。舌苔不燥，为湿较重。脉舌症合参，上焦诸症均源自中焦湿滞互结化生的郁火。故予柴平加减方出入。虽处方无一味化痰止咳药，而且已经抗生素治疗10 d无效，仍获得满意疗效。

病案3：患某，女性，60岁，2011年4月27日首诊。右寸关部弦满劲，具浮亢小数气。关部尤其满亢形成一气团。左关同右，程度较轻。左寸稍细而以郁弦滑满为主。两尺均沉郁弦劲。舌苔白厚腻满舌。舌红暗，布瘀斑。诉：干咳1月，好发于凌晨3点左右，伴头昏、目糊。患高血压病5年，服药控制良好。病机辨证：湿滞互结，肝郁化火。处方：青黛15 g（包煎），炒栀子10 g，柴胡 24 g，黄芩 24 g，茵陈蒿 30 g，藿香 10 g，浙贝母15 g，川贝母粉 6 g（冲服），苍术 15 g，化橘红 10 g，瓜蒌皮 30 g，诃子 10 g，海蛤壳 30 g，杏仁 12 g，竹茹 15 g，枇杷叶 10 g，炒山楂 15 g，炒神曲 15 g，炒麦芽 15 g，莱菔子30 g，鱼腥草30 g（后下），6剂。此方药后，咳嗽即止，头昏也减。于2011年5月13日再次来诊调治高血压病头昏。

按：本患者脉象弦劲亢数，尺部兼沉郁，为肝郁气火旺的表现，关部满亢成团，反映中焦存在有形实邪，结合舌苔象，可断为湿滞互结。湿滞互结必生郁火，与肝亢之郁火共同上逆犯肺，则形成咳嗽。夜半后好发咳嗽，经常头昏、目糊，更说明湿滞互结相兼了肝火之证。故治法即化湿消滞又两清郁火与肝火，疗效显著。

病案4：患某，女性，61岁，2011年10月10日首诊。诊脉细而郁弦，舌苔白腻满舌。主诉手足心和全身发热、乏力6年余。病机辨证：中虚失运，湿滞互结。处方：西洋参 3 g，炒白术 15 g，炒苍术 10 g，黄芪 30 g，当归 15 g，炒山楂 15 g，炒神曲 15 g，炒麦芽 15 g，豆豉 15 g，葛根 15 g，柴胡 10 g，法半夏 10 g，茵陈蒿 30 g，藿香 10 g，知母 15 g，黄连 10 g，石菖蒲 10 g，郁金 10 g。6剂。药后症减，而且脉来转细、虚弦，但右关仍沉郁，舌苔未化。2011年10月17日复诊时原方加青蒿10 g，7剂。病消。

按：本例病症不复杂，脉郁束，舌苔腻而满舌，自感热自内蒸为内生的郁火，郁火之脉郁束，兼苔腻则为湿滞互结证。脉细，又是中虚之象。此证湿滞互结由中虚失运所致，但中虚与湿滞又形成兼证。

病案 5：患某，女性岁，2013年3月10日首诊。脉沉滑数，舌红，苔淡黄厚腻。主诉患儿较同龄孩童个子偏小，家长经常喂食各种高蛋白类食物。此次因饱餐后外出玩耍，热则减衣，旋即发热，现已12 h，热未退，遂来诊。刻下见：面赤发热，鼻塞流涕，呕吐酸腐，大便顺，初硬后溏。查体见扁桃体Ⅱ°肿大，未见脓点。此乃风寒外袭，肺胃湿滞互结之证。处方：紫苏叶3 g，杏仁 4 g，桔梗 5 g，柴胡 10 g，黄芩 10 g，厚朴 5 g，炒枳壳 3 g，姜半夏 3 g，葛根 10 g，忍冬藤 30 g，蒲公英10 g，紫花地丁 10 g，连翘 10 g，鱼腥草 15 g（后下），板蓝根10 g，炒山楂5 g，炒神曲5 g，炒麦芽5 g。3剂热退，泻下恶臭大便，后调理脾胃而安。

按：本案脉沉而滑数为气火亢郁之象，病由小儿脾胃不健，过食则无以运化，积食于内，复感风寒之邪，内伤外感合而发病，症见高热不退。面赤发热，鼻塞流涕，乃风寒兼肺胃合邪，呕吐酸腐为中焦积食腐败不运，舌苔淡黄腻为中焦湿滞互结化热。以柴平加减方化湿消积，疏导气机，取杏苏散意发散风寒，宣肺化痰，银花藤、蒲公英、紫花地丁、板蓝根清解肺胃，连翘、鱼腥草、银花藤、均有良好的清热解毒作用，既能透热达表，又能清里热，鱼腥草、炒山楂、炒神曲、炒麦芽消食和胃。

病案6：患某，男性，63岁，2013年5月22日首诊。两手脉中位，两寸虚弦小涩，寸前端分别见气团（左）和气点（右）。两关尺弦劲满数。测BP 122/80 mmHg。舌苔鲜黄、厚糙腻，根部尤厚，舌红甚。主诉畏寒、头昏痛数十年之久，易感冒，咳嗽咯痰，每1～2日一发。常腹泻、尿频。嗜烟，好油腻重味。病机辨证：中阳不足，湿滞互结。处方：柴胡10 g，桂枝10 g，干姜10 g，炒白术10 g，炒苍术 10 g，藿香 10 g，厚朴 15 g，陈皮 10 g，茯苓 15 g，法半夏 10 g，炒枳壳 10 g，蝉蜕 10 g，生山楂 15 g，石菖蒲 10 g，黄芩 15 g，黄连 10 g，鱼腥草 30 g（后下），7剂。药后又略事加减14剂，头痛减轻，恶寒依旧。2013年6月14日三诊，原方加制白附子10 g（先煎），防风10 g，14剂。服毕头痛消、恶寒显减。2013年7月3日加桃仁10 g，三七粉3 g（冲服），又14剂。病愈。

按：本例恶寒、头昏痛病程较长，其脉象特征为上虚（寸）下实（关尺），关尺脉弦、劲、满、数而血压正常，这是气郁阳亢之脉，但不一定在肝之位，结合鲜黄糙腻苔和红甚的舌色，应为湿滞互结于中焦，气郁化火之象。患者气机内郁内壅，不达于表，故寸脉虚弦小涩为上焦失宣失畅之象，因而恶寒、头昏痛。治疗借用柴平加减方与柴胡桂枝干姜汤出入，既化湿消滞、清泄郁火，又温阳畅气，共调治49剂，终获愈。

病案7：患某，男性，47岁。2015年7月8日首诊。脉气上倾，细弦郁劲数，尺部耐重压。苔黄腻满舌。测BP 101/87 mmHg。主诉全身丘疹密布1月余，以前胸上腹部为主，瘙痒，部分丘疹带水疱。无既往史。病机辨证：湿滞互结，化火化风。处方：柴胡10 g，黄芩24 g，藿香 10 g，茵陈蒿 30 g，苍术 15 g，黄柏 15 g，土茯苓15 g，生山楂 15 g，蚕沙 15 g（包煎），蛇蜕 5 g，浮萍15 g，金银花 30 g，板蓝根 30 g，莱菔子 30 g，防风 15 g，6剂。2015年7月25日二诊，脉沉细滑，独寸部浮，且有气结之势。苔薄黄腻。言上方服完皮疹显减。原方又6剂。药毕皮疹消褪。嘱从根治计议，即使病隐未发，仍需坚持治疗半年以上至1年为好。可由每日1剂逐步过渡为1周2剂。

按：本例为痒疹初患病例。皮疹密布，瘙痒难忍，部分细疹见水疱，通常从风、热、湿入血辨证。但患者苔黄腻满舌，脉细弦郁而劲数，尺部虽沉细，却重压不绝，均指示湿滞互结，郁火内发的存在，因而呈现沉束有力脉象，郁火化风外泛皮肤，故脉气上倾，呈尺沉寸浮之状。治法需兼顾湿、滞、郁火与风。

病案8：患某，女性，47岁，2015年2月14日首诊。脉沉细小弦，关尺重压不绝，两寸有气点小坚，郁而不扬。舌苔黄糙厚腻，中心呈酱黄色，舌红。诉：喉部异物感、咽壁灼热、声嘶1月。伴脘腹压痛、失眠、咳嗽而不畅。病机辨证：湿滞互结。处方：柴胡15 g，黄芩15 g，藿香 10 g，茵陈蒿 30 g，苍术 15 g，厚朴 15 g，广木香10 g，石菖蒲 10 g，蚕沙 15 g（包），桔梗 10 g，射干 10 g，山豆根 6 g，玄参 15 g，芦竹根 15 g，茯苓 15 g，板蓝根30 g，忍冬藤 30 g，炒山楂 15 g，炒神曲 15 g，炒麦芽15 g，3剂。1周后因脘腹部胀满来诊，言上方3剂毕诸症均消。药效十分显著。

按：患者病症除脘腹痛之外，余症咽喉异物感、咽灼、声嘶、咳嗽、失眠均集中在上焦，症状属性都是火逆于上之症。脉象寸部存小坚的气点，说明确有火逆于上，而且又火郁于上。脉气郁束，关尺耐重压，为阳郁气盛于下的表现，结合舌象，病机在中焦，由湿滞互结、郁而化火上炎上壅所致。用方以柴平加减方合利咽诸味，为因果标本兼顾之法，但重点在中焦湿、滞和郁火（方中芦竹根系重庆所产有芦竹根而非芦苇根，其功用同芦苇根，清润肺胃）。

（本文来源：张西俭名中医工作室）

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