蓝激光内镜在消化道早癌精准诊断中的进展

（吉林省吉林市人民医院 消化内镜中心，吉林 吉林 132001）

消化道恶性肿瘤是我国高发的疾病之一，流行病学调查结果显示，胃癌、结直肠癌和食道癌占我国恶性肿瘤发病的第1、2和4名[1-3]。随着消化道肿瘤的发病率逐步提高，我国目前已从三级预防转向一级预防，实施高危人群进行筛查和内镜早诊早治，防患于未然，也是改变我国消化道肿瘤诊治严峻形势的高效可行途径。消化道早癌的诊断起初是通过普通白光内镜检查，但早癌在镜下表现并不具有明显的特征性，只能通过与周围黏膜表现不同的局部区域黏膜改变来判断，易于漏诊[4-5]。所以诊断方法逐步被色素内镜、电子染色窄带成像技术（narrow bland imaging，NBI）、智能电子分光技术（flexible spectral imaging color enhancement，FICE）、放大内镜和共聚焦光显微内镜（confocal laser endomicroscopy，CLE）等取代，可通过病变微血管结构及黏膜腺管形态进行诊断，提高了早期消化道癌的诊断率[6-9]。

新技术的不断涌现，内镜理念日益更新，2012年富士公司正式推出蓝激光内镜“LASEREO”系统，此系统改变过去惯用的卤素灯或疝气灯光源，采用激光光源，选取两种不同波长的激光形成白光图像与窄带图像[白光用激光波长450 nm及蓝激光成像模式（blue laser imaging，BLI）用激光波长410 nm]时，使凭借激光光源射出的图像拥有更具明亮、清晰及更富有层次感的特性，同时可以与独特的图像处理技术想融合，使内镜伸入检查黏膜表层微血管和微结构成为可能，提高了早癌等病变部位的可辨识度，为消化道早癌精确诊断带来更多可能性[10-12]。蓝激光技术是基于血红蛋白对光的吸收特性以及黏膜对光的反射性原理，形成观察、诊断表面微细血管和深层血管的内镜成像技术。蓝激光内镜分为4种观察模式，即白光成像模式（white light imaging，WLI）、联动成像模式（linked color imaging，LCI）、BLI及蓝激光成像亮度模式（blue laser imaging-bright，BLI-bright），它们根据临床应用的不同需求可随意切换模式达到诊断效果，下面笔者分别以4种模式下对于消化道早癌诊断中的进展作一综述。

1 蓝激光内镜在早期食道癌诊断中的进展

食管癌治疗后的总体5年生存率低于10.0%，而早期食管癌5年生存率可达90.0%，因此，早期诊断及治疗可提高食管癌患者生存率[13-14]。但早期食管癌及癌前病变在白光内镜下多表现为黏膜粗糙不平或糜烂灶，诊断较难，根据不同操作者的操作习惯易造成其漏诊、误诊，以往应用碘染色可以使病灶黏膜在颜色上与周围组织形成鲜明对比，因肿瘤组织代谢旺盛，黏膜受损造成糖原丢失使得上皮细胞内的糖原含量减少或消失，遇碘后淡染或不染，与正常组织染色成棕色形成鲜明对比，可以指导术者靶向活检[15]，但碘染色也存在弊端，比如：肾病、甲亢和碘过敏的患者不能应用，碘剂对食管黏膜也有一定的刺激作用，引起烧心、呕吐和胸骨后疼痛等副作用[16-17]。为了避免上述不足，逐渐出现的NBI及FICE可以通过分光技术得到病灶不同波长下的特征，结合放大内镜可将病灶黏膜内的乳头内毛细血管袢（intrapapillary capillary loop，IPCL）清晰地显现出形态和结构，观察癌前病变的腺管开口，以便指导病灶的性质和浸润深度，具有临床实用价值。

蓝激光内镜是近年来新一代的内镜系统[12]。因为其同时采用了窄带激光联合白光光源技术，弥补了NBI及FICE技术光学显像图像偏暗、识别率不高的缺点[18]。BLI在没有放大观察的情况下仍然有助于早期食管癌的诊断，没有放大时可以让棕色食管鳞癌区域与周围正常组织产生强烈色彩对比[11]。BLI观察模式用激光照射为主，可以增强黏膜表面微血管及微结构图像对比度，可以用于接近病变放大观察，进行精准诊断。BLI-bright观察模式略微降低BLI激光强度，增加白光用激光强度，在获取黏膜表面微血管及微结构信息的同时增加了图像的明亮度，适用于中远景对于病变的识别及病变范围的判断[11-12，19]。对于4种不同模式可以随意切换，提供各种图像进一步诊断病灶。徐宏伟等[18]研究表明，在BLI模式下可较容易地界定病灶边界，可清楚地显示病灶内部IPCL的结构，均优于其他内镜模式，对病灶性质的判定及指导下一步治疗有着重要作用。更有研究表明[20]，在BLI模式下能远距离（距病灶约40 mm）发现病灶，相比NBI更早发现病变。BLI合并放大观察易于显示各种直径的无血管区黏膜[10]，无血管区在ARIMA等[21]提出的根据微血管形态的一种表浅食管病变分型中的4型中存在，其大小与肿瘤浸润深度有关，从而有助于对早癌浸润深度进行判断。更有研究表明[22]，BLI-bright模式在内镜医生肉眼观察或计算病变与周围组织色彩对比时能进行直观评价，其对表浅食管鳞癌的发现均优于NBI或白光模式。因此，对于应用蓝激光内镜检查时应注意背景黏膜着色征阳性的地方，并且严密观察上皮细胞内的IPCL的结构变化。

2 蓝激光内镜在早期胃癌诊断中的进展

胃部结构复杂，很多早癌较难被发现，确诊时已经为晚期，错过最佳治疗期，电子内镜可以对大多早癌做出诊断[23-24]。血管生成是胃癌发生的重要因素，胃癌及癌前病变的血管形态与正常黏膜不同[25]。因此，观察血管形态有助于诊断病变的良恶性[26]。有研究表明，放大内镜结合NBI在临床上能更加细致地观察病变轮廓、黏膜腺管开口形态、微血管结构形态及胃黏膜腺管开口分型、微血管结构的变化，进行针对性活检，从而提高胃早癌诊断率[27]，但由于胃腔较大，NBI观察也有不足，图片较暗，NBI结合放大模式对黏膜微血管结构的观察没有BLI结合放大模式观察细致[28]。LCI可以通过在更加明亮的画面基础上对图像色彩进行特殊处理，使红色更红，白色更白，便于病灶识别及筛查。

对于内镜放大不能很好地显示病灶时，BLI可以从欠规整的黏膜表面清晰观察不规则的微血管形态[10]。BLI放大下观察，可见病变内部的表面微结构不规则，与周围背景黏膜存在明显边界线，从而提高胃早癌的诊断率。YAO等[29]根据表面微血管形态和表面微结构改变提出了“VS”分型，若病变存在明显边界，和可见不规则微血管或不规则表面微结构则可以诊断为早癌[30]。有研究表明[31]，采用上述分型，BLI结合放大内镜对于诊断早期胃癌明显高于白光内镜，与NBI结合放大内镜相似并比其更有优势且更细致。BLI还可以观查到病变表面的白色不透光物质[11]，白色不透光物质常见于胃腺瘤，不规则分布的常见于胃癌，观察其形态可以鉴别良恶性胃肿瘤。YAO等[32]研究表明，在实验组表浅隆起型胃肿瘤，分别观察病灶表面微血管结构和表面白色不透光物质，区分胃腺瘤和胃癌的敏感性和特异性分别为94.0%和96.0%。

BLI结合放大观察病变内不规则血管呈网格状结构，提示分化型腺癌，呈现螺线状结构，提示为未分化型腺癌。表面微结构的消失也是未分化型早期胃癌的表现。对于早期胃癌微血管形态的观察，BLI和FICE及NBI相似，可以通过高倍放大观察区分分化与未分化型早癌[11，33]。

BLI可以通过将肠上皮化生的黏膜呈现绿色区域，对比白光内镜下显现的灰色结节样隆起具有明显的对比效果。因此，可以通过此外观特征辅助诊断早期胃癌，并且对于较远距离时现象更明亮、强烈和有层次感[10-11]。

3 蓝激光内镜在早期结直肠诊断中的进展

大肠镜检查使用白光观察，会有20.0%的病变被漏诊。完善肠道准备、佩戴透明帽等可以提高对病变辨识力、便于发现病灶，是减少漏诊的方法。蓝激光内镜系统除白光观察外，还有BLI、BLI-bright、LCI 3种窄带激光观察模式。各种模式的特点可以总结为：BLI对于血管及表面结构的对比显示最强，为放大观察模式；BLI-bright在强调血管表面结构对比的同时提高了图像的明亮度，更有助于发现病变；LCI模式明亮度最高，同时强调了图像红色与白色的对比，使红色部分更红，白色部分更白，对黏膜病变的筛查更加精细。

蓝激光内镜在用于早期结直肠疾病中也是很有益处的。其通过3种观察模式，对结直肠息肉的大体形态、放大的病变界限、病变表面的微结构形态和微血管结构进行观察，可以结合已有的内镜下分型进行内镜下组织病理诊断[34]。京都府立大学科吉田教授对白光图像及BLI-bright图像辨别病变的能力进行对比分析，结果显示无论高年资内镜医生或是低年资经验匮乏的内镜医生对于BLI-bright病变图像辨识力的评分均高于白光内镜组[35]。由于结直肠侧向发育型肿瘤占结直肠晚期肿瘤的14.7%[36]，常规内镜中因其表现为黏膜发红或发白、无名沟中断、黏膜表面凹凸不平和肠壁轻度变形等，所以易漏诊。有研究通过对比白光内镜、BLI及LCI内镜进行观察，BLI可提高结直肠侧向发育型肿瘤的可见性[37]，早期发现早期治疗，可以预防其发展为晚期肿瘤。

BLI内镜跟NBI放大模式相似，通过BLI放大可以清晰地观察到病灶表面微结构和微血管结构，通过结直肠肿瘤NBI分型判断病变的内镜下病理性质，从而指导进一步治疗[19]。一系列大量临床研究结果证明，不论是以表面结构观察为主的广岛分型，还是以表面微血管观察为主的佐野分型，都可以应用于BLI放大观察[19，38]。因此，BLI放大可以对早期结直肠癌的病理进行内镜诊断及浸润深度进行初步判断。

4 展望

由于我国缺乏对疾病早期预防的观念，以及部分医生对消化道早癌的重视较低等诸多因素，从而导致发现时已经是疾病的中晚期，错过了手术、放疗、化疗等最佳时机。对于消化道肿瘤如能早期发现、早期诊断，患者的预后及生存率将大大提高。消化内科已经从单一的检查手段，发展到内镜、腔镜双联合时代，而蓝激光内镜无论是早癌筛查还是早癌精查中都显示出较为强大的优势，这种新的技术给消化道早癌的诊查带来了巨大的帮助，通过两种不同波长的激光不仅可以使图像更加明亮、清晰、具有层次感，还使得内镜检查能深入到黏膜表面微细血管及表面微结构的层面，实现病变微细结构的观察，指导临床进一步诊断及治疗。但蓝激光内镜仍处于不断发展中的技术，仍然需要更多的临床数据进一步证实其对消化道早癌诊断的效果，以便更广泛的应用于临床中。

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