陈 生 唐明文 叶小丹 熊广 张小瑾 王亚琼 贾 丹
间质性肺疾病是一组以肺间质为主要病变部位的疾病,病因不同,预后不同,开始以咳嗽、胸闷、活动后呼吸困难为主要临床表现,部分患者病情逐渐加重,最终导致呼吸衰竭。间质性肺疾病相当于祖国医学的咳嗽、喘证、肺痿、肺胀;本篇则从肺痿加以论述。《古汉语常用字典》:“痿,一种病,即身体某部分萎缩或失去机能。”肺痿病名始见于《金匮要略》:“痿者萎也,如草木之萎而不荣,为津烁而肺焦也”,是指肺脏渐渐虚损,最终痿弱不用的一类疾病,对肺痿的病因病机也作了初步的探讨。
历代医家对肺痿的病因病机作了较多论述。隋代巢元方《诸病源候论·伤寒肺痿候》:“大发汗后,因复下之……虚邪中于肺……欲咳而不能。浊唾涎沫,此为肺痿之病也。”对肺痿的病因病机、症状、转归作了论述。唐代王焘在《外台秘要·卷九》中指出:“肺气嗽者,……经年累月,此嗽不早疗,遂成肺痿”。明代陈实功《外科正宗·肺痈论》:“久嗽劳伤,转为肺痿”;清·张璐《张氏医通》:“久嗽劳伤,咳吐痰血,寒热往来,形体消削,咳吐瘀脓,声哑咽痛,其候传为肺痿”;又如《证治汇补·胸膈门》:“久嗽肺虚,为肺痿之病”。遍检中医古籍,类似说法俯拾即是,充分说明古人已认识到肺痿是一种慢性疾病,多从咳嗽开始,逐渐加重所致;或是多种慢性肺系疾病的转归,咳嗽、喘证、肺痨、肺胀等皆可发展成肺痿。宋代·孔平钟《孔氏谈苑》记载:“贾谷山采石人,石末伤肺,肺焦多死”,证实肺痿与职业、环境、吸入粉尘相关。
现代医学研究发现间质性肺疾病的病因众多,相当一部分原因不明。多数学者认为与下列因素有关:①遗传因素:部分患者有明显的家族史,提示可能与基因遗传有关。②呼吸道病毒感染:SARS,H7N9,H1N1等病毒感染后,不乏有导致肺纤维化的报道。③环境或职业相关粉尘、氧化性气体等,均可引起间质性肺疾病;长时间高浓度吸氧也会导致肺纤维化。④药物与化学品:胺碘酮、博莱霉素、环磷酰胺、秋水仙碱、百草枯等。⑤放射线:鼻咽、肺、食道、纵隔等部位恶性肿瘤的放疗,最突出的副作用便是放射性肺炎与肺纤维化。⑥其他疾病的合并症:多并发于结缔组织疾病、免疫性疾病;此外,如肺部感染、肾功能不全、脏器移植等亦可合并出现肺间质性疾病。
“间质性肺疾病”与“肺痿”都是肺系疾病反复发作、迁延不愈的结果,在这一点上,中医与西医观点一致。历代医家多认为肺痿的病机主要是肺热叶焦和肺气虚冷;随着众多的中医学者对肺痿的深入研究,发现六淫、劳欲、情志、饮食、环境等因素对肺痿发生至关重要。各种因素可单独或同时侵犯肺脏,肺脏受到长期反复的损伤,最终导致肺痿。由此可见,肺痿的病因是多样的、复杂的,这与现代研究不谋而合。
现代中医学者对肺痿的研究也日益深入。连氏认为肺痿是热在上焦、津液竭、脉虚数的燥热之证。李氏认为气阴耗伤、虚热乃肺痿的基本病机。周氏认为虚热肺痿,迁延日久,或过服寒凉之品,或素体阳虚,肺气萎弱不用,可转化为虚寒肺痿;不论寒热,均有肺虚之征象。万氏认为特发性肺纤维化属于中医“肺痿”范畴,其发病与先天禀赋不足、脏腑薄弱、肺肾两虚有关。笔者师从国医大师晁恩祥教授,晁老师认为肺热叶焦是肺痿的基本病机。
肺痿多以虚为主,或兼见实证:痰、瘀、痰瘀互结,其病位在肺、脾、肾。
肺主气,司呼吸,居于上焦,为五脏六腑之“华盖”,“肺位最高,邪必先伤”;且肺为娇脏,易于损伤,六淫、疫疠之气犯肺,肺气虚损,日久致肺痿。
《素问·痿论篇》总结并提出:“治痿独取阳明”的观点。阳明属胃,受纳水谷精微,化生气血,营养五脏六腑;强调脾胃在治疗痿证中的作用。脾属土,肺属金,脾为肺之母,肺为脾之子。脾与肺的母子关系决定了它们在生理功能上相互作用,而在病理上相互影响,故有“母病及子”“子盗母气”之说。李东垣认为“脾胃一虚,肺气先绝”。然而应当指出,痿证之成,不独脾胃病变,其他原因亦可致痿,因此临症治疗一定要辨证。脾胃为后天之本,“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺”,若脾胃运化失司,肺失所养,乃成肺痿。虚则补其母,故有培土生金之法。
肾为气之根,肺为气之主。肺主气,肾纳气,肺肾共主呼吸。肺主治节,通调水道,为水之上源;肾主水,肺肾共主水液。肺属金,肾属水,金水相生,肺肾阴阳互滋互用。若“肺气不能下通于肾,肾气不能仰吸肺气下行”则发病。肺病日久,肺气虚损,病及于肾;肾不纳气,气失摄纳,呼多吸少,肺肾两虚,或致肺痿。
纵观古籍,自仲景始,历代医家对肺痿的辨证皆从虚损之说。唐代孙思邈《千金要方》将肺痿分为热在上焦和肺中虚冷两类,虽有寒热之分,却明言“但无实热之例”。治法多从养阴、益气、温肺论治。后来,古人在临证中发现本病不唯虚证,也存在虚实夹杂。我们经过20余年的临床观察,结合地域特点,总结出肺痿多属本虚标实之证,其虚多责之气与阴,多见于肺、脾、肾,涉及心、肝;其实则为痰、瘀、甚或痰瘀互结。
综上所述,诸医家对于肺痿的病因病机、病位、病性等论述颇多,源于《金匮》,但又有所发展,不断充实了“肺痿”的内容,另一方面又为后世进一步的深入研究奠定了基础。肺痿是一种慢性虚损性肺系疾病,多由慢性肺系疾病发展而成,以虚证多见。肺系病日久,肺失治节,痰浊内生;肺气虚损,气虚则血行无力,停而致瘀。脾虚则运化失司,水谷精微无以化生气血,一者脏腑失养,二者酿生痰浊;脾为生痰之源,肺为储痰之器,且痰阻气机,血行不畅,瘀血内生,最终导致痰瘀互阻。脾阳有赖肾阳的温煦,肾虚则易致脾虚;肾为气之根,主纳气,与肺共主呼吸,气虚则瘀血内生。由此可见,肺痿为本虚标实之证,以肺、脾、肾、气、血、阴阳为本虚;以痰、瘀、痰瘀互结为标实。四诊合参,辨证施治,虚则补之,实则祛之化之。然临证时当随证灵活加减。
肺痿相当于多种慢性肺系疾患迁延日久、反复不愈之后期阶段。病情多危重,不论中医或西医,目前尚缺乏特效或疗效满意之疗法。但随着研究的不断深入,中医辨证与西医辨病相结合,传统的中医理论与现代医学相结合,或能事半功倍,药到病除。