儿童难治性肺炎支原体肺炎中医证型特点之理论探讨*

舒 静 陈 芳 闫慧敏

（国家儿童医学中心，首都医科大学附属北京儿童医院，北京 100045）

近年来儿童难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）的发病率逐渐增加［1-2］，容易发生坏死性肺炎，遗留肺不张、支气管扩张、闭塞性细/支气管炎等［3-5］，造成日后反复感染，影响患儿生活质量。中西医结合治疗儿童RMPP，可发挥各自的优势，缩短病程，改善预后［6-8］。笔者于前期总结了近3年来81例RMPP住院患儿中医证型特点，本文进一步就儿童RMPP证型特点做理论分析及探讨。

1 儿童RMPP以痰热壅肺之实证为主，同时可见肺脾气虚兼痰热之本虚标实证

儿童RMPP属于中医学 “肺炎喘嗽”“马脾风”“风温”等范畴。小儿脏腑娇嫩，形气未充，卫外功能较差，六淫之邪易由口鼻或皮毛而入，侵犯肺卫，郁闭肺气，正邪交争则出现发热，肺失宣肃，水液输化无权，则凝滞为痰，外邪侵袭入里化热，痰热互阻，气道壅遏，肺气上逆，故而出现热、咳、痰、喘等肺炎喘嗽的临床症状。81例儿童RMPP证型研究提示RMPP中痰热壅肺证所占比例最大，共46例（56.8%），符合肺炎支原体肺炎（MPP）中以“痰热内蕴”为主的证型规律［9］。 但位居第2的是肺脾气虚证，15例（18.5%），提示儿童RMPP证型有不同于普通肺炎之处，并非仅在肺炎恢复期出现肺脾气虚证。结合中医理论及多年临床经验，闫慧敏教授认为儿童RMPP证型中，之所以肺脾气虚证比较常见，原因如下，1）邪气盛。叶天士《温热论》云“温邪上受，首先犯肺”。肺主气属卫，外合皮毛，上通鼻窍，为五脏之华盖，故外邪从口鼻而入，侵犯肺卫，若有邪气盛，则卫气同病，或营卫合邪，或外邪直入营血。部分RMPP患儿发病后即有反复高热，痉咳不止，夜间尤甚，或伴斑疹隐隐，神昏抽搐等表现，即为邪气盛表现。MPP有一定的传染性和流行性，RMPP病变不局限于肺部，可累及皮肤、心脏、肝脏、血液系统、消化系统等，实验室指标中乳酸脱氢酶、C反应蛋白等显著升高，均体现了RMPP多组织、多脏器损害及炎症反应剧烈程度［10］，当属中医“烈风”“风温毒邪”。发生 RMPP 的因素包括：肺炎支原体（MP）型别与载量；MP耐药；混合细菌或病毒感染等［11］，此为邪气盛在病原学方面的体现。吴鞠通《温病条辨》中说“小儿肢薄，神怯，经络脏腑嫩小，不奈三气发泄，邪之来势如奔马，其传变亦如掣电”。若患儿感邪深重，则更易传变迅速，易虚易实，易寒易热，发病1周内即可见肺脾虚证。2）正气虚。《医宗金鉴·订正伤寒论注》中“六气之邪，感人虽同，人受之而生病各异者，何也？盖以人之形有厚薄，气有盛衰，脏有寒热，所受之邪，每从其人之脏气而化，故生病各异也”。儿童禀赋不同，对疾病反应亦不同，先天体质较弱者易多病、重病，迁延反复。正如《温病条辨·解儿难》中谈到“脏腑薄，藩篱疏，易于传变；肌肤嫩，神气怯，易于感触”。此外，小儿时期生机蓬勃，发育迅速，营养需求较高，若喂养不当，或饮食结构不合理，恣食生冷、甜腻食物等，则损伤脾胃。“胃虚则脏腑、经络皆无所受气而俱病”“脾胃即伤，百病尤生”。小儿脾胃虚弱，水谷运化失常，湿聚成痰，上储于肺，阻塞肺道，加重肺炎，此即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。脾为肺之母，肺主气，脾益气，肺所主之气要依靠脾所运化的水谷精微来充养，土不生金，致使肺气不足，肺气弱则卫外功能不固，易导致肺炎的反复发生。从临床观察中亦可知，脾胃虚弱患儿更易患反复呼吸道感染，且起病后病情更重，病程更长。3）治疗不当。MPP初期主要表现为持续发热伴刺激性频繁咳嗽，故临床多见以抗生素配合大量清热解毒、肃肺止咳中药治疗，祛邪同时也损伤人体之正气；或者更有部分患儿素体正气不足，不耐攻伐。邪气伤肺，过用抗生素及苦寒药物又重伤脾胃之气，致使肺脾气虚证。此类患儿在急性期临床表现虽有反复高热、咳嗽频繁难息，但咯痰无力，食欲不振，神疲乏力，面白少华，动则汗出，便溏，舌淡苔腻，脉沉滑；在恢复期临床表现有低热起伏，咳嗽延续不愈，痰白色清，肺部啰音持续存在，纳少乏力，舌淡苔白腻，脉沉细。辨证当属肺脾气虚兼痰热之本虚标实证，实验室指标中该组患儿CRP、LDH也显著升高，但均值低于痰热壅肺、风热犯肺等邪实证。此外，儿童RMPP中阴虚肺热证最为少见，仅2例，虚证以肺脾气虚证为主，与李贵教授［12］及杨晓等［9］临床观察相一致。

2 证型与年龄、病程有一定相关性

81例儿童RMPP证型研究中发现风寒袭肺组病程最短，且病例数较少，共6例（7.4%），主要原因是儿童RMPP发病急，进展迅速，病程中很快演变为其他证型。在RMPP早期可出现风寒袭肺表现，如恶寒发热，鼻堵流清涕，无汗不渴，频繁单声咳嗽，气急，舌质淡红，苔薄白，脉浮紧。但小儿体属纯阳，风寒之邪袭表，易速化热，故临床上多呈现出风热犯肺和痰热壅肺证。风寒袭肺组患儿年龄大于其他证型组，推测可能与年长儿表达症状更清楚准确有一定关系。虽肺脾气虚组患儿病程最长，但病程在2周以内的RMPP急性期仍有9例（占60%）；病程超过2周者6例（40%），均为院外治疗后肺部病变吸收不理想或遗留肺不张，拟来本院进一步行电子支气管镜灌洗治疗者。由此可见，RMPP急性期及恢复期均可存在肺脾气虚证。RMPP急性期的肺脾气虚证多属本虚标实，如前所述。RMPP恢复期余邪未清，正气未复，多属肺脾气虚、痰浊留恋［13］。脾气虚则运化失司，肺气虚则无以布津，水湿停滞，痰浊内生，常见神疲乏力、面色萎黄不华、动则多汗、咳嗽迁延、咯痰不消、食欲不振、大便溏薄、舌淡苔腻，肺部湿啰音难消等。《医学心吾·伤寒兼论》云“久咳不已，必须补脾胃以生肺金”。81例儿童RMPP研究中，肺外合并症以腹痛、纳差、恶心呕吐等消化系统症状最为常见，共52例（64.2%），提示我们应注意固护“胃气”，适时施以益气健脾化痰之法，使脾气旺，肺气健，痰无以生，气机得畅，利于患儿康复。正如陈士铎《石室秘录》所云“治肺之法，正治甚难，当转治以脾，脾气有养，则土自生金”。

3 瘀血是贯穿儿童RMPP的重要病理因素

81例儿童RMPP中，所有证型患儿D-二聚体（DDimer）均明显高于正常，升高可达十余倍以上，各证型之间差异无统计学意义，提示瘀血是贯穿儿童RMPP中的重要病理因素。肺主气而朝百脉，心主血脉。气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀。肺气郁闭，气机不畅，加之热邪内蕴，“热之所过，血为之凝滞”，则血流不畅，脉道涩滞，形成血瘀之病理产物。血瘀既是病理产物，又是新的致病因素，瘀血阻于肺络，更致气机拥塞，痰瘀胶结，使病情缠绵，迁延难愈。肺炎恢复期，久咳伤气，气虚不运，亦可致血瘀。临床可见患儿喘憋、胸痛、咯血、无氧疗条件下口周发绀、舌质暗红，伴发斑疹等。现代医学认为，MP感染可致血管内皮细胞损伤，增加组织因子释放，启动凝血系统，促进凝血过程；血管内皮细胞脱落后胶原暴露，也可激活凝血系统和血小板而导致高凝状态。此外，严重肺部病变缺氧，使红细胞增多，血黏度增加，微循环血流淤滞，易使微血栓形成［14］。D-Dimer作为交联纤维蛋白特异性降解产物，提示活动性纤溶的存在，对血栓形成性疾病具有早期诊断价值，其浓度的升高可作为体内高凝状态和血栓形成的分子标志之一。RMPP患儿，不管病程长短均有D-Dimer升高，平均高达（1.84±1.59） mg/L，由此可见，瘀血是贯穿儿童RMPP肺炎中的重要病理因素，从发病初期至恢复期始终存在。侯安存［15］亦从理论、实验和临床研究等方面证实了肺炎支原体肺炎存在血瘀证。

综上，临床上辨证儿童RMPP时要知常达变，分清表里虚实、标本缓急。识别常见痰热壅肺证的同时，不能忽视部分患儿以肺脾亏虚为本，兼加热邪、痰浊、瘀血等实邪，发病急，传变快。对于这部分患儿，治疗时尤其要用药精当、寒温适宜、剂量合适，正如吴鞠通所说“其用药也，稍呆则滞，稍重则伤，稍不对证，则莫知其乡”。临床必须及时把握疾病变化关键，准确辨证，合理选药，才能充分发挥医师中医药治疗儿童RMPP的优势。

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