二氧化碳激光及低温等离子联合术式治疗喉部巨大血管瘤的临床观察*

（郑州大学附属郑州中心医院 耳鼻咽喉头颈外科，河南 郑州 450007）

咽喉部血管瘤为耳鼻喉科常见疾病，但发生在下咽及喉部的巨大血管瘤较为少见，主要症状为咽喉部异物感和反复出血，因位置特殊，若范围较大，可引起呼吸、吞咽和发音等重要生理功能障碍，且有潜在大出血的风险，严重者危及生命。临床一般需要积极治疗，但因其位置深在、视野小，解剖结构复杂、极易出血且出血不易控制，传统手术切除较为困难。本科室自2010年行支撑喉镜下二氧化碳CO2激光及等离子消融联合术式治疗喉部巨大血管瘤15例，取得满意疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年5月-2015年10月本科行支撑喉镜下CO2激光及等离子消融联合术式治疗喉部巨大血管瘤患者15例。其中，男6例，女9例，年龄26～65岁。所有患者均伴咽喉部异物感症状，其中2例伴声嘶，3例伴痰中带血，1例伴轻度呼吸困难。位于下咽部、会厌谷、杓会厌皱襞、梨状窝及杓区、杓间区、室带等解剖结构，其中侵犯下咽及喉部至少2个解剖位置的有11例。血管瘤呈圆形，表面光滑或呈结节状、桑葚状、或分叶状，呈暗紫色或暗红色，根据术前影像学及术中测量所得瘤体最大直径约1.5～5.0 cm。术前行全麻术前常规检查。

1.2 仪器

美国杰西Ⅱ型低温等离子手术系统、意大利德卡CO2激光治疗机、德国莱卡高分辨手术显微镜、喉内镜（必要时30°膀胱镜）、高分辨率显像系统、电凝吸引器、支撑喉镜及喉显微手术器械等。

1.3 手术方法

患者仰卧位，经口插管静脉全麻，置入支撑喉镜充分暴露术野，调整高分辨显微镜至术野清晰，声门下放置盐水纱条保护气管套囊，连接CO2激光机，模式设置为连续或脉冲，功率为2～4 W，导入激光靶点，根据血管瘤的大小及位置，调整CO2激光光斑形状及大小，黏膜钳轻提瘤体、CO2激光光束紧贴被膜而不伤及被膜，沿边缘向中央切削，避免大出血影响操作，切削至瘤体深部视野不能明视、CO2激光光束不能达到时，取出声门下盐水纱条，连接低温等离子、内镜及其显像系统，利用不同角度的内镜（必要时应用30°膀胱镜）充分暴露残留血管瘤及周围边界，尤其对于CO2激光光束不能直接到达的喉室、声门下及前、后联合等部位，调整低温等离子系统消融功率至7档，止血功率至3档，使用EIC7070等离子刀头并根据病变部位前端适度弯曲，快速、彻底切除血管瘤后，湿纱条压迫创面止血，等离子刀头对明确出血点电凝止血，对于较大的动脉性出血需辅助电凝吸引器止血，止血彻底后，生物蛋白胶涂抹创面。

1.4 术后及复查情况

全麻清醒即可拔管，对部分术区涉及声门大部者，术后第2天拔管。本组病例所有患者均未行气管切开，术后若反应性水肿严重者也需要气管切开。全身应用糖皮质激素3 d、抗生素5 d，必要时糖皮质激素雾化吸入。术后1个月每周复查喉镜，了解伪膜脱落及创面恢复情况，以后每3个月复查喉镜至术后1年，每半年复查喉镜至术后3年。

2 结果

本组患者均未行气管切开，术后反应轻微、无呼吸困难、出血等严重并发症发生，当天或次日即可进食、发声，无呛咳、呼吸困难等不适。其中1例术中出血较多，应用电凝止血，术后入ICU监护，次晨拔管。术后1周复查喉镜，创面白色伪膜覆盖均匀，并有轻度水肿及充血。15 d左右复查喉镜示肿胀基本消失，1个月伪膜基本脱落。所有患者术后随访9个月～3年，1例术后14个月原位复发，再次行支撑喉镜下CO2激光及等离子消融联合术式微创切除，随访2年以上无复发。典型病例治疗情况见附图。

附图 典型病例喉镜下所示Attached fig.Images of laryngoscopy of typical case

3 讨论

目前血管瘤的治疗主要包括：①手术治疗；②注射疗法：注射硬化剂、抗肿瘤抗生素等；③物理疗法：采用激光、射频、微波、冷冻和放疗等方法。但对于喉部血管瘤，由于其位置深在、形态不规则、术野小、易出血且不好控制等特点，手术较难实施。传统手术切除常需从颈外进路，手术创伤大，且不同程度地影响咽喉功能，目前临床上使用较少；近年较多报道采用平阳霉素局部注射进行治疗，创伤小，效果满意[1]，但局部注射药物需要反复多次，目前相关报道注射次数平均达7～10次，最高有14次的报道[2]。局麻操作大大增加患者痛苦及精神负担，反复多次全麻则增加了患者的经济负担及风险，常使临床依从性大大降低。且平阳霉素为治疗肿瘤的一种化疗药，有可能引起肺纤维化、声带固定等较为严重的全身及局部的并发症[3-4]。使得部分患者难以接受。

目前CO2激光已广泛应用于喉部良、恶性肿瘤的微创切除，疗效确切[5-6]。CO2激光具有高单色性、高亮度、方向精确和能量集中等优点，高能量的激光束接触组织能使其汽化、碳化并能实现精准切割。较传统手术具有：①高倍显微镜的放大作用使术野清晰，且利于判断病变的边界，彻底切除病变的同时避免损伤正常组织；②激光定位光斑形状、大小可根据病变部位调节，准确度高，手术更精细、微创；③能直接封闭直径0.5 mm以下的小血管，术中出血少且止血效果好；④CO2激光为非接触性切除，避免了传统手术中手术器械分块切除导致的血管瘤出血或感染；但由于CO2激光的直线光束不可能达到任意病变区域，术野有盲区。目前国内有报道[7]应用半导体激光治疗咽喉部血管瘤，但对于瘤体较大者仍需分点多次照射，王洪明等[8]报道分别应用CO2激光切除与局部注射平阳霉素治疗咽喉部血管瘤，CO2激光切除组治愈率高于平阳霉素注射组，差异有统计学意义。

等离子消融在低温（40～70℃）下形成切割和消融的效果。术中消融、切削、吸引和止血同步完成，大大缩短了手术时间，近年来越来越多地运用于喉部肿瘤切除[9]，在内镜的辅助下，其视野广、角度调整方便、等离子刀头可弯曲，能以不同角度对喉室、声门、声门下区等部位手术，减少了术野盲区，弥补了CO2激光直线光束的限制。但低温等离子刀头较大、消融的深度较浅，精细度不如CO2激光，因术中低温等离子需盐水介导，对于声韧带病变的消融效果欠佳。国内张楠楠等[10]报道内镜下低温等离子射频治疗24例咽喉部血管瘤患者，均一次性切除血管瘤，疗效确切、微创。

本研究的15例患者瘤体大，累及范围广，术中瘤体的充分暴露是手术成功的前提，对于术中暴露困难的患者，笔者采用可调侧开式支撑喉镜，争取更大的暴露空间及操作范围，并且在采用等离子操作时使用30°膀胱镜辅助，30°膀胱镜较支撑喉内镜长且粗，越过狭小的腔道充分暴露病变部位，视野宽阔、光线明亮、且能抵近观察，结合等离子刀头可弯曲的特点，术中能以不同角度和方位对喉室、声门、声门下区、前联合等部位施术，很大程度上减少了手术盲区。

术中、术后大出血是血管瘤手术最常见也是最棘手的并发症，且内镜下暴露困难，若不能及时有效止血，可短期内危及患者生命，应予足够重视，手术中CO2激光及等离子射频消融都有止血功能，但都有一定的局限性，遇到较明显的动脉出血，需使用电凝吸引器彻底止血。术中如遇后联合出血，气管插管可能会占据术野，影响暴露，笔者用支撑喉镜将气管插管挑起并固定在声门前区，使后联合充分暴露找到确切出血部位得以有效止血。本研究1例术中出血较多，为血管瘤基底部靶血管出血，等离子电凝及副肾纱条压迫止血均不能有效止血，最后应用电凝吸引器止血彻底，该患者术后入ICU监护，次日晨起拔管，未再出血，术后发音、呼吸、吞咽功能恢复良好。所有患者术后随访9个月～3年，仅1例患者于术后14个月复查喉镜时发现复发，该患者术前病变范围累及室带、喉室及杓区，复发病灶位于上次术中发现的瘤体基底部喉室，因病变较局限，给予再次行支撑喉镜下CO2激光及等离子消融联合术式微创切除，术后复查2年以上，未再复发。

本科已成功将两种术式联合行病变范围广泛的喉乳头状瘤[11]及早期声门型喉癌[12]的微创切除，疗效满意。

综上所述，CO2激光及等离子低温技术应用于喉部肿瘤的切除具有创伤小、出血少、喉功能保全好和并发症少等优点，两种术式各有优缺点，联合应用可最大限度发挥CO2激光切削的精细的优势，又能充分利用低温等离子的广角视野、抵近观察、刀头可弯曲的优势，对喉部巨大血管瘤的彻底、微创治疗有很大的临床意义。但由于本研究目前积存病例数量较少，随访时间有限，对于该微创术式手术治疗喉部血管瘤适应证的选择及远期疗效评估，有待于更进一步的临床观察。

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