经肠镜黏膜下注射印度墨在腹腔镜手术病灶定位中的应用*

何海燕 ，徐小雯 ，蔡蓓丽 ，陈佳 ，朱娜 ，田玲云 ，郭成莉，郝立强，王颢，于恩达

（海军军医大学附属长海医院 1.消化内镜中心；2.肛肠外科，上海 200433）

近年来，内镜技术发展迅速，腹腔镜手术治疗结直肠肿瘤已成为临床广泛采用的手术方式[1]。尤其对于局部早期的肿瘤患者，以及肠镜下息肉摘除后病理提示癌前病变或早期癌，需后续追加外科手术的患者，腹腔镜手术是安全、有效的理想选择。但在此类情况下，病灶或已切除，或肿瘤较小、局限于黏膜下层或肌层以内，浆膜面仍保持完好，腹腔镜手术时无法通过肉眼判断病灶的位置；既往开腹手术时可以采用钛夹定位的方法，而这需要通过触觉感知，在腹腔镜下很难实现。因此，探索适宜的病灶定位方法是解决问题的关键。目前，临床上应用较多的腹腔镜术前定位手段是经肠镜黏膜下注射染色剂的方法，但染色剂的选择和具体的操作方式仍需进一步探讨。海军军医大学附属长海医院肛肠外科联合消化内镜中心，在多年经肠镜黏膜下注射染色剂的不断探索试验中，总结出采用黏膜下注射印度墨行病灶定位的操作方法。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年1月-2017年11月本院共行经肠镜黏膜下注射印度墨定位术146例，病灶均位于距肛缘12.0 cm以上的直肠和结肠，其中89例为肠镜下息肉摘除后病理提示高级别瘤变或癌变，20例为局部早期肿瘤，37例为大肠癌伴发腺瘤样息肉，拟肠段切除范围包含该息肉。其中，男68例，女78例，年龄31～78岁，中位年龄64岁。

将印度墨用生理盐水按1∶10比例稀释后，由供应科统一分装消毒，使用规格为1.0 ml/支；注射针根据注射点情况分别选用上海埃尔顿、美国Boston Scientific、日本Olympus公司生产的一次性内镜用注射针。

1.2 经肠镜黏膜下注射印度墨的方法

①行肠镜检查术，找到需要标记的病灶部位，其中37例为钛夹残留，52例见创面愈合后瘢痕，57例为肉眼可见病灶；②避开该病灶，在其环周侧方2.0～3.0 cm处或者对侧的正常黏膜（无水肿、无瘢痕）下注射1.0 ml生理盐水形成丘样隆起，若病灶环周无适当位置，则选取病灶近端1.0～2.0 cm处的正常黏膜下进行注射，注射时出针长度0.5 cm，约45°角进针，注射器选用5.0 ml空针，可保证适宜的注射压力；③保持针头不退，更换注射器注入0.2 ml印度墨，然后再次注射1.0 ml生理盐水使残留在针管中的墨汁完全注入黏膜下；④退针后观察针孔渗液情况，允许少量墨汁渗出，亦可用钛夹夹闭针孔以防止墨汁渗出过多。经肠镜黏膜下注射印度墨染色定位过程见图1。

若黏膜下注射抬举不良或墨汁渗漏明显，则另取注射点尝试。一般患者只取单个位点注射，肥胖患者采取互为对立面的双位点进行黏膜下注射，以保证其中一个染色区不在系膜面。

图1 经肠镜黏膜下注射印度墨染色定位Fig.1 Staining localization of India ink injection under submucosal by colonoscopy

1.3 腹腔镜手术

染色标记后1～7 d（中位天数3 d），行腹腔镜手术。术中探查评估染色清晰度，观察有无染色剂泄漏以及局部组织溃疡性改变。所有患者按结直肠肿瘤治疗原则行腹腔镜下根治性切除术。

2 结果

全部病例均在肠镜下完成印度墨标记。有122例患者为单位点注射，其中3例因瘢痕范围较大黏膜抬举不良、2例因针孔处墨汁渗漏明显，而导致首次注射失败，更换注射位置后操作成功，其余病例均一次性完成操作；另24例患者为双位点注射，均一次性完成操作。此146例患者中有9例行黏膜下注射印度墨后，辅以钛夹夹闭针孔，以防墨汁过度渗出。单点黏膜下注射操作时间为（65±13）s，双位点黏膜下注射操作时间为（105±16）s。所有患者均无出血、穿孔等并发症，操作过程中及操作之后患者均无不良反应。

腹腔镜术中探查，所有病例肉眼下均清晰可见印度墨染色部位，黑染范围直径约2.0～3.0 cm，未见墨汁弥散、泄漏污染术野的情况，无染色区组织溃烂、坏死。术后病理证实标本切缘均呈肿瘤阴性，切缘未见墨汁残留。见图2。

图2 印度墨黏膜下染色效果和术后标本Fig.2 Staining results of India ink and postoperatively dissection

3 讨论

精确的病灶定位能帮助腹腔镜下结直肠肿瘤手术顺利进行，节省手术时间、保证切缘足够、避免中转开腹。目前临床上常用的消化道病灶定位方式主要包括两大类：钛夹定位和染色剂黏膜下注射。钛夹定位在传统开腹手术中应用广泛，其操作简单，既可在X线平片中显影以提示肿瘤大体位置，又能在术中用手触觉感知以获得精准定位。但在腹腔镜手术飞速发展、广泛开展的今天，钛夹定位无法满足腹腔镜下的肉眼观察定位的需求，染色剂定位成为腹腔镜手术中病灶定位的首选[2]。目前常用于临床的染色剂有：亚甲蓝、印度墨、纳米碳。亚甲蓝易弥散，在组织内滞留时间较短，一般术前2 h行黏膜下注射可达到理想染色效果，随后亚甲蓝逐渐弥散直至24 h后肉眼无法识别，常会在手术中发现染色弥散导致组织界限不清，或者肠壁浆膜无染色的情况[3-5]。纳米碳是用于淋巴结示踪的新型染色剂，在组织中有效染色时间可持续数月，肿瘤手术中根据其显影结果进行手术清扫，可增加淋巴结清扫数目[6]；近年来纳米碳开始应用于内镜下病灶染色定位[7]，具有组织安全、染色清晰的特点，但是其价格昂贵，若需要多点、多次定位，则性价比太低，且大肠癌根治术清扫范围规范、标准，一般不需要进行淋巴结示踪。相比之下，印度墨染色无弥散性、着色持久、价格实惠，且早在1999年起就被公认为是安全有效的黏膜下注射染色剂[8]，经国外临床验证是较为理想的选择[9]。

虽然有报道称，印度墨存在引发局部组织炎性反应的风险[10-11]，但是这些案例也分析说明了印度墨的注射方式和剂量浓度是导致局部不良反应的主要因素，采用直接黏膜下注射法易造成穿孔，而注射剂量过高可使墨汁外溢，浓度过高则会导致局部炎症反应[11]。笔者总结长期的临床经验和失败案例，最终确定两步法注射生理盐水2.0 ml、1∶10印度墨0.2 ml（印度墨终浓度1∶100）的方式可以达到既保证安全又染色清晰的效果。在本研究中，146例病例均通过此种黏膜下注射印度墨的方式定位成功，在腹腔镜手术中探查均见肠壁浆膜染色清晰，且术后标本切缘阴性。

有文献推荐染色剂定位注射点应有2～4个，以避免染色区位于系膜侧而不易被发现[2，12]。本研究122例采用单点注射的病例中，均未出现染色无法观察到的情况，即使染色区位于系膜侧，但由于大多数患者的肠系膜并非十分肥厚，并不会将染色完全覆盖住；另外24例双点注射的病例则至少有一个染色区是完全清晰可见的。所以，笔者认为2个注射点已足够满足定位需求，对于大多数非肥胖患者，单点注射的效果也是比较满意的。

综上所述，经肠镜黏膜下注射印度墨是目前比较理想的腹腔镜手术中病灶定位方法。其操作简单、快速，效果安全、稳定，且经济性高，是适合临床上广泛应用的可靠技术。

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