参附注射液在急诊心血管领域中的应用

李 科 田大力

［华润三九（雅安）药业有限公司，四川 雅安 625000］

参附注射液是根据南宋名医陈自明 《妇人良方大全》中的“参附汤”（人参、附子）研制而成［1］。 参附注射液既具有注射剂所共有的特点，又在一定程度上保留了中医药的特色，在抢救阳气暴脱的厥脱证 （各型休克）以及阳虚（气虚）所致的心悸、怔忡、喘咳、胃痛、泄泻等，发挥着其独特作用，具有重要的学术意义和实用意义。近年来被广泛用于治疗休克、心肺复苏、心力衰竭、心肌梗死、心律失常等急性疾病，疗效显著。现将相关内容综述如下。

1 组方与分析

参附注射液中人参为君药，附子为臣药，人参的主要活性成分为人参皂苷，包括人参皂苷 Rg1、Re、Rb1、Rc、Rd等，是参附注射液的主要标志性成分。方中红参性味甘温，功能大补元气，益气固脱，回阳救逆，又善补脾益肺，补气生血，为扶正补虚之第一要药，故为君药。附子的主要成分为乌头类生物碱，中医认为附子辛热，纯阳燥烈，补火助阳，可通行十二经脉，温一身之阳气，上助心阳以通脉，下补肾阳以益火，有“回阳救逆第一品药”之称，此外尚能温经止痛，通痹散结，故用为臣药。附子配伍人参可增强其固本之力，并能减少其毒性［2］。《医宗金鉴·删补名医方论》曰“二药相须，用之得当，则能瞬息化气于乌有之乡，顷刻生阳于命门之内，方之最神捷者也”。为参附注射液组方在中医理论方面治疗危急重症的理论依据。有研究证明，人参皂苷能够减轻心肌细胞的缺血再灌注损伤，且与乌头碱联用后还能增加心肌细胞糖原含量［3-5］。

2 参附注射液的实验研究

2.1 抗休克，保护心肌 休克是指机体在严重失血失液、感染、创伤等强烈致病因素的作用下，有效循环血量急剧减少，组织血液灌流量严重不足，引起组织细胞缺血、缺氧、各重要生命器官功能、代谢障碍及结构损伤的病理过程［6］。通过现代药理学研究发现，参附注射液能改善心源性休克犬心脏功能 （提高心率，升高血压），降低心肌细胞代谢，且减轻心肌细胞损伤较多巴胺更具优势，对心肌缺血心脏具有良好保护作用。参附注射液可明显对抗感染性休克大鼠收缩压的降低而有效维持灌注压，并明显降低舒张压而降低外周阻力，有效改善微循环；并显著改善脓毒症休克早期容量复苏中血流动力学［7］，可在维持组织灌注和不增加去甲肾上腺素用量的前提下减少液体潴留，减轻组织水肿［8］，联合去甲肾上腺素、青霉素通过巨噬细胞、调节可溶性血红蛋白清道夫受体（sCD163）发挥较强抗炎作用［9］。参附注射液能明显改善缺血心脏血流动力学指标，减轻心脏前后负荷；并通过升高心肌缺血心脏左心室收缩压和正负左心室内压最大上升速率，对抗左心室舒张末期压的升高而改善缺血心肌收缩功能；还能增加冠脉流量和心输出量，从而起到保护缺血心脏以及维持心脏功能的作用。

2.2 抗心脏缺血再灌注损伤 在心跳骤停及心肺复苏期间，由于心肌缺血和再灌注损伤导致的复苏后心肌功能不全，是心肺复苏成功后患者早期死亡的主要原因之一［10-11］。心肌缺血再灌注损伤是心肌组织在较长时间缺血后恢复灌流，反而出现比再灌注前更明显、更严重的损伤及血管性改变。参附注射液能通过提高心肌组织腺苷三磷酸含量和超氧化物歧化酶活性，减少丙二醛含量，改善缺血/再灌注后心脏血流动力学紊乱，减轻大鼠心肌缺血再灌注损伤。参附注射液具有维持血流动力学稳定、改善微循环、扩张冠脉、减轻心肌缺血损伤、降低体内氧化应激状态，抑制心肌细胞的凋亡，调节心律的作用，可显著改善复苏后的心脏功能［12-14］。苏天生等研究表明参附注射液对心跳骤停后心肺复苏期间血清肌钙蛋白T、肿瘤坏死因子-α的升高有明显的抑制作用［15］。

3 参附注射液的临床应用

3.1 休克 休克大多数属于中医学“厥脱证”范畴。针对厥脱（休克）的治疗，以往研究主要提出了回阳救逆益气养阴扶正、行气活血、清热解毒、开闭固脱等治法，并积累了大量有效的经验和方药。近年来，随着中医对厥脱辨治水平的提高和剂型改革的深入，厥脱的研究也在不断地深入。休克是一个多种因素引起的危重急症，具有极高的病死率［16］，口服中药的疗效发挥往往较慢，难以体现其在急症治疗中的优势，所以作为中药注射液的参附注射液静脉直接给药，能较好地满足这一要求。同时，多项研究表明休克早诊断、早治疗将大大降低病死率，通过微循环研究显示，早期给参附注射液治疗休克的效应比中期给药的疗效更明显［17-19］。参附注射液联合常规治疗对脓毒休克肠黏膜损伤患者的疗效优于常规治疗，并能降低D-乳酸等水平，降低SOFA评分，降低ICU住院时间和28 d病死率，改善患者预后［20］。王月等系统评估常规治疗基础上加用参附注射液治疗休克能更好地提高休克的临床疗效，升高收缩压，改善心率，增加心室射血分数［21］。

3.2 心脏骤停与心肺脑复苏 心脏骤停是指心脏射血功能突然终止，大动脉搏动与心音消失，重要器官（如脑）严重缺血、缺氧，导致生命终止，医学上又称猝死，是临床最危急的病症之一。心脏骤停可导致全身缺血/再灌注和严重休克状态，在这期间的氧代谢以及物质代谢突然被阻断，同时代谢产物不再及时清除［22］。参附注射液治疗心搏骤停心肺复苏机制与清除氧自由基有关［23］，且使心脏骤停患者脑复苏后的血清NSE、S-100B蛋白显著降低，改善患者预后［24］。张茜等将1022例心脏骤停复苏后患者随机分为基础治疗组和基础治疗+参附注射液组，开展随机、盲法、对照、多中心临床研究，加用参附注射液能够明显改善患者临床症状；明显减少呼吸机使用天数、ICU住院天数、住院费用；各项评分明显优于基础治疗组；28 d生存率及90 d生存率有统计学差异［25］。

3.3 急性心力衰竭 急性心力衰竭是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织、器官灌注不足和心源性休克的临床综合征，以左心衰竭最为常见。参附注射液可通过降低氧化应激水平，抑制蛋白凋亡改善心功能［26］。田鲜美等西药联合参附注射液治疗急性心力衰竭 （心气阳虚证）合并快速性心律失常疗效确切，在改善症状及中医证候积分等方面，尤其是面色苍白、股冷畏寒症状，改善患者的生活质量，提高心肌收缩力，优于对照组［27］。在常规治疗的基础上加用参附注射液辅助治疗，可提高疗效，改善心功能、临床症状，减少间充质溶解素（MMP-3）表达，促进基质金属蛋白酶抑制剂-1（TIMP-1）表达，降低BNP水平，延缓心肌重构，延长生存时间［28-30］。

3.4 急性冠脉综合征 急性冠状动脉综合征是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，主要包括稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST抬高型心肌梗死，常并发心律失常、心源性休克。动脉粥样硬化不稳定斑块破裂或糜烂导致冠状动脉内血栓形成，被认为是大多数急性冠脉综合征的主要病理基础［31］。参附注射液辅助治疗可通过降低肿瘤坏死因子的升高程度减轻心肌细胞和全身的炎症反应，减少对主动脉球囊反搏的依赖，缩短疾病进程［32］；可缩短心肌梗死后心律失常的持续时间，提高心室率［33］；可改善右室心肌综合指数，改善患者临床症状体征和心功能，与其改善血清中MMP-9、hs-CRP、ET、NO 水平有关［34-35］。

4 讨论与展望

急症是急性病症的简称，指急性发病、慢性病急性发作、急性中毒或急性意外损伤等需要立即就医进行紧急处理的病症。在现代医学的发展过程中，急危重症占有很大的比重，有资料显示门诊占30%，住院占40%，因此切断危、急、重3个环节对挽救患者生命是非常重要的，尤其是心血管急症如休克、心脏骤停、急性心衰等，发达国家把抢救危重患者的成功率作为衡量医院水平的标志［36］。

中药注射剂是传统中医药的现代化产物，由于其使用方便、快捷、起效快等特点，被广泛应用于常见危急重症救治，使患者转危为安，重获生机，尤其与临床常用抢救药物联合使用，能够明显提升疗效、减少不良反应发生。参附注射液由红参、黑附片提取物组成，主要有效成分为人参皂苷、乌头生物碱。该品种由华润三九（雅安）药业有限公司独家生产，上市30年以来，临床应用广泛，曾多次被国家中医药管理局批准为全国中医医院急诊必备中成药。近年来，随着参附注射液不断加强基础研究及循证医学研究，其作用机制及疗效更加明确，其治疗部分急、危、重症取得明显进展，引起国内外医学界的广泛重视。但需要注意的是，参附注射液作为中成药的一部分，应遵循中医辨证施治的原则合理用药，以获得最好的治疗效果。

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