李翔教授中西医结合治疗家庭性蠕形螨睑缘炎

李祥玉 刘红佶 谢程程 李华宏 王泰 杨凤娇 田梦瑶 袁铭悦 李翔

1 临床资料

患者,易某,男,11岁,四川成都人。

初诊(2017年2月18日):因“双眼反复发红9+年”就诊。患者9+年前无明显诱因出现双眼发红,先后于多家医院就诊,诊断为 “角膜炎、结膜炎”,予妥布霉素、氟米龙、左氧氟沙星等多种眼液滴眼,稍有改善,但反复发作,时轻时重。专科检查:VOD 0.12(未矫),VOS 0.8(未矫),双眼上下睑缘红赤,欠光滑,部分睫毛根部隆起、少许白色附着物,角膜下方弥漫性浅层点状染色。右眼混合充血++;左眼混合充血+++,角膜下方距瞳孔缘约3mm范围处灰白色浸润、角膜缘新生血管长入。晶体、玻璃体透明,眼底无异常。眼压:右眼10mmHg、左眼9mmHg。体格检查:鼻头、左侧鼻翼根部及面颊部皮肤散在痤疮,色红、部分化脓。辅助检查:泪道冲洗、黄斑OCT(-),血 、尿、肝肾功、心电图、胸肺拍片(-),细胞、体液、自身免疫、TORCH相关抗体谱(-)。西医诊断 :1.双眼蠕形螨相关眼病？(睑缘炎、结膜角膜炎)2.双眼屈光不正(-)？3.痤疮。中医诊断:1.双眼聚星障、双眼睑弦赤烂 2.双眼能近怯远？3.粉刺。四诊摘要:双眼睑弦红赤、欠光滑,白睛混赤,黑睛生翳,鼻面部散在痤疮、色红、部分脓点,偏食辛辣,纳眠可,二便调,舌红苔黄,脉弦数。四诊合参,辨证为风热上犯证,以疏解风热、清肝泻肺、明目退翳为治法,选用石决明散加减(石决明15g、决明子10g、桑白皮10g、地骨皮10g、水牛角10g、牡丹皮10g、赤芍10g、防风15g、蝉蜕10g、谷精草10g、赶黄草9g、红曲6g),3剂,水煎服,日1剂,分3次温服。珍青明目片口服,每次4片,每日3次,揿针(双太阳、攒竹)1次、双耳尖刺血1次、中药(苦参、冰片、菊花、夏枯草)眼部熏蒸日1次,维生素B1、B12足三里注射每周2次,小牛血去蛋白眼用凝胶睡前1次、易贝日3次滴眼。

第3天(2017年2月20日):鼻头及面部化脓痤疮自行破溃脓出。专科检查同前。上下睑睫毛及根部附着物和鼻面部痤疮采样镜检:均查见蠕形螨,尤以睫毛根部为多。医学验光:VOD0.8(-2.25DS),VOS1.0(-1.00DC×170°)。明确诊断:西医诊断“1.双眼蠕形螨相关眼病(睑缘炎、结膜角膜炎)2.双眼屈光不正(-)3.痤疮”,中医诊断“1.双眼聚星障、双眼睑弦赤烂 2.双眼能近怯远 3.粉刺”。继用中药眼部熏蒸,熏蒸后行睑板腺按摩、冲洗结膜囊,再用消毒棉签蘸取5%甲硝唑注射液清洗双眼睫毛根部及鼻面部皮肤痤疮后涂典必殊、金霉素眼膏,其余治疗同前。仍辨证为肝经风热证,继用石决明散加减,药物同前。注意卫生,家中清洁除尘,洗脸毛巾及衣服被褥等煮沸、阳光曝晒等以助除螨。

第4天(2017年2月21日):鼻面部痤疮进一步好转。专科检查:VOD0.8(-2.25DS),VOS1.0(-1.00DC×170°),双眼上下睑缘红赤好转,睫毛根部隆起及白色附着物明显减轻、减少,角膜下方弥漫性浅层点状染色变少、距瞳孔缘约3mm范围处灰白色浸润缩小。右眼混合充血由++减轻为+;左眼混合充血由+++减轻为++,余检查同前。治疗同前。今日患者父亲来院,见其面颊、额部及鼻部皮肤散在大量痤疮、色红、部分化脓,酒糟鼻,形体壮实,眼部检查见双眼睑缘轻充血,诉双眼睑缘及球结膜曾发红数次,睫毛及面部痤疮采样镜检均查见大量蠕形螨,嘱其甲硝唑注射液清洗面部患处痤疮、克林霉素磷酸酯凝胶外擦面部皮肤痤疮日2次。其母因父子二人均发现蠕形螨,自觉右眼发痒,恐惧螨虫感染,也强烈要求睫毛采样镜,查及蠕形螨,眼部检查见右眼睑缘鳞屑附着、轻充血,头、面部未见痤疮。

第7天(2017年2月24日):鼻面部痤疮明显好转。专科检查:VOD0.8(-2.25DS),VOS1.0(-1.00DC×170°),双眼上下睑缘红赤、部分睫毛根部隆起明显减轻,睫毛白色附着物消失,双眼混合充血+,角膜下方弥漫性浅层点状染色进一步减轻,左眼距瞳孔缘约3mm范围处灰白色浸润明显变小、角膜缘新生血管部分消退。加用克林霉素磷酸酯凝胶涂抹鼻部及面部皮肤痤疮、普拉洛芬滴眼液滴眼,其余治疗方案同前。

第11天(2017年2月28日):鼻面部皮肤痤疮大部分消失、仅鼻头散在少许细小红点。专科检查:VOD0.8(-2.25DS),VOS1.0(-1.00DC×170°),双眼上下睑缘红赤、部分睫毛根部隆起已不明显,睫毛白色附着物消失,睑缘稍欠光滑。右眼混合充血(±),角膜染色(-);左眼混合充血(+),角膜下方散在少许浅层细尘状点状染色,距瞳孔缘约3mm范围处灰白色浸润已不明显,角膜缘新生血管明显消退。继用原有药物,门诊随诊。

1月半后(2017年4月18日)复诊:鼻面部皮肤痤疮消失,VOD0.8(-2.25DS),VOS1.0(-1.00DC×170°),双眼上下睑缘颜色正常,睫毛根部隆起消失,睑缘基本光滑,双眼混合充血(-)、角膜染色(-),距瞳孔缘约3mm范围处灰白色浸润消失,角膜缘新生血管基本消退。其父头面部皮肤痤疮基本痊愈、遗留色素及瘢痕,睑缘无充血。母亲右眼睑缘鳞屑消失、无充血。随访5+月全家无复发。

2 讨论

蠕形螨属于节肢动物门的蛛形纲、蜱螨亚纲中的真螨目、蠕形螨科,是人体毛囊和皮脂腺中一种永久性小型寄生螨,其中有两种可寄居于人体,分为毛囊型和皮脂型。在眼睑部,毛囊型蠕形螨多寄居于睫毛毛囊,皮脂型蠕形螨多寄居于睫毛皮脂腺和睑板腺[1]。蠕形螨在高湿环境易生存[2],对温度变化较为敏感,耐低温而不耐高温,温度在0℃以下或37℃以上均对蠕形螨生存不利,54℃为致死温度,58℃为有效灭螨温度[3]。蠕形螨在人体感染较为普遍,检出率高低与个人生活习惯及面部皮肤有无疾患关系密切,尤以患有痤疮、酒渣鼻、毛囊炎等皮肤疾病者为甚[4],蠕形螨可通过直接接触和间接接触感染人体[5],昼夜均可逸出皮肤表面[6]。故居住环境潮湿阴暗、清洁不佳、面部皮肤有无疾患等为蠕形螨的易感因素,直接亲密接触、公共卫生不注意如公用毛巾等可导致互相传染。

蠕形螨相关眼病为蠕形螨引起的眼病,常表现为睑缘、结膜、角膜的炎症,以睑缘多见,重者睑缘、结膜、角膜均受波及。蠕形螨睑缘炎属蠕形螨相关眼病范畴,多表现为反复发作的睑缘红、眼痒、眼干、眼烧灼感、异物感、畏光及分泌物增多,严重者可伴有反复睫毛脱落,当炎性反应累及角膜时,可有视物模糊或视力下降[7]。可能是顽固性睑缘炎原因之一[8]。文献报道睑缘炎患者蠕形螨感染率较高[8-9],但蠕形螨对眼部的致病性仍然存在较大争议。Gao YY[10]发现,眼部少量蠕形螨可能有明显的症状表现,而高计数量的蠕形螨可能没有明显的症状,即蠕形螨睑缘炎症状严重程度与眼部寄居的蠕形螨数量无相关性。而Lee等[11]研究却发现眼部检出的蠕形螨越多,则眼部症状越严重,即数量与症状呈正相关性。

本案一家三口居住环境潮湿阴暗、个人及家庭清洁卫生欠佳,蠕形螨易于滋生、相互传染。一家三口均镜检出蠕形螨(检出数量:父亲最多,母亲次之,患儿最少),父亲伴较重的鼻面部皮肤痤疮及酒糟鼻、睑缘炎较轻,患者伴较轻的鼻面部皮肤痤疮、但眼部病变重(睑缘、结膜、角膜均受影响),母亲无皮肤痤疮,仍患轻度睑缘炎,推测可能与其体质强弱、抵抗力高低有关。

本案例中,患者以“眼红、睑弦红赤、黑睛生翳”为发病特点,当属祖国医学“睑弦赤烂、聚星障”范畴。就诊时症见:双眼睑弦红赤、欠光滑,白睛混赤(混合充血),黑睛生翳(角膜灰白色浸润及染色),鼻面部散在痤疮、色红、部分脓点,偏食辛辣,纳眠可,二便调,舌红苔黄,脉弦数。四诊合参辨证为风热上犯,风热客于胞睑,发为“睑弦赤烂”故双眼睑弦红赤;风热犯于黑睛(角膜),发为“聚星障”而黑睛生翳、眼红痛、视物模糊;白睛(球结膜、巩膜)及皮毛属肺,风热犯肺则白睛混赤、皮肤散在痤疮、色红、部分脓点;舌红苔黄,脉弦数为风热上犯之像,故辨证为“风热上犯”,病位在胞睑、白睛、黑睛、皮肤,病性属实。故以疏解风热、清肝泻肺、明目退翳为治法,选用石决明散加减(石决明15g、决明子10g、桑白皮10g、地骨皮10g、水牛角10g、牡丹皮10g、赤芍10g、防风15g、蝉蜕10g、谷精草10g、赶黄草9g、红曲6g)。

同时予中药(苦参、冰片、菊花、夏枯草)眼部熏蒸,苦参清热燥湿、杀虫止痒、同时具有抗菌抗炎作用[12],冰片清热散毒、透达力强、外用止痛抗炎[13],菊花、夏枯草合用增强明目退翳之功,此外熏蒸的温热作用不仅能加快血液流速、促进药物吸收、对螨虫存活还具有明显抑制作用[3]、且能软化睑板腺中的阻塞物,再予睑板腺按摩、冲洗结膜囊促使睑板腺阻塞物及虫体和排泄物等排出,然后用甲硝唑氯化钠注射液清洗双眼睫毛根部及鼻面部皮肤痤疮,可抑制疥螨的大量繁殖[14],保持连续的杀虫作用。克林霉素磷酸酯凝胶涂抹鼻面部皮肤痤疮以减轻炎症、治疗痤疮[15],消除诱因;普拉洛芬眼液眼,典必殊、金霉素眼膏涂抹睑缘及鼻面部皮肤痤疮以增强抗菌消炎力量;易贝、小牛血滴眼营养支持、促进修复。

综上所述,随着诊断及认知水平的提高,蠕形螨相关眼病发现率将越来越高,但本病治疗棘手,易于复发,李翔教授采用中西结合方法治疗家庭性蠕形螨睑缘炎,局部整体兼顾,内治外治并施,取得良好效果,值得参考。