鼻内镜下泪前隐窝入路在上颌窦良性病变中的应用

邹斌 蔡粤川 张文涛

上颌窦为鼻窦中最大的一组窦腔,因其解剖特点也是发病率最高的鼻窦,单纯的上颌窦炎性阻塞性疾病,仅需在中鼻道行钩突部分切除,建立上颌窦至鼻腔引流通道即可,而原发于上颌窦的其他良性病变,由中鼻道进路无论何种角度的鼻内镜及何种角度弯曲的手术器械,总存在视野和操作上的死角,无法彻底切除,而传统术式有经唇龈切口的Caldwell-Luc术式,鼻侧切开等术式,虽能彻底切除病变,但Caldwell-luc术式带来的术后面部塌陷、眶下神经损伤、同侧面部及口唇麻木等手术并发症；鼻外侧切开遗留术后面部瘢痕等影响患者日后生活质量。在鼻内行鼻腔外侧壁切开,在泪前隐窝处咬除局部骨质(部分下鼻甲前缘及下鼻道外侧骨质)进入上颌窦,配合不同角度的鼻内镜及器械在直视下进行上颌窦内操作,彻底切除上颌窦内各个壁上的病变组织,无解剖死角,且术后的观察和处理方便；能保留鼻窦复合体结构与功能。我科对2010年11月～2016年06月收治的110例上颌窦良性病变,行鼻内镜下泪前隐窝入路治疗,现介绍如下:

1 资料与方法

1.1 临床资料

我科对2010年11月～2016年06月收治的上颌窦含牙囊肿9例,上颌窦乳头状瘤24例(19例为复发病例),顽固性上颌窦息肉26例(多次手术病史,平均手术2.4次),上颌窦囊肿14例,霉菌性上颌窦炎35例,上颌窦异物2例(钩突刀尖、反张咬钳前端断裂)。

1.2 手术方法

浸有1%丁卡因50 mL+0.1%肾上腺素5 mL的棉片行鼻腔黏膜表面麻醉2次(重点浸润手术区域,特别是下鼻道内),并用1%利多卡因+0.1%肾上腺素0.1ml局部浸润阻滞麻醉筛前神经及眶下神经,下鼻甲前端切口周边浸润麻醉。(1)局部切口:沿下鼻甲与鼻腔外侧壁的链接处纵行由后向前,到下鼻甲前缘时包绕下鼻甲前缘自上而下至鼻底,做“L”切开粘骨膜,黏骨膜下剥离显露下鼻甲骨质前端及部分骨性梨状孔,将下鼻甲骨与鼻腔外侧壁附着前端剪断,掀起下鼻甲粘骨膜向后沿下鼻道外侧骨质剥离至鼻泪管开口处。(2)显露上颌窦窦腔:经下鼻道鼻腔梨状孔骨缘向后咬除下鼻道外侧壁(部分下鼻甲骨前缘及部分上颌骨),至显露膜性鼻泪管,其中膜性鼻泪管与下鼻甲黏膜是相延续的[1],根据病变可适度扩大骨孔,切开上颌窦内侧壁粘膜后可暴露上颌窦前壁、下壁、外侧壁、顶壁及泪前隐窝。(3)切除窦腔内病灶:上颌窦含牙囊肿者吸出囊液及彻底清理囊壁后凿除病牙；内翻性乳头状瘤者沿上颌窦内骨壁与粘膜之间剥离,(根蒂不明确者)完整去除上颌窦内粘膜及乳头状瘤组织,联合中鼻道入路由中鼻道取出；顽固性上颌窦息肉找到根蒂部连同周边部分正常粘膜,一并由中鼻道取出(注意有无异物及坏死骨)；霉菌性上颌窦炎预计中鼻道不能全部取出者配合泪前隐窝入路彻底清除。(4)复位下鼻甲粘骨膜瓣:整理术腔,复位下鼻甲粘骨膜瓣(包含膜性鼻泪管),黏膜切口对位固定缝合,切除部分骨孔周边的下鼻道外侧壁黏膜行下鼻道上颌窦开窗,便于术后观察；术腔修剪的膨胀海绵止血、塑形。

1.3 术后处理

术后24～48h取出鼻腔内膨胀海绵,常规抗生素静脉点滴3～5天,止血药2d,皮质类固醇类喷鼻剂6个月,鼻腔盐水冲洗2次/d。1周后拆除缝线,术后随诊每周1次,情况稳定后每月1次,持续6个月至1年。

1.4 结果

大部分患者手术术程顺利,全部患者术后无面部肿胀麻木、溢泪、视物模糊等并发症发生,术后随访半年以上,无复发病例。

2 讨论

据Messerklinger等研究,上颌窦黏膜的纤毛运动方向始纵朝向自然开口,内镜下经中鼻道行上颌窦自然口扩大术符合上颌窦黏膜纤毛的生理特点,对其生理功能影响最小,而原发于上颌窦内的其他良性病变,可能发生于上颌窦的各个壁。单纯中鼻道即使联合下鼻道开窗,都是难以彻底清理的。Robey等[2]通过内镜下上颌窦自然口和下鼻道两个小开孔入路的任意组合,不论采用何种造孔方式或何种角度弯曲的器械,只有小于1/3的上颌窦的位置可常规触及,上颌窦内壁、前壁、齿槽隐窝和泪前隐窝则很难触及,前下区域更是明显受到限制,因而此术式并不能处理上颌窦内的任意区域,而泪前隐窝入路可观察到上颌窦各个面,无观察死角及操作死角,且较Caldwell-luc术式或是鼻外侧切开其更微创更接近生理功能。

国内2007年周兵、韩德明[3]等首次提出鼻内镜下泪前隐窝人路手术的新方法,经过临床实践,于2009年在福建武夷山全国鼻科学术会议上再次强调了该方法。对内镜下上颌窦内侧壁入路而言,我们无法做到内镜垂直进入,只有通过改变下鼻甲、黎状孔、鼻泪管等影响内镜投照角度的结构的位置,才能增加内镜的角度并进而扩大视野,这为本手术中所采用的内镜下经泪前隐窝入路的手术方式提供了理论依据。该径路可以很好的暴露上颌窦内各个壁的病变,它相当于内镜直接进入,镜面不易血污,而且视野开阔,可以达到无角度操作。

该手术径路与传统开放式手术相比具有微创的优势,避免了传统术式损伤大、恢复慢、面部遗留瘢痕的弊端。能够充分暴露上颌窦各壁,提供了开阔的术野,消除了内镜投照和操作上的死角,能够观察和处理泪前隐窝和齿槽隐窝等上颌窦隐蔽部位,病变清理彻底,术后复发率底；术后上颌窦内分泌物可经下鼻道内的开窗口引流,同时为鼻内镜复查和处理复发病变提供了很好的视窗。保护了下鼻甲、鼻泪管等结构及功能,避免了术后鼻腔粘膜干燥、溢泪等并发症。从理论上讲,该手术径路几乎可以完成上颌窦范围的任何良性病变的手术,通过目前的研究结果,我们认为,经鼻内镜泪前隐窝入路治疗上颌窦内良性病变具有安全有效、损伤小、并发症少等优势,建议作为上颌窦良性病变的首选的治疗方法。