脑卒中中西医治疗的最新研究进展

胡钟竞

（成都中医药大学，四川 成都 610072）

近年来，国内医疗水平有了很大提高，尤其是在降低急性期脑血管疾病病死率方面已取得了显著成效。但是，当前仍然缺乏有效抑制脑卒中疾病发病的手段。因此，仍有必要继续加强对脑血管疾病的研究。

1　脑卒中概述

1.1脑卒中发病情况：脑卒中（cerebral stroke）俗称脑中风，是由于脑部血管突然破裂或血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病。脑卒中的主要临床表现为短暂性脑缺血发作、可逆性缺血性神经功能障碍、完全性脑卒中及脑卒中预兆等，其发病因素包括血管性危险因素、性别、年龄、种族因素、不良生活方式等。

根据最新发布的2016年脑卒中流行病学报告，我国现有脑卒中患者7000万人，每年新发脑卒中200万人，每年脑卒中死亡人数165万人。同时，我国脑卒中的发病率正以每年8.7%的速度上升，发病人群呈年轻化趋势。可以说，加强对脑卒中治疗的研究，刻不容缓。

1.2半月带理论与脑卒中：脑梗死缺血半暗区是相对于中心梗死区而提出的，缺血后3～4 min，缺血中心部位（中心梗死区）即发生不可逆转性的变性坏死。1981年，Astrup进一步定义缺血半暗区为：脑缺血后坏死周围的脑组织，其血流灌注水平低于维持正常脑功能的血流水平，但高于引起脑形态结构发生改变的脑血流水平。这部分组织，具有双向改变的可能，既可通过改善脑血流量使半暗区的功能恢复，也可能由于脑血流量得不到改善而进一步发展为坏死。

在半暗带提出后的30多年以来，医疗科学界对于神经保护剂的研究就从未停止过，如尼莫地平、N-甲基-D天冬氨酸受体拮抗剂以及细胞膜稳定剂等，但是尚未有一种制剂能成功的在临床上进行使用[1]。相关研究指出，在缺血导致的脑损伤中，许多信号通路里的介导物质在发挥作用时都具有双向性。就N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA）来说，在脑部缺血受损前期，该受体被激活从而诱导钙离子内流，激发脑神经细胞死亡的联级反应，而后期该受体被激活后又可以帮助神经细胞再生。

1.3中医理论对脑卒中的认识：脑卒中首见于《内经》，具体研究可分为两大阶段。唐宋前，以“内虚邪中”为主要观点，唐宋后以“内风”为主要观点。祖国医学认为中风一病，病机较为复杂，常涉及心、肝、肾、脾以及经络、血脉。其病因，以内伤积损为主，即脏腑失调，阴阳偏胜，其后遗症为气虚、血滞，脉络瘀阻；由于气虚不能运血，气不能行，血不能荣，气血瘀滞，脉络痹阻，而致肢体废不能用，并伴有语言不利，口眼歪斜。

2　脑卒中的中医治疗

2.1分型辩证治疗

2.1.1肝肾阴虚型：中医认为，人到中年以后，身体日益衰弱，各大脏腑器官功能均出现不同程度的减退，作为先天之本的肾脏更是容易发生衰退，导致精血供应不足，水不涵木，肝阴亏损，阴虚不能制阳，肝阳上亢，阳化风动，发为中风。故脑卒中患者多为中老年人，其关键病因在于肝肾阴虚，主要治疗手段就是补肝益肾。

2.1.2气虚血瘀型：气虚血淤属于脑卒中恢复期一种常见证型。祖国医学认为“血为气之母，气为血之帅”，气虚行血不力则致气虚血瘀。而气虚者多见阳虚，肾为阳气之根，通于脑，肾阳虚，则心脾之阳皆虚。气虚血瘀型脑卒中的治疗，应以益气活血、壮元补肾为主，多采用黄芪、当归、丝瓜络、鸡血藤等中药材。

2.2中成药治疗：近几年国内中医药研究人员研制出许多疗效显著且安全性高、使用方便的中成药，对提升脑卒中治疗有效性起到重要作用。赵宾江等用银杏二萜内酯葡胺注射液治疗脑卒中恢复期患者，提示有豁痰开窍、祛瘀通络的作用，可显著降低患者脑缺血区域血管阻力，抑制血小板凝集，提高血浆纤维蛋白酶生理学活性，缓解患者痰瘀互结的症状，进而有效阻止血栓形成[2]。

2.3针灸治疗：针灸法在脑卒中治疗中同样具有出色表现，目前普遍认可的治疗机制为：针灸可减少颈内动脉系血液循环阻力，帮助患者建立脑血管侧支循环，进而促进脑部血液循环，改善脑供血情况。但昭君等利用“醒脑开窍”针法治疗脑卒中后认知功能障碍患者，以内关、水沟、三阴交为主穴，极泉、尺泽、委中为配穴，结合患者临床病情选穴，发现与单纯重复经颅磁刺激相比，醒脑开窍针法能进一步提高患者认知功能恢复效果[3]。靳兰洁等对缺血性脑卒中模型大鼠进行研究，发现电针水沟穴可通过影响微小RNA（miR-328）的表达来调节靶基因CD44mRNA及蛋白表达，进而促进半暗带血管新生，加快缺血后神经元的康复[4]。

3　脑卒中的西医治疗

3.1溶栓治疗：目前公认最有效的脑卒中治疗方法就是溶栓疗法，而溶栓疗法的具体疗效与溶栓时间窗的选择息息相关。Wardlaw等研究发现，脑卒中发病最初3 h内接受溶栓治疗，可显著减少病死率和致残率[5]。其中，重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）超早期静脉溶栓法的有效性已被循证医学所证实，并且是各种溶栓方法中唯一被证实有效的。

3.2抗凝治疗：临床研究表明，肝素类抗凝药物能够抑制栓子扩散，避免栓塞形成，加快血栓溶解与血管再通，同时能够促进侧支循环建立，减缓进行性神经功能损伤，有效预防疾病复发。李梅花用低分子肝素钠治疗急性缺血性脑卒中患者，发现与舒血宁注射液组相比，患者第7、14天后神经功能恢复情况更好，且治疗总有效率更高[6]。

3.3抗血小板治疗：抗血小板聚集是预防血栓形成与扩散的基本方法，对缺血性脑卒中患者早期进行抗小血板治疗，能够有效减少复发风险，改善患者神经功能，对减少病死率、病残率效果显著。临床上使用较多的抗血小板聚集药物有四类，其机制各不相同：一是环氧合酶抑制剂，该类药物可阻断血小板内花生四烯酸向血栓烷的转化；二是二磷酸腺苷受体拮抗剂，该类药物对内源性二磷酸腺苷释放诱导的血小板Ⅰ相和Ⅱ相聚集均有较强抑制作用；三是磷酸二酯酶抑制剂，该类药物对磷酸二酯酶有一定抑制作用，间接促进磷酸腺苷水平的提升；四是糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂，该类药物可使糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体和纤维蛋白原配体的结合受阻，以此达到抑制血小板聚集的目的。

3.4手术治疗：颈动脉粥样硬化性狭窄是导致脑卒中的重要原因，而颈动脉内膜剥脱术（CEA）是现阶段公认治疗此类病变最有效的方法。CEA通过切除颈动脉内膜增厚部分，防止因粥样硬化斑块脱落而导致脑卒中，但CEA只适用于高度危险颈动脉狭窄患者，而对于狭窄不超过50%的中度或轻度狭窄患者，采用CEA的手术风险要超过手术收益。颈动脉血管内支架成形术（CAS）是上世纪80年代出现的一种微创介入手术，对颈动脉粥样硬化狭窄所引起的缺血性脑卒中具有较好的治疗效果，但对其长期疗效历来颇有争议。对此，Bonati等展开了一项长期随机试验，将1713例患者按1∶1的比例随机分为CEA治疗组和CAS治疗组，结果显示，两组患者在围手术期不良事件风险及长期随访结果比较差异无统计学意义[7]。

3.5神经细胞保护治疗：神经细胞保护治疗的主要作用方式是缓解缺血后的细胞损害，能够有效延长治疗时间窗。常用的神经细胞保护药物有钙通道阻滞剂、谷氨酸释放抑制剂、自由基清除剂等，不同药物在临床应用中分别展现出一定疗效。依达拉奉是临床中首个被证实有效的缺血性神经细胞保护剂。

3.6其他方法：研究发现，注射用尤瑞克林（一种糖蛋白）能够帮助患者建立侧支循环、改善患者神经功能，对缺血性脑卒中患者的治疗有一定作用。

基因治疗也是现阶段脑卒中治疗的研究热点，通过寻找有治疗功能的目的基因，利用基因诱导与蛋白质合成，进而抑制脑缺血后可能导致细胞损伤的病理生理变化，有望开辟一条治疗缺血性脑卒中的全新路径。

4　脑卒中治疗的新方法

4.1干细胞移植：近年来的研究发现，脑缺血、脑创伤等脑损害患者能够产生一些可溶性细胞损伤信号，对神经干细胞起到激活作用，进而达到神经修复再生效果。吴灵芝等利用自体干细胞移植治疗缺血性脑卒中，发现患者脑梗死体积有所减小，且神经功能显著改善[8]。遗憾的是，目前这方面的研究多数停留在动物实现阶段，在细胞存活能力、免疫排斥等方面尚有许多亟待攻克的难题。

4.2亚低温治疗：研究发现，亚低温能够起到脑保护效果，其具体机制尚不明确，但可能包含以下几点：一是降低缺血缺氧脑组织的细胞代谢率，防止无氧酵解导致的乳酸酸中毒及脑组织能量耗竭。二是抑制缺血脑组织中小胶质细胞的活化与迁移，减少炎性介质释放，减缓细胞凋亡进程。三是抑制细胞能量代谢，控制脑组织水肿，减少兴奋性氨基酸及自由基生成，为自体神经干细胞的分化与增值创造有利的内环境，促进神经系统的自我修复。目前关于低温治疗尚有许多难题未能攻克，如降温技术、最佳温度选择、最佳复苏时机等。何骏驹等对亚低温治疗急性缺血性脑卒中的安全性及有效性进行Meta分析，结果发现亚低温治疗不增加远期病死率，但肺炎及心率失常风险增加，治疗有效性仍有待进一步研究[9]。

5　脑卒中后功能障碍的康复治疗

5.1运动障碍的康复治疗：运动障碍属于一种常见的脑卒中后遗症，对患者生活质量影响较大。目前主要的康复治疗方法有肌力训练、关节活动度训练、Brunnstrom技术、多感觉刺激疗法、本体感觉神经肌肉促进技术等。杨华中等对脑卒中偏瘫患者进行偏瘫下肢屈伸肌群等速肌力训练，发现患者峰力矩值（PT）、Fugl-Meyer运动功能评分、Berg平衡功能评分等获得显著提高，提示等速肌力训练能够有效促进脑卒中偏瘫患者的下肢功能恢复[10]。

5.2认知障碍的康复治疗：脑卒中后认知障碍通常表现在记忆力、注意力、执行力等方面，严重者可发展为痴呆，常用治疗方法包括电针疗法、作业疗法、认知神经心理康复疗法等，而近年来又兴起了经颅磁刺激、电脑辅助与虚拟认知康复等新型疗法。芦海涛等选取脑卒中后记忆功能障碍患者，利用低频重复经颅磁刺激进行治疗，发现患者MoCA（蒙特利尔认知评估量表）、RBMT（行为记忆量表）等评分获得显著提高，说明低频重复经颅磁刺激在改善患者记忆及认知功能上的有效性[11]。

5.3语言障碍的康复治疗：脑卒中后语言障碍的发病率在1/3以上，包括构音障碍、失语症、运用障碍等。传统的康复治疗方法主要是复述训练、图片描述、发音训练等，新型治疗方法包括自然交谈法、音乐法、针灸法等。谭玉婷等采用音乐疗法治疗脑卒中后运动性失语患者，发现患者自发言语、听语理解、复述等能力有明显改善，且患者抑郁情绪得到有效缓解[12]。

6　脑卒中中西医治疗

中西医治疗脑卒中各有其独特优势，将中西医治疗相结合，比单纯中药治疗或西医治疗的疗效更佳。招远祺等用阿司匹林结合灯盏细辛注射液治疗缺血性脑卒中，发现两药联用能够有效减少患者血小板聚集率，且对阿司匹林抵抗具有一定疗效[13]。孙树业用常规西医疗法结合星萎承气汤加减疗法治疗缺血性脑卒中患者，提示星萎承气汤可降低患者血液黏度，促进血管扩张与再通，阻止血栓形成，说明中西医结合治疗比单纯西医治疗能够起到更好的神经功能恢复效果。同时孙树业也指出，目前中西医结合治疗缺血性脑卒中尚存在较多不足，如对于药物功能、作用机制及部位的研究不够深入，如何进行针对性的选药、用药还是一个难题，并且缺乏统一的辩证、疗效标准，只有进一步探索中西医结合治疗的新渠道、新方法，努力扬长避短，才能推进中西医结合治疗脑卒中的临床研究进程[14]。

综上，目前治疗脑卒中，中医讲究辨证施治，注重总体调理，而西医则强调从病理入手，通过药物或手术治疗促进血管再通与神经修复，减少病死、病残率。中西医结合治疗能够发挥各自优势，实现功效互补，是今后脑卒中治疗的重要发展方向。与此同时，随着基础研究的不断进步，各种新的治疗、康复方法不断涌现，相信必将推动脑卒中治疗取得进一步的突破和进展。