经自然腔道取标本完全腹腔镜下结直肠癌根治术的临床效果分析（附50例报道）*

丁成明，彭健，邱俊，陈杰，赵丹，贾泽明，张洋，杨智，贺军，韩东

（1.南华大学附属第一医院 普外科，湖南 衡阳 421001；2.中南大学湘雅医院 普外科，湖南 长沙 410008）

腹腔镜手术是现代外科发展的一个重要里程碑，相较于传统的开腹手术其具有众多的优势，如创伤小、恢复快、全身反应轻、痛苦小和符合美容学要求等，越来越受到广大结直肠癌患者及普腹外科医务工作者的青睐。尤其是随着医学材料的迅猛发展、腹腔镜器械的不断改进和更新、腹腔镜手术操作者操作技能的不断提高以及不断完善和规范的腹腔镜手术操作流程，使得腹腔镜结直肠癌根治术的优势得到了更充分的体现。然而纵观目前临床上常用的两种腹腔镜结直肠癌根治术，即腹部辅助切口和手辅助腹腔镜结直肠癌根治术，均需一长4.0～5.0 cm切口，这一切口的存在方便了手术标本的取出，但也使得腹腔镜结直肠癌手术的微创优势部分被抵消。为此，笔者结合经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）理念在有腹部辅助切口腹腔镜结直肠癌根治术的基础上独立开展了创伤更小的免腹部辅助切口、经自然腔道取标本法（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）完全腹腔镜下结直肠癌根治术，即经自然腔道（直肠肛门丶阴道）取标本、无腹壁辅助切口的全腹腔镜下保肛结直肠癌根治术，临床疗效满意。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集中南大学湘雅医院普外结直肠肛门科2016年1月-2017年6月实施免腹部切口NOSES法完全腹腔镜下结直肠癌根治术的患者50例。其中，男24例，女26例，平均（45.6±4.6）岁，经结肠镜结合肛门指诊确定肿瘤下缘距齿状线5.0 cm以内者38例，5.0 cm以上至右半结肠者12例；肿瘤侵犯肠管范围≥1/2周者10例，＜1/2周者40例；肿瘤直径1.5～3.0 cm，平均直径（2.0±0.5）cm；体质指数（body mass index，BMI）21.2～27.4 kg/m2。术前所有患者均获得了活检结果，其中低分化腺癌有5例、中分化腺癌有12例、高分化腺癌有33例。术前增强CT及MRI等辅助检查评估显示结直肠癌均未侵出浆膜层，无肝､肺及其他远处转移。经肛门标本拖出吻合术38例，经肛门标本外翻拖出吻合术12例。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 在加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的背景下充分做好术前准备，所有患者均全麻插管，取截石位，常用五孔法，即脐上做10 mm切口，置入相应的Trocar，建立气腹，气腹压力12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置镜入腹腔，先初步探查腹腔并初步评估结直肠癌的可切除性，初步评估有继续手术的必要性后在腹腔镜直视下，于右下腹腹直肌外缘12 mm切口戳入Trocar作为主操作孔，另于脐水平与左、右侧腹直肌外缘交点处和反麦氏点附近各置入5 mm Trocar作为副操作孔和助手操作孔。

1.2.2 术中进一步探查 在遵循先非肿瘤区后肿瘤区的手术探查原则下，术中首先探查全腹壁，然后探查腹腔及盆腔内各脏器，以确定是否已发生侵犯和转移，然后仔细探查结直肠癌的位置及其与周围的关系，以便确定具体的手术方式。

1.2.3 游离结直肠 整个腹腔镜操作过程完全遵循肿瘤根治及无瘤原则，采用中间入路法，具体步骤与腹部辅助切口腹腔镜结直肠癌根治术相同。

1.3 肠管的切除与肠管的重建

免腹部切口NOSES法完全腹腔镜下结直肠癌根治术可以通过以下两种方法完成标本的切取。具体过程见附图。

1.3.1 肿瘤下缘距齿状线5.0 cm以上者 标本切除步骤与腹部辅助切口腹腔镜结直肠癌根治术相同，将切除的标本放入标本袋中，肠管两断端、远端肠腔及肛门处予以稀络合碘水纱条消毒。经肛门用卵圆钳经远端肠管撑开闭合断端入盆腔夹住标本袋经肛门将标本袋及标本一同取出，切忌取标本时用暴力，防止标本袋的破损，导致肿瘤的种植，标本取出后检查标本袋的完整性。标本取出道依次用稀络合碘水和蒸馏水反复冲洗，石蜡油润滑吻合器钉座后用卵圆钳将其经肛门送入盆腔，腔镜闭合器闭合远端肠管，腹腔镜下于近端肠管断端置入吻合器钉座，腔镜下行荷包缝合固定吻合器钉座。用大量稀释的络合碘水冲洗消毒盆腹腔，蒸馏水浸泡盆腹腔，吸引器吸净盆腹腔液体。肠管的重建：步骤同腹部辅助切口腹腔镜结直肠癌根治术。

1.3.2 肿瘤下缘距齿状线5.0 cm以内者 采用经肛门拖出吻合技术，将直肠充分游离至齿状线水平，术者用超声刀于肿块上端预切处离断肠管，助手用卵圆钳依次经肛门、直肠腔内夹住远端肠管残端的顶部，往外拖，将肠管及其系膜一并经直肠腔内从肛门外翻拖出，用稀释的络合碘擦洗外翻的肠管黏膜，两肠钳夹闭肿块下方肠管，于两钳之间且距肿瘤下方2.0 cm处切断肠管，移除标本，检查标本切缘距离，经远端肠管断端将吻合器钉座置入盆腔，闭合器闭合此断端，重新还纳断端入盆腔，重建气腹，腹腔镜下于近端肠管断端置入吻合器钉座，腔镜下行荷包缝合固定吻合器钉座，用大量稀释的络合碘水冲洗消毒盆腹腔，蒸馏水浸泡盆腹腔，吸引器吸净盆腹腔液体，腹腔镜下完成肠管的重建。术毕，分别经右下腹Trocar孔及肛周戳孔置入盆腔引流管及骶前引流管，皮肤胶粘合、无疤痕处理戳卡孔。肉眼检查并评估所切除标本的质量，如检查标本是否符合全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）原则及环周切缘的完整性[1-2]，取14个以上淋巴结标好后送病检。

附图 NOSES法完全腹腔镜下结直肠癌根治术Attached fig.Total laparoscopic resection for colorectal cancer by natural orifice specimen extraction surgery

2 结果

50例患者均顺利完成手术，无中转其他术式，1例患者术后发生了吻合口漏，予以冲洗引流、营养支持等保守治疗后康复出院，余患者均无术后并发症，所有患者无手术相关死亡。手术时间（140.0±29.0）min，术中出血量（70.0±23.4）ml，手术标本清扫淋巴结数量（14.0±2.3）枚，术后排气时间（2.0±0.5）d，术后下床时间（2.0±0.5）d，术后住院时间（8.5±3.0）d，术后发生肺部感染0例。所有患者随访3～24个月未见肿瘤局部复发及转移。

3 讨论

有临床报道证实，传统的结直肠癌开腹手术并发症的发生率为4.0%～28.0%，根治性切除约为50.0%[3]，根据大宗病例统计，切口疝的发生率为0.5%～2.0%[4]。自上个世纪90年代初腹腔镜技术应用于部分低位直肠癌行保肛手术并获得较好的临床疗效以来[5-6]，大量的研究表明，腹腔镜结直肠癌根治手术符合肿瘤根治原则[7-8]。与开腹结直肠癌根治术相比，腹腔镜结直肠癌根治术在淋巴结清扫范围、标本切除范围及患者远期生存率方面无明显差异[9-10]。进一步的前瞻性、多中心性研究还表明腹腔镜结直肠癌根治术的长期肿瘤学效果优于或至少相当于传统开腹的结直肠癌手术[11-12]。FRANKLIN等[13]在1993年通过经肛门来取出手术切除的直肠癌标本，避免了为取标本在腹部另做切口。DARZIA等[14]在1994年报道了经肛门途径取乙状结肠切除标本的术式，FRANKLIN等[15]还在2000年报道了采用经肛门取标本的腹腔镜下左半结肠癌根治术治疗乙状结肠癌，取得了良好的疗效。免腹部切口NOSES法完全腹腔镜下结直肠癌根治术充分利用了远端肠管断端的“必然”创伤，可达到经腹和经肛联合操作，外翻拖出法还可精准确定直肠远切缘，联合腹腔镜技术及经自然腔道途径取出标本方法，使外科损伤最小化[16]。结直肠癌手术方式从原有传统开腹手术到腹部辅助切口和手辅助腹腔镜结直肠癌根治术再到免腹部切口NOSES法完全腹腔镜下结直肠癌根治术的转变也与当下开展得如火如荼的快速康复相呼应。本组50例手术时间（140.0±29.0）min，术中出血量（70.0±23.4）ml，围术期术后发生吻合口漏1例，经冲洗引流、营养支持等保守治疗后愈合，术后无患者发生肺部感染，术后病理结果显示切缘肿瘤细胞阳性率0，无吻合口狭窄或大便失禁等严重并发症发生，随访3～24个月，无患者出现种植性肿瘤转移或局部复发。考虑到目前有部分学者担心此技术会增加肿瘤细胞的种植及腹腔感染的概率，本研究术后患者均未出现盆腹腔感染及至随访截止日未见肿瘤复发，证明了免腹部切口NOSES法完全腹腔镜下结直肠癌根治术的可行性及安全性。

结合本组50例免腹部切口NOSES法完全腹腔镜下结直肠癌根治术总结应注意如下几点：①围手术期合理使用抗生素，术前积极做好肠道准备，术中严格无菌操作，尽量缩短标本及钉钻头在盆腹腔滞留时间，尽量缩短远端肠管断端与腹腔相通的时间以减少腹腔感染的风险；②严格遵循结直肠癌无瘤原则，术中结扎肿瘤肠管两端，防止肿瘤脱落和转移，应用稀释络合碘水及蒸馏水对手术视野的充分清洗，最大程度保证手术区域干洁和清除肿瘤细胞；③取标本过程中尽量避免由于标本拖出过程中的挤压导致的肿瘤细胞种植转移，笔者的经验是：取标本前尽量扩肛，可扩至四指；另外就是标本取出过程中标本必须全程在密闭的标本袋内，要谨防暴力或其他原因导致的标本袋的破损；④术中对于直肠下端切断困难者，可试让一助手用手指经肛门插入，确定肿块下缘肠管的长度，在助手手指指引及盆腔垫纱布隔离并保护盆腔周围的情况下继续充分游离直肠系膜，以便切断下端肠管；吻合过程中若出现残留的肠管较短导致吻合困难、有张力，可以继续游离近端结肠脾曲，还可以让助手用拳头将肛门尽可能向上顶，以便顺利完成肠管的无张力吻合重建；⑤为了减少吻合口漏的发生，务必做到肠管吻合的无张力、无扭转，还有就是确保游离后肠管血供良好；⑥为确保手术的顺利进行，手术患者的选择是至关重要的，严格把握手术的适应证。

综上所述，免腹部切口NOSES法完全腹腔镜下结直肠癌根治术具有微创、痛苦少、快速康复、符合美容学理念和术后并发症少的优点，既能达到肿瘤根治的目的，又能实现微创和加速康复的理念，是现阶段通往更完美的经自然腔道手术的必经之路，值得临床中推广和应用。因此，要严格掌握手术适应证，选择合适的病例，开展大样本、前瞻性、规范化、多中心随机对照研究是今后的工作重点，这将具有极大的临床价值。

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