从“郁”论治产后风湿

李倩倩 谭祖教 周 佳

（浙江中医药大学，浙江 杭州 310053）

产后风湿是妇人产后百日内，出现以肌肉、关节疼痛为主要症状，兼伴有局部沉重、酸痛不适，怕风怕冷，情志抑郁等表现的病症，亦称“产后痹”“产后风”“产后腰痛”等［1]。中医学认为产后风湿是妇人产后气血亏虚，又因虚感邪，而致营卫失和，阳气痹阻，气血不畅，经络不通而发。常以补益气血、舒筋通络、祛风胜湿为主要治法。笔者通过理论研究和临床观察认为产后风湿之气血不畅，营卫失和，情志抑郁等表现也因兼有“郁”的存在，诊疗中不可忽视。“郁”为闭塞之义，在人体表现为气机郁滞和情志抑郁。中医学之“郁”首见于《内经》五郁理论，其中论述自然界五气之郁和人体五脏之气郁滞，并提出情志因素为人体气机失调的重要原因。仲景也言“若五脏元真通畅，人即安和”，即气血郁滞，壅塞不通，九窍闭塞，则变生疾病，开创了郁证研究的先河。后经金元、明清医家临证发挥形成了对郁证学说完整的认识，认为七情、病邪、药物等皆可作用于机体，影响脏腑功能、气血津液等，使机体呈现郁滞状态。明清医家又提出“百病兼郁”，是以“郁”作为重要的病理状态，可相兼于多种疾病的发生发展过程［2]。故笔者提出从“郁”论治产后风湿。

1 产后风湿之“郁”分析

1.1 气机郁滞 《丹溪心法》曰“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”［3]。产后妇人，生病首责于气血。血大亏，气血两涸，呈多虚、多瘀的特点。气血亏虚，则病凑。《诸病源候论》载“肾主腰脚，而妇人以肾系胞。产则劳伤，肾气损动，胞络虚；未平复，而风冷客之，冷气乘腰者，则令腰痛也。若寒冷邪气连滞腰脊，则痛久不已”［4]，是以产时劳伤，致肾气损耗不足，胞络空虚，又外乘邪气，则见于产后妇人多腰痛不解；妇人血气劳伤，五脏虚弱，若受邪气侵袭，血气受郁，不能温煦机体。另阴气下，孤阳越于上，多见于虚冷证候；气血郁滞，升降失常，阳气痹阻，见于四肢不温，怕风怕冷等症；张景岳言 “凡气血一有不调而致病者，皆得谓之郁”［5]，妇人产后劳伤重者，气血极虚，若不能及时平和，则可致气逆乘心，心领诸脏，心气虚，发为心烦，惊悸恍惚，短气；气血虚，经络失养，而致经脉血肉不荣，见肢体肌肉麻木、酸楚；产时耗气伤血，产后百节亏虚，卫表不固，常因虚感邪，使风寒湿邪乘虚而入，客于经络、关节，凝滞气血，使经脉痹阻，气血郁滞。加产伤血瘀，停于经脉筋骨之间，使气机不利，血脉不通，可为肢体疼痛不适。

1.2 情志抑郁 产后风湿常伴有情志变化或者产后抑郁的躯体症状，《诸病源候论》载“产血气俱伤，脏腑虚竭，气在内不宣，故令烦也”［6]，可见产后气血亏虚为产后风湿情志变动的生理基础，气血亏虚，心神失养，统摄失司。《景岳全书·郁证》言“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也；至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也”［7]。若再加女子性多忧思，情志易受扰动，产后随家庭社会角色的变更，感情偏于脆弱。稍有家庭不睦、琐事扰心等更耗伤心气营血，致使心神失养更甚，致精神烦乱，悲伤抑郁，喜怒无常。肝气郁结，失疏泄，气血运行不畅，津液失于健运，凝为痰浊，久居成郁。思虑不解伤脾，脾失健运，水食停聚，内结致病。情志内伤则为产后风湿的重要病机。清代李用粹在《证治汇补》中曰“有病久而生郁者，亦有郁久而生病者”［8]，妇人妊娠、产褥期间内激素分泌水平波动较大，加之疾病本身的疼痛不适带来的心情不舒，皆可致情志抑郁。

2 从郁论治产后风湿

产后风湿发病总不离妇人产后这一特殊生理，故治疗产后风湿也应遵循产后病“勿拘于产后，亦勿忘于产后”的原则［9]。既知其亡血伤津、瘀血内阻、多虚多瘀的特点，辨证论治，四诊合参。又洞察其郁病相兼的疾病状态，确定治法兼加补虚开郁、调畅情志、理气解郁之理，开其郁结，使虚有所补，瘀有所除，邪有所出。然其治法不一，能解郁结者，均为治郁之法。

2.1 补虚舒郁 产后元气大损，诸事必须保重。朱丹溪言“产后有病，先固气血。虽有杂证，以末治之”［10]。因于气血虚者，当以补益气血，温通经络。脾，为营血之源，后天之本，对全身的气血亏盈有重要调节作用。脾胃受郁，化血无源，气机升降失调，转输运化无力，则使清阳不升。当以温补中焦，使血充，气机升降通达。李东垣曾以脾胃气虚，清阳不升而致气机郁滞为因提出调理脾胃之气，以解郁的治法，为补虚治郁奠定了基础［9]。临床常用四物汤、当归补血汤、黄芪桂枝五物汤等方加减，以黄芪、白术、鸡血藤、黄精等补气生血，益气健脾，当归、熟地黄、阿胶等补血养血。肾为先天之本，内藏真火，气血不足，命火虚衰，则脾肾阳虚。肾阴不足，筋脉失养，则应培护脏腑功能，脏腑气血经络调和通达。肝藏血，肾蓄精，精血虚耗，则常有肝肾阴虚。郁证存内，肝被郁，肝肾之间，息息相关，相互制约，协调平衡，肝肾失调则妇人生病，妇人产后，常为肝血亏虚，肝行疏泄，脾气升清，胃气降浊，气血得补，枢机通畅，气血自行，则郁证得解。肝肾不足、感受风寒湿邪，客于经脉出现的痹证应益气养血，以独活寄生汤、肾气丸加减补益肝肾，亦可《傅青主女科》之养荣壮肾汤调补肾虚［11]。使诸虚的补，“郁”得除。

2.2 气血同治，调和营卫 如丹溪言“气血冲和，万病不生，一有佛郁，诸病生焉”。若使其气血充沛，气机调畅，则郁病得解。《证治汇补·郁证》云“郁病虽多，皆因气不周留，法当顺气为先”［8]，《黄帝内经》即有“然调其气”的治郁之法。妇科诸疾皆与气血相关紧密，而气尤为重要。而疏肝、理脾在其中也。张仲景以气郁为基础创小柴胡汤、四逆散等以疏肝解郁。又妇人产后病，常为气血同病，是以行气补血，气血双调，调和营卫，方得治疗始终。《陈素庵妇科补解》曰“产后遍身疼痛，因产时损动，气血升降失常，留滞关节，筋脉引急，是以遍身疼痛也。然既遍身作痛，则风寒瘀血十有五六，治宜调和营卫，祛关节间之风，经隧间瘀血，加以行气补血之药，则痛自止”［12]，指出治疗本病当调和营卫，行气补血，可以姜黄、制香附、枳壳活血行气，通经止痛，以当归、桂枝、白芍和营养血，是以除病之根本，气血得调，病郁得解。以海桐皮、寻骨风、汉防己、威灵仙、络石藤、青风藤、细辛、伸筋草等祛风湿，通经络，散寒止痛，宣木瓜、仙桃草、桑枝、乳香舒筋活络止痛，加以调理气血使标本兼治，关节滑利，筋脉得养，风湿之病除。

2.3 调护情志，移情易性 妇人本身心脆弱，婚后家庭社会压力增大，产后，社会、家庭角色变更，身心状态巨变，感情更驱于脆弱，常为情志受郁，伴有失眠、焦虑、抑郁或暴躁等症状。《古今中医大全·郁证门》云“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端”［13]。 情志既郁，则周身气机受扰，表现周身关节肌肉不适，情志不稳等症状。故应为重视产后妇人的情志调护，及时给予心理疏导。嘱其家人多与患者沟通，并予以宽容理解，疏解其心理郁闷，尽量避免外界情绪刺激，减少对产后妇人情志的影响，并可在治疗组方时配以柴胡、制香附、佛手等理气解郁。叶天士在《临证指南医案》中言“盖郁证全在病者能移性易情”［14]。移情易性为转移患者的精神意念活动，调理、纠正气机紊乱的病理状态［15]。时下妇人产后，常休于产假，心无专属，情无所托，每专注于身体变动，稍有不适，便情绪慌张，此时医者与患者交谈要耐心、细心，以轻松、愉快的氛围影响患者，并应开导患者转移注意力，投己所好，移情易性，为疗情志之法。另有产后气血亏虚，常可为神失所养者，还应以远志、柏子仁、酸枣仁、五味子、茯神等养心神，安神明，使气血调和，心神安稳，减免于疾患。

3 病案举隅

患某，30岁，已婚，工人，三产。2017年3月30日初诊，产后20 d，因感受风寒，腰背酸痛，四肢酸胀麻木，受风寒后更甚，下肢关节如有针刺。未经系统治疗，后加重，方来求医，来时面色疲惫，心情焦虑，举步无力。舌淡苔薄白，脉细迟。风湿免疫相关检查未见明显异常。考虑产后血亏，寒邪入经络，气血阻滞。拟温经通络，养血固肾治疗。方药为当归12 g，熟地黄9 g，黄芪9 g，防风 6 g，肉桂 6 g，川续断 9 g，杜仲 9 g，菟丝子9 g，制香附 10 g，桑枝 9 g，汉防己 12 g，威灵仙 9 g。14剂，每日1剂，水煎分两服。二诊时背部酸痛感稍有缓解，仍有寒痛，四肢酸痛症状有好转，步履较前轻盈。后自述三产均得女，家中长辈稍有怨言，自己亦心情不舒，常郁郁寡欢，神情恍惚不能自控。此为营卫失和，肝郁气滞，随给予温阳和营，疏肝解郁治疗。方为：柴胡9 g，桂枝 6 g，白芍 10 g，生姜 3片，大枣 3枚，川芎9 g，鸡血藤 12 g，络石藤 20 g，桑寄生 12 g，汉防己12 g，郁金 10 g，合欢皮 12 g。14剂，每日 1剂，水煎分两服。另嘱其避风寒，重保暖，调畅情致。后来诊述病情大有好转。

按语：此妇人三产后，气血不盈，又受风寒，故以补气血，温通经脉为先。以熟地黄养阴补血，以黄芪补气升阳，一阴一阳，阴阳双补，达阴中求阳、阳中求阴，阴阳双补之效。又当归补血活血，以制香附疏肝理气，气血同调，使气血不得郁滞。以川续断、杜仲、菟丝子温补肾阳，治疗腰痛肢体虚冷。肉桂味辛性热，能温通气血，温中补阳，散寒止痛。加桑枝、汉防己、威灵仙祛风湿，助散寒，使寒气得解。全方使气血得补，兼以气血同调，使郁证不存。加祛除风湿，散寒止痛，故收良效。二诊时以桂枝汤发汗解肌、调和营卫，以一阴一阳，一温一凉和营调卫。后情绪不畅，肝气郁结，肝气不足，肝失所养而郁郁寡欢，故用柴胡、郁金、合欢皮疏肝解郁。还应重视心理调养，引导患者舒畅情志，根据患者的情况，加以个体化的心理辅导。

［1]王玉明.对产后风湿症的认识［J].风湿病与关节炎，2012，1（1）：54-56.

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［13]张沁园，张弛.经方解郁［M].济南：山东大学出版社，2016：5.

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［15]胡喜燕，张晓璇，黄丽霞.中医情志疗法治疗ICU综合征病人的疗效观察［J].全科护理，2010，8（34）：3113-3114.