基于“二纲六变”体系浅述张景岳对急诊危重症的辨证*

王晓鹏 陈腾飞 张乃方 黄 坡 连 博 罗 丹 刘清泉 郭玉红△

（1.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100029；2.北京中医药大学，北京 100010）

张景岳为明代著名医家，是我国医学史上温补学派的代表人物，首倡“阳常不足，阴本无余”［3］，对阴阳的理解和认识有其独特之处，在其所著的《类经图翼·大宝论》中提到“为人不可以不知医，以命为为重也，而命之所系，唯阴与阳，不识阴阳，焉知医理”，强调了阴阳在人生命中的重要性，认为阴阳之常为为人体之生理，阴阳之变为人体之病理，张景岳又在《景岳全书·六变》里提到“六变者，表里寒热虚实也，是即医中之关键，明此六变，万病皆指诸掌矣”，将六变作为辨治疾病的要领。而在张景岳所著的书里也记载了很多急诊危重症，如厥逆、关格、厥脱、中暑等，对这些病例的辨治有独特的认识，以下将基于“两纲六变”体系论述张景岳对急诊危重症的辨证。

1 纲以统辨，名实相符

阴阳学说最早见于 《内经素问·阴阳应象大论》曰“天地者，万物之上下也；阴阳者，血气之男女也；左右者，阴阳之道路也；水火者，阴阳之征兆也；阴阳者，万物之能始也”。张景岳在《内经》的基础上提出了“二纲”，认为“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领。阴阳无谬，治焉有差，医道虽繁，而可以一言以蔽之者，曰阴阳而已”，对后世辨证疾病包括急诊危重症起了一定的指导意义。

张景岳诊病包括急诊危重症时特别注重阴阳二纲之辨［4］，如ICU常见的昏迷患者，张氏在《景岳全书·厥逆》里提到“卒厥，暴厥者，皆厥逆之总名也；如云寒厥，热厥者，分厥逆阴阳也；如云经连脏者，论厥逆之死生也”，提出诊治厥逆患者，需辨阴阳。在急诊上的一些疾病如热痉挛、热衰竭、热射病属于古代“中暑病”的范畴，在《景岳全书·暑证》里提到“如身热、头痛、烦躁、大渴大寒、脉洪滑、喜冷水、大便干结、小便赤痛之类，皆阳证也”“脉虚无力，或为恶寒背寒，或为呕恶，或为腹痛泄泻，或四肢鼻尖微冷，或不喜凉茶冷水，或息短气促，无力以动之类，皆阳中之阴证”，将中暑病的不同症状归纳为阴阳二纲。血证也是急诊常见的疾病，如吐血在《景岳全书·杂证谟·吐血论治》描述到“吐血咯血，凡兼口渴咽痛、躁烦喜冷、脉滑便实、小水赤热等症，此水不济火，阴虚阳盛而然。”“但其六脉细微，四肢厥逆，或小便清利，大便不实者，此格阳虚火证也”，通过口渴、脉诊、大小便来判别疾病的阴阳二纲。还有在《景岳全书·怔忡惊恐》里也提到“命门水亏，真阴不足，而怔忡不已……阴中阳不足，而为怔忡惊恐”，通过判断阴阳二纲提出肝肾阴虚为心悸疾病的重要病机，张景岳认为阴阳虽明，还须对“阴中复有阳，阳中复有阴”的疑似之情进一步辨析明白。同时，若有两气相兼，阴阳同病，对于其间的彼此多少，相互消长的变化势态，均应明澈［5］。

张景岳辨治疾病包括急诊危重症都以阴阳二纲统之，即使疾病万变均离不开阴阳的统筹。阴阳与表里、寒热、虚实之间，原非并列等同，实有纲目之异。故景岳把阴阳作为辨证之“纲”，将其他六者列为纲下之变［2］。阴阳二纲不但指导着张景岳的疾病辨证，而且运用于他的疾病治疗中，如其所创的左归丸和右归丸充分体现了景岳“阴阳互根”和“治病必求于本”的理论思想［6］。

2 辨中需变，以应无穷

张景岳认为对一些急诊危重症的辨治在辨阴阳二纲的基础上还需六变，在《景岳全书·明理篇》里云“阴阳既明，则表与里对，虚与实对，寒与热对，明此六变，明此阴阳，则天下之病，固不能出此八者”。景岳的六变充分的补充了阴阳二纲的具体内容，对临床疾病的病证较前人有了进一步的认识，也形成了八纲辨证的雏形。

2.1 表里之辨 表里辨证是辨别疾病部位和疾病发展趋势的一种方法［7］，张景岳认为“表证者，邪气自外而入者也。凡风寒暑湿火燥，气有不正者是也”“里证者，病之在内在脏也。凡病自内生，则或因七情，或因劳倦，或因饮食所伤，或为酒色所困，皆为里证”，可见张景岳辨表里证时先辨病因。表里辨证急诊危重症在《景岳全书》里有很多记载，如急瘖病类似于现代的急性喉炎，声带创伤等，在《景岳全书·声瘖》里云“窍闭而瘖……有风寒之闭，外感证也；有火邪之闭，热乘脾也；有其逆之闭，肝滞强也”“凡五脏之病，皆能为瘖。如此忧思和虑，久能致瘖者，心之病也；惊恐惯郁，卒然至瘖者，肝之病也”，辨证急瘖病时辨外感还是内伤，即辨表里。

2.2 虚实之辨 虚实辨证是辨别疾病盛衰和机体疾病状态的纲领［8］，张景岳认为审查虚实“为欲知根本之何知”，辨“有余不足也”“凡外邪入之病多有余，内出之病多不足”［2］。对于急诊危重症的虚实辨证，在《景岳全书》中有不少记载，如急性腹痛在《景岳全书·心腹痛》里描述 “拒按着为实……暴痛者多实……胀满畏食者为实……痛剧而坚，一定不移者为实”，通过症状、病因、触诊的方式辨别虚实。在ICU常见的呼吸窘迫和呼吸困难属于中医喘证的范畴［9］，在《景岳全书·杂证谟·喘证》里具有类似描述“盖实喘有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。实喘者气长而有余，虚喘者气短而不续。实喘有胸胀气粗，声高息涌，膨膨然若不能容，惟呼出为快也；虚喘者，声低息短，皂皇然若气欲断”，主要通过呼吸的气息来辨别邪正虚实。

2.3 寒热之辨 寒热是辨别疾病的根本性质及阴阳盛衰的主要方法［10］，早在《伤寒论》中就提到“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”［11］，通过“欲得衣”来鉴别寒热。张景岳在《景岳全书里》专门列出“寒热篇”来阐述寒热阴阳之间的关系。寒热是辨别疾病包括急诊危重症的重要方法，ICU常见的昏迷患者，在《景岳全书·寒热》里云“凡阴毒寒邪直中三阴着，此即伤寒类，所谓直中阴经之阴证也。其于仓卒受寒以致身冷战栗，或四体拘挛，或心肠疼痛，或口噤失音昏迷厥逆，或吐泻蜷卧，脉来微细或沉紧无神者，皆其证也”，认为寒中三阴是昏迷患者的重要证型。在临床上常见的急、慢性肾衰竭属于中医关格病的范畴［12］，在《景岳全书·杂证谟》里提到“关格证，凡兼阳脏者，必多热……兼阴脏者，必多寒”“外格，死不治，必审按其寒热，以验其脏腑之病，内关者，且大且数，死不治，必审察其本末之寒温，以验其脏腑之病”，认为辨寒热是辨治关格的重要方法，也是辨治急诊危重症的必须审察方法。

3 囊括他法，自从体系

在现代中医临床上除了八纲辨证外，还有六经辨证、卫气营血辨证、脏腑辨证等不同方法［13］。历代医家长期的临床经验对于不同的疾病有不同的辨治方法，对不同的疾病诊断各有侧重。张景岳所提出的“二纲六变”辨证体系能够系统的辨治疾病包括急诊危重症，但是同时也提出了一些对于个别疾病独特的辨证方法，与“二纲六变”辨证方法有联系，也有不同。如对于急性胃脘痛的辨治，在《景岳全书·诸虫》中云“凡虫痛证，必时作时止，来去无定或呕吐青黄绿水，或吐出虫，或痛而坐卧不安，或大痛不可忍，面色或青或黄或白，而唇则红，然痛定则能饮食者”，记载了辨虫积的方法，与“二纲六变”有联系，与其虚实辨证类似，但也有差异。张景岳还比较重视脉诊在临床中的应用，如在《景岳全书·头痛》里云“来疾去徐上实下虚为厥癫疾，推而下之，下而不上头顶痛也……寸口脉中手短者曰头痛”，提出了利用脉诊辨治急性头痛的方法，也辅助了“二纲六变”的辨证方法，为其提供一定的辨治资料。还有张景岳比较重视气血的辨证，如对于急性胁痛，类似于胸膜炎、胆石症等，在《景岳全书·胁痛》中云“但察其有形无形可知之矣。盖血积有形而不移，或坚硬而拒按，气痛流行而无迹”，基于气血辨证胁痛是景岳提出的一种新的辨证方法，也为“二纲六变”辨证体系作了补充。

在《景岳全书》里除二纲六变辨证体系、辨气血、辨虫积、辨脉外还有辨病因、病邪、病位、病势、脏腑经络、上下左右等［14］，这些也是一些疾病包括急诊危重症的独特辨别方法，也与“二纲六变”辨证体系相互联系补充，为“二纲六变”辨证体系提供一定的资料和方法，其所创的“十问歌”是“二纲六变”的辨证思想体现［15］。

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［5］刘盛斯，喻德福.浅谈张景岳首倡八纲辨证［J］.陕西中医学院学报，2002，25（3）：11-12.

［6］何丽娟，初杰，宋囡，等.从左归丸与右归丸探究张景岳之阴阳观［J］.中医杂志，2014，55（1）：83-85.

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［8］孙永顺，朱生樑.从虚实辨证治疗胃食管反流病浅析［J］.四川中医，2017，35（2）：39-41.

［9］苏玉杰，李云华，胡瑞，等.脓毒症致急性呼吸窘迫综合征的中医救治经验［J］.中国中医急症，2017，26（9）：1582-1585，1592.

［10］崔民英，朱智耀，耿建国.耿建国寒热辨证经验举隅［J］.世界中西医结合杂志，2015，10（5）：617-619.

［11］张仲景.伤寒论［M］.沈阳：辽海出版社，2016：75.

［12］王丽荣，马晓燕.中医药治疗慢性肾衰研究进展［J］.云南中医中药杂志，2017，38（10）：81-83.

［13］方樑，叶放，周学平，等.关于中医病机辨证体系中若干问题的探讨［J］.南京中医药大学学报，2017，33（5）：440-442.

［14］王志文.张景岳辨证论治思想探讨［J］.国医论坛，1991，6（1）：19-22.

［15］刘华，袁卫玲.试辨张景岳“十问”之主体思想［J］.中国中医基础医学杂志，2016，22（9）：1169-1170.