鼻咽癌临床路径

1 适用对象

第一诊断为鼻咽癌(ICD-10：C11)。

2 诊断依据

根据《临床诊疗指南·耳鼻喉头颈外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年版)。

症状：涕血、鼻出血、鼻塞、耳鸣、听力减退、头痛、颈部淋巴结肿大、颅神经损害或远处转移症状。

体征：鼻咽部、颈部有新生物。

辅助检查：间接鼻咽镜、纤维或电子鼻咽镜、鼻咽部增强CT和(或)磁共振(MRI)、血清VCA-IgA，EB-DNA、全身骨扫描或正电子发射型计算机断层显像(PET)检查。

病理学鼻咽部和(或)颈部转移灶明确诊断。

3 治疗方案的选择

根据《临床治疗指南·耳鼻喉头颈外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年)《头颈肿瘤综合治疗专家共识》(中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会，中国抗癌协会放射肿瘤专业委员会，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010年)《中国鼻咽癌诊疗指南》(中国抗癌协会鼻咽癌专业委员会，2007年)《2010鼻咽癌调强放疗靶区及剂量设计指引专家共识》(中国鼻咽癌临床分期工作委员会，中华放射肿瘤学杂志，2011年)《2012ESMO临床实践指南：鼻咽癌的诊断、治疗与随访》(欧洲肿瘤内科学会)。

鼻咽癌分期对预后意义重大，也是影响治疗方案选择的主要因素。目前主要采用2008中国鼻咽癌分期和2010第七版世界抗癌联盟/美国癌症联合委员会标准，以MRI检查作为分期依据。根据分期选择不同治疗方案。其原则是：放射治疗为主，辅以化学治疗和手术治疗。

①早期：对应鼻咽癌Ⅰ期，单用放射治疗；②中期：对应鼻咽癌Ⅱ期，无淋巴结转移者可考虑单纯放疗；伴淋巴结转移者同步放化疗。③晚期：对应鼻咽癌Ⅲ、ⅣA、ⅣB期。多采用同步放化疗，联合辅助化疗；放疗效果欠佳者可辅助诱导化疗+同步放化疗。④出现远处转移者，采用化疗为主，辅以放疗。⑤放疗后残留或复发局限者可考虑手术切除。⑥复发者再次放疗或放化疗。⑦放疗技术包括：调强放疗、适形放疗、近距离放疗及立体定向放疗；外照射放射源采用直线加速器或60Co；近距离采用192Ir。每周1.8～2 Gy/次，1次/d，5 d，总剂量60～75 Gy。⑧化疗药物：同步放化疗化疗药物多选择顺铂(P)；辅助及新辅助化疗方案为顺铂+5-Fu(PF)、顺铂+紫杉醇(TP)、顺铂+紫杉醇+5-Fu(TPF)或吉西他滨+顺铂(GP)，每21 d重复1次，4～6个疗程。

4 标准住院日

单纯放疗和同步放化疗者≤42 d。非首次化疗者≤7 d。原发部位或颈部残留或复发采用手术切除者≤21 d。

5 进入路径标准

第一诊断必须符合鼻咽癌疾病编码(ICD-10：C11)。当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

6 住院期间检查项目

6.1 必需的检查项目 血、尿常规；肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能；感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等)；胸部X线片、心电图、腹部超声；间接鼻咽镜、纤维或电子鼻咽镜、鼻咽部增强CT和(或)MRI；标本送病理学检查。

6.2 根据患者病情，可选择检查项目 颅脑、胸部、腹部CT或MRI，血清VCA-IgA，EB-DNA，肺功能，输血准备，全身骨扫描或PET检查等。

7 预防性抗生素选择与使用时机

按照《抗菌药物临床应用管理办法》(卫生部令[2012]84号)和《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发[2015]43号)合理选用抗生素。

8 需要采取手术者手术日为入院后5 d内

①麻醉方式：全身麻醉。②手术：见治疗方案的选择。③术中用药：止血药、抗生素。④输血：视术中情况而定。⑤标本送病理检查。

9 术后住院治疗7～16 d

①抗生素：按照《抗菌药物临床应用管理办法》(卫生部令[2012]84号)和《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发[2015]43号)合理选用抗生素。②鼻腔冲洗。③伤口换药。

10 出院标准

一般情况良好。没有需要住院处理的并发症。

11 变异及原因分析

治疗过程中出现并发症，需要特殊诊断治疗措施，延长住院时间。伴有影响本病治疗效果的合并症，需要采取进一步检查和诊断，延长住院时间。