切开技术

吴钟琪

1 气管切开术

1.1 适应证 各种原因引起喉梗阻，造成呼吸困难；各种原因引起下呼吸道分泌物阻塞；各种原因引起呼吸衰竭或呼吸停止，需行人工机械呼吸；某些头颈部手术，因口腔插管影响手术操作。

1.2 准备工作 严重呼吸困难者，准备气管插管，若气管切开过程中出现呼吸停止时立即插管，或气管切开前先插管，以免术中出现意外。

器械准备：气管切开包、手套、治疗盘(碘附、乙醇、棉签、2%普鲁卡因、1%丁卡因)、抽吸器、橡皮导尿管、头灯、氧气等。

1.3 操作方法

1.3.1 体位 ①患者取仰卧位，肩下垫高，头向后仰，颈部伸直并保持正中位，使气管向前突出。②不能仰卧位者，取半坐位或坐位，但肩下仍需垫高，头向后仰伸。若头向后仰伸使呼吸困难加重，可将头稍前屈，做切口后再后仰。

1.3.2 消毒 用碘附、乙醇进行常规皮肤消毒，消毒范围直径约20 cm。打开气管切开包。带无菌手套，检查切开包内器械，选择适当大小的气管套管，并将内管取出，套入通管芯，坚持套管系带是否结实。铺无菌巾。

1.3.3 麻醉 2%普鲁卡因加肾上腺素少许，自甲状软骨下缘至胸骨上切迹做颈前正中皮下浸润麻醉，气管两侧也可注射少量麻醉剂。若患者已昏迷或紧急情况下，可不予麻醉。

1.3.4 切口 术者用左手拇指、中指固定喉部，示指按喉结以定中线。自环状软骨下缘至胸骨上切迹做颈前正中切口，切开皮肤，皮下及颈浅筋膜。1.3.5 分离气管 用止血钳自白线处分离两侧胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，并将鸡肉均匀地拉向两侧，暴露气管。甲状腺峡部通常位于第2、第3气管环状前壁，若甲状腺峡部较大，影响手术操作，则沿甲状腺峡部下缘与气管前筋膜之间分离，然后用甲状腺拉钩，将甲状腺峡部向上牵引，即暴露气管。将气管前筋膜稍加分离，气管环即清晰可见。在分离气管过程中应始终保持气管居中，且经常用手指触及气管位置，以免损伤邻近重要组织。1.3.6 确认气管 视诊：分离气管前筋膜后可见到白色的气管环。触诊：手指可触及有弹性的气管环。穿刺：用空针穿刺可抽到气体。

1.3.7 切开气管 切开气管前，向气管内注入1%丁卡因0.5 mL，以防切开气管后出现剧烈咳嗽。用尖刀于第2～3环正中自下向上挑开前壁。注意刀刃不宜插入太深，以免损伤气管后壁即食管壁。

1.3.8 插入套管 气管切开后，立即用气管撑开器或中弯血管钳撑开，插入气管套管，迅速取出通管心，套入内管。暂用手指固定套管。若分泌物较多立即用接有抽吸器的导尿管自套管内抽吸。

1.3.9 切口处理 ①分别检查气管前壁两侧切口缘是否内翻，若内翻应用蚊齿钳向外挑起。②仔细检查伤口有无活动性出血，并予以妥善处理。③固定气管套管，系带打死结。④皮肤切口上端缝合1～2针。⑤正中剪开一块纱布，垫衬于气管套管底版下，以保护切口。

1.3.10 术后注意 患者呼吸情况及有无皮下气肿、气胸、纵膈气肿等，若发生并发症应做相应处理。

2 静脉切开术

2.1 适应证 急需输液、输血，而静脉穿刺有困难；需要长时间输液，估计静脉穿刺不能维持过久；做某些特殊检查，如心导管、中心静脉压测定以及静脉高营养治疗等。

2.2 禁忌证 下腔静脉及下肢静脉栓塞；下肢有感染灶。

2.3 准备工作 器械准备包括静脉切开包、剪刀、刀片、手套、治疗盘(碘附、乙醇、棉签、局部麻醉药、胶布)。

2.4 操作方法 患者仰卧，选好切开部位。临床上，多采用内踝上方的大隐静脉。除踝部大隐静脉以及还可采用其他部位静脉置管。用碘附、乙醇消毒局部皮肤；打开静脉切开包，戴无菌手套；检查包内器械；铺无菌巾。以2%普鲁卡因2 mL做局部浸润麻醉，在所选择的静脉切开处做横形皮肤切口1.5～2 cm。用小弯钳沿血管方向分离皮下组织，将静脉分离显露1～2 cm。用小弯钳在静脉下面引两根丝线，并将静脉远端丝线结扎静脉，而近端丝线暂不结扎。牵引提起远端结扎线，用小剪刀在结扎线上方将静脉剪一小斜口。将已接好注射器(内有0.9%氯化钠注射液)、排静空气的塑料管或平针头插入静脉切口，回抽见血后，在缓慢注入少量0.9%氯化钠注射液，然后结扎静脉近端丝线，并固定在插入的塑料管或针头上。观察输液是否通畅，局部有无肿胀及血管有无穿破等现象，如有漏液，应加线结扎。切口用丝线缝合，并将缝合线固定在插入的塑料管上，防止拉脱。覆盖无菌纱布，胶布固定，必要时用绷带及夹板固定肢体。

2.5 注意事项 皮肤切口不宜过深，以免切断血管；剪开静脉时斜面应向近心端，＜45°，剪开1/2管壁；插入的塑料管口应剪成斜面，但不能过于锐利，以免刺破静脉；静脉切开一般保留3～5 d，硅胶管可保留10 d，时间太长易发生静脉炎或形成血栓。

3 脓肿切开引流术

3.1 适应证 浅表脓肿已有明显波动；深部脓肿经穿刺证实有脓液；口底蜂窝织炎、手部感染及其他特殊部位的脓肿，应于脓液尚未聚集成明显脓肿前施行手术。

3.2 禁忌证 结核性冷脓肿无混合性感染。

3.3 准备工作 洗净局部皮肤，需要时应剃除毛发。

器械准备：脓肿切开引流包、手套、治疗盘(碘附、乙醇、棉签、局部麻醉药等)。

3.4 操作方法 局部皮肤常规消毒、戴手套、铺无菌巾。

3.4.1 浅表脓肿切开引流 用1%普鲁卡因沿切口做局部麻醉；用尖刀刺入脓腔中央，向两端延长切口，如脓肿不大，切口最好达脓腔边缘；切开脓腔后，以手指深入其中，如有间隔组织，可轻轻地将其分开，使成单一的空腔，以利排脓。如脓腔不大，可在脓肿两侧切口做对口引流；较送填入湿盐水纱布或碘仿纱布，或凡士林纱布，并用干纱布或棉垫包扎。

3.4.2 深部脓肿切开引流 选用适当的有效麻醉；切开之前先用针穿刺抽吸，找到脓腔后，将针头留在原处，作为切开引流的标志；先切开皮肤，皮下组织，然后顺针头的方向，用止血钳钝性分开肌层；到达脓腔后，将其充分打开，并以手指伸入脓腔内检查；手术后置入干纱布条，一端留在外面，或置入有侧孔的橡皮引流管；若脓肿切开后，腔内有多量出血时，可用干纱布按顺序紧紧地填塞整个脓腔，以压迫止血，术后2 d，用0.9%氯化钠主色衣浸润全部填塞之敷料后，轻轻取出，改换烟卷或凡士林纱布引流；术后做好手术记录，特别应注明引流物的数量。

(摘自：湖南科学技术出版社《医学临床“三基”训练·一级医院全科医学分册》)