常规器械经脐部微孔腹腔镜技术在妇科手术中的应用

蒋 镌 毛世琴 孙瑞芳 朱 伟 陈 燕

近年来外科腹腔镜技术迅速发展, 腹腔镜技术以创伤小、恢复快等优势赢得了广大患者和医生的青睐［1］。目前在妇产科领域, 80%～90%的妇科手术均可在腹腔镜下完成［2］。随着技术的日益成熟, 患者对小创伤和美容效果的进一步需要, 近年来妇科单孔腹腔镜技术(laparoendoscopic single site surgery, LESS)迅速发展［3］。LESS是基于经自然腔道的内镜手术(naturalorifice transluminal endoscopic surgery, NOTES)的基本理念, 符合手术微创化的发展趋势, 体现了美容化的人文宗旨［4］。本科医务人员经过多方学习、试验, 成功研制了经脐单部位多微孔腹腔镜技术并应用于临床手术, 逐渐开展了输卵管妊娠、腹腔镜辅助阴式子宫切除直至全子宫切除术等, 并将该入路的手术与相同疾病使用传统多孔腹腔镜手术进行比较, 进行了应用效果分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年3月1日～2018年2月28日在本院妇科住院患者30例作为研究对象, 患者年龄21～81岁,平均年龄42.3岁；其中输卵管妊娠行患侧输卵管切除术8例,输卵管切开取胚术4例, 卵巢良性囊肿行卵巢囊肿剥离术6例、附件切除4例, 因子宫脱垂合并卵巢囊肿行腹腔镜辅助阴式子宫切除加双附件切除术3例, 因子宫颈原位癌、子宫肌瘤行子宫切除术5例。所有输卵管妊娠患者术前经B超/CT、绒毛膜促性腺激素(HCG)检测等明确妊娠部位, 卵巢良性囊肿和子宫肌瘤病例术前均经过B超/CT等影像学检查、肿瘤指标检测评估考虑良性, 宫颈原位癌患者经宫颈环形电切术(LEEP)病理确认排除恶性肿瘤可能。目前子宫切除病例子宫大小均在孕8周内。所有患者完成术前准备, 无手术禁忌证。

1.2 手术方法 气管插管全身麻醉, 患者取膀胱截石位, 助手经阴道放置简易举宫器举宫。再次清洁脐孔及周围皮肤。于脐孔下缘切开0.5 cm皮肤及筋膜, 气腹针穿刺建立CO2气腹, 穿刺5 mm Tocar, 置入5 mm腹腔镜, 探查盆腔情况。快完成手术后, 于脐孔左、右两侧各切开皮肤0.5 cm, 各置入一个5 mm Tocar, 与第一穿刺点形成小型“△”。手术者站立于患者左侧偏头部使用双手操作, 助手立于患者右侧扶镜, 术中使用常规器械进行腹腔镜下的各种操作, 手术步骤与普通多孔腹腔镜操作步骤相同。输卵管切除标本及卵巢囊肿壁标本先放置于道格拉斯窝。手术步骤完成后, 扩大脐孔左侧切口至1 cm, 换10 mm Tocar, 放入自制标本取物袋, 将标本放入袋中, 随Tocar一起提至切口外, 在袋内取出标本, 然后冲洗检查盆腹腔创面。输卵管切开取胚术患者输卵管内的胚胎可以经负压吸引吸出, 不需要扩大穿刺孔取标本。手术结束后, 吸出腹腔气体, 脐针缝合1 cm穿刺孔筋膜, 3-0肠线内缝其余两个切口皮肤及皮下组织。手术要点：①术前常规消毒铺单后再次仔细清洁脐孔及周围皮肤；②术前做好手术切口标识, 3个小切口分别位于脐孔下缘及脐孔左、右两侧尽量偏上, 使得3个孔之间有一定距离, 减少器械、镜子之间交叉碰撞的机会, 但同时要保证三个穿刺点的筋膜层不相通,避免出现漏气及术后因筋膜相通出现切口疝。虽然3个穿刺孔的位置是一个小“△”, 但是, 因该“△”的边长太短, 器械之间以及器械和镜子之间仍然会出现交叉碰撞现象, 且操作范围和镜子显示的视野不如传统的多孔腹腔镜开阔, 故助手扶镜时只能轻微移动, 不能大范围活动, 避免因视野不清造成邻近脏器误伤。术中助手举器举宫可以帮助暴露病灶。

1.3 观察指标 观察30例患者的治疗效果及手术时间。

2 结果

29例患者顺利完成手术, 1例患者因前次卵巢巧克力囊肿剥离术史盆腔致密粘连, 改行常规三孔腹腔镜后顺利完成手术, 术后患者均恢复良好, 未出现术后再次出血, 肠管、输尿管膀胱等邻近脏器损伤。输卵管妊娠患者手术时间约为40 min, 其中前4例手术时间为50 min～1 h, 后8例患者手术时间约为30 min。腹腔镜卵巢囊肿剥离术手术时间为1.05 h,腹腔镜辅助阴式子宫切除加双附件切除术手术时间为2 h, 子宫全切除手术时间约为2 h。所有患者切口愈合良好, 未发生盆腹腔邻近脏器的误伤及大出血等严重并发症。

3 讨论

刘海元等［5］认为LESS在现阶段已经可以完成大部分妇科手术。但是目前尚无充分的循证医学证据证实其安全性和有效性, 而良性疾病应是LESS的主要适应证［6］。随着患者对于微创及美观的高质量需求进一步提高, 妇科医生腔镜技术的日渐成熟, 妇科LESS大的发展势在必行。目前LESS 经脐切口的入路平台大致可归纳为3类［7］：①使用传统腹腔镜经脐入路；②皮肤单一切口配合多个筋膜切口；③LESS的专用入路平台, 其中专用的入路平台在多家三甲医院临床上广泛应用。作者探索使用了经脐孔单部位多个微小切口的改良LESS, 在临床从简单的输卵管切除术开始逐渐过渡到附件的良性手术, 直至子宫切除术。结果证明使用传统器械进行这种改良LESS妇科手术是可行的。起始阶段, 由于对于器械和镜子几近平行的位置不适应以及两个操作孔之间距离太近造成交叉碰撞情况的不适应, 手术时间相对传统多孔腹腔镜而言, 稍有延长, 但随着手术例数的增加, 对操作方式的逐渐适应, 手术时间逐渐缩短, 更趋于接近传统腔镜手术。同时, 因为减少了下腹部两个切口, 使得患者切口疼痛感进一步减轻, 愈合也更快速, 符合目前快速康复外科(ERAS)的理论要求［8］。

LESS目前在妇科领域开展非常广泛, 国内刘海元等［5］已经完成了LESS的子宫颈癌手术。本科目前设计的脐部单部位三微孔腹腔镜技术其实是一个改良变异的LESS, 也有一定的适应证。目前作者将其适应证定于良性附件手术和子宫小于孕10周大小的子宫切除术。子宫肌瘤剔除术因为旋切器直径1.5～1.8 cm, 脐部切口过大暂未列入该手术适应证［9］。另外在有盆腔手术史的患者中要进行充分的术前评估, 如怀疑盆腔粘连严重, 不建议使用脐部单部位三微孔腹腔镜技术,因此在穿刺第一Tocar置入腹腔镜后即可进行盆腔探查, 不合适患者则可采用传统多孔腹腔镜技术, 对患者不会造成额外伤害［10］。

综上所述, 在LESS快速发展的今天, 基层卫生医疗机构开展一些良性的妇科手术可以在Port系统基础上进行改良,如本科自行探索发明的经脐部单部位三微孔腹腔镜技术, 在大多数良性疾病的妇科手术中也可以达到良好的效果, 当然还需要不断进行总结和改良, 以期获得更好的结果。