东垣针法补遗

1.山东中医药大学，山东 济南 250355；2.青岛市海慈医疗集团，山东 青岛 266033

李杲，字明之，宋金时真定(今河北正定)人，因真定汉初称为东垣国，所以李杲晚年自号东垣老人，习称李东垣，生于1180年，卒于1251年，享年71岁，学医于易水张元素，尽得其传而又独有发挥，通过长期的临床实践积累了一定的经验，提出“百病皆有脾胃衰而生”的观点，形成了独具一格的脾胃内伤学说，成为金代著名的医学家[1]。李氏临床擅长温补脾胃，升阳除湿，不仅长于使用方药理论，更是在针法方面有颇深的造诣。然而李氏针法的思想内容并没有受到后世医家的足够重视，如朱丹溪虽尽得李氏的方药理论，却对其针法重视不足。直到明代医家高武才开始重视，高武将《脾胃论》中有关针法内容列为专题汇总，命为“东垣针法”收录在其著作《针灸聚英》中。高武指出“东垣针法，悉本《素》、《难》、近世医只谈《玉龙》、《金针》、《标幽》等歌赋，而于先生之所垂教者，废而不讲，宜其针之不古若，而病之不易瘳也，故兹表而出之，引申触类，应用不穷矣”[2]。高武之后，杨继洲在《针灸大成》中也转引了“东垣针法”，可见杨氏也对其有高度的重视。然而除了《脾胃论》中有李氏的针法内容之外，在其他的著作《内外伤辨惑论》、《兰室密藏》、《医学发明》、《东垣先生试效方》等，也多处有针法内容，本文试图对李东垣著作中有关针法的思想特点作一较全面的收集整理，以资借鉴。

1 东垣针法与脾胃学说

李东垣是“补土派”的代表人物，“内伤脾胃，百病由生”是其学术思想的核心内容，在临床上擅于温补脾胃，不仅体现在方药方面，如创立了补中益气汤和升阳益胃汤等经典的温补脾胃的方剂，在用针方面也无不体现这一思想特点。补土法包括直接补土法和间接补土法。直接补土法，如应用脾胃本经的腧穴补脾胃之气，在《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》云：“《黄帝针经》:胃病者，腹胀，胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，饮食不下，取三里以补之。”[3]36间接补土法，即将十二经中的五输穴理论应用到其脾胃学说中，如益火补土法在《脾胃论·三焦元气衰旺》中有“《黄帝针经》云∶上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之瞑。中气不足，溲便为之变，肠为之苦鸣。下气不足，则为痿厥心，补足外踝下留之。”[3]57足外踝下即昆仑穴，五行属火，对三焦元气衰惫之证，缘由脾胃皆虚，未直接补脾，仍宗《灵枢·口问》之“补足外踝下，留之”，“虚则补其母”，补母以实子，补火以生土。在五乱疾病的针刺治疗当中，《内经》的辨证选穴仅局限在本经的腧穴上，李氏对其有进一步的发展，不仅分经针刺，又注重通过调理脾胃之气来调理“气乱”。如“气在肠胃者，于足阳明胃中之募穴导引之”等，时时不忘顾及脾胃之气。不论外感还是内伤疾病，李氏都注重从脾胃论治，对于六淫外感致病，取后背脏腑部的俞穴治疗，“中暑者，治在背上小肠输；中湿者，治在胃输；中燥者，治在大肠输”[3]56，这依然是从调理胃气来治疗外感疾病的体现，发展于《内经》“大肠小肠皆属于胃”的思想，后世认为李氏的脾胃学说仅适用于内伤疾病范围，如《明医杂著》中“外感法仲景，内伤法东垣，热病用河间，杂病用丹溪”[4]5-6，而在此可见李氏在治疗外感疾病依然是从脾胃论治。对于七情、饮食、劳倦内伤脏腑，取胸腹部的募穴治疗。以脾胃为中心，治以温补脾胃，升阳散火为主。总之，李氏重视内因在病变中的作用，认为无论外感或内伤发病，都是由于气虚，而气之所以不足，是因脾胃损伤所致。如《脾胃虚则九窍不通论》曰：“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之”[3]62又《脾胃虚实传変论》曰：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”[3]4可见李氏认为脾胃是元气之源，而元气是人身之本，脾胃伤则元气衰，元气衰则疾病便可以发生。因此，在注重脾胃治疗方面，其用针和用药是殊途同归的。

2 背腧治外感与腹募治内伤

李东垣治疗疾病的针刺取穴理论并不是无源之水，而是基于《内经》、《难经》等经典医籍。“阴病治阳，阳病治阴”出自《素问·阴阳应象大论》，是《内经》根据疾病阴阳的属性分为两个大类，是治疗疾病的重要原则。李东垣对于“阴病治阳，阳病治阴”的理论，联系“从阴引阳，从阳引阴”创造性的提出了背腧治外感、腹募治内伤的针刺取穴原则。

对于阴病在阳当从阳养阴的解释有两种情况：①对于外感疾病，《内经》言：“天之邪气，感则害人五脏。”风寒之邪气冒犯人体，在表之卫阳首当其冲，即足太阳膀胱经受邪，当去膀胱经上的脏腑腧穴针刺泻之。如李东垣在《脾胃论·阴病治阳 阳病治阴》中提出的观点：“夫阴病在阳者，是天外风寒之邪乘中而外入，在人之背上腑、脏，是人之受天外客邪。”[3]55而且不仅是风寒之邪，外感邪气都有同样的在背输治之，根据其虚实而补泻之。“非止风寒而已，六淫湿、暑、燥、火，皆五脏所受，乃筋骨血脉受邪，各有背上五脏以除之。伤寒一说从仲景，中八风者，有风论；中暑者，治在背上小肠；中湿者，治在胃；中燥者，治在大肠。此皆六淫客邪有余之病，皆泻在背之腑。若病久传变，有虚有实，各随病之传变，补泻不定，只治在背腑。”[3]56风寒外感所致的感冒、发热、鼻塞、流涕、咽喉疼痛、咳嗽、吐痰应用肺腧、风门先按摩2 min，再点刺放血加拔罐，鼻塞、流涕、咽喉疼痛即可见效，能够缩短病程[5]。②对于上热下寒症，病机是阴火不能潜藏，逆而上冲所致治理方法为“必须先去络脉经隧之血”。经络通则阴升阳降，如此则上热下寒之证自去。并告诫医者“慎勿独泻其六阳。此病阳亢，乃阴火之邪滋之，只去阴火，只损血络经隧之邪，勿误也”[2]56。李东垣提出在上述两种情况下，若取足三里和腹募穴，将会使病人陷入危险的境地。如“若六淫客邪及上热下寒，筋骨皮肉血脉之病，错取穴于胃之合，及诸腹之募者必危，亦岐伯之言下工，岂可不慎哉。”

对于阳病在阴当从阴引阳，对于内伤疾病，《内经》言：“水谷之寒热，感则害于六腑”，饮食劳倦，内伤脾胃。李东垣认为脾胃是元气之源，元气又是人身之本，脾胃伤则元气衰，元气衰则病之由生。如在《脾胃虚实传变论》中提出的：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”在治疗方法上，李东垣认为元气受伤，当取之胃之合穴足三里，“推而扬之，以伸元气”，此即为从阴引阳之法，若元气亏虚较甚病及六腑，取六腑之募穴，若传及五脏，出现九窍不通之候，则取五脏之募穴，这些都是从阴引阳之法。李东垣最后明确提出，如果上述各证若错取四末之腧穴会导致严重的不良后果[6]。

3 创立“同精导气”与“导气同精”理论

“导气”“同精”理论最早来源于《灵枢·五乱》，即“徐入徐出，谓之导气；补泻无形，谓之同精”，《内经》中的针刺治疗原则为“虚则补之，实则泻之”，但是对于没有明显虚实、只是气机紊乱所引起的病症，提出“导气”“同精”针刺手法，平补平泻引导逆乱之气机趋于正常。李东垣继承与发挥这种手法，提出了同精导气和导气同精理论。既充实了脾胃学说，又发展了《内经》的学术思想。对于导气同精，李东垣十分重视升举脾胃清阳之气阳升阴降，气机协调，人体自然恢复至正常的生理状态。如在《脾胃论·胃气下溜五脏气皆乱其为病互相出见论》中提出“先于地中升举阳气，次泻阴火，乃导气同精之法”[3]55。取穴多选择阳经的荥输穴，荥属水，输属木，以水泻阴火，以木发郁热，从而达到补脾胃之气的效果，乃导气同精法。对于同精导气，李东垣针对《灵枢·五乱》中的“胃气下流，五脏气皆乱”提出的治疗方法，具体操作为选取经络上五腧穴中属土的穴位深刺之，补脾胃清阳之气，使机体恢复至阴平阳秘的正常状态。东垣的“导气同精法”与“同精导气法”的相同点均强调补脾胃，强化后天之本，建中土而平五脏[7]。李东垣认为“百病皆由脾胃衰而生也”，脾主升清，胃主降浊，同居中焦，生理上相互联系，病理上相互影响，脾胃功能正常，人不生病，虽病也容易康复，若脾胃升降失常，则百病从生。

4 应用放血疗法治疗虚实两证

《内经》奠定了放血疗法的理论基础，《内经》有“血实宜决之”、“菀陈则除之”等，《内经》的放血疗法主要应用于实证。李氏不仅继承了《内经》的理论和其老师的学术特点，而且他能结合临床实践加以发挥，形成了自己的学术特色，特别是他认为实证虚证均可用刺络放血法，对后世影响很大，至今仍有许多学者运用这些理论和方法治疗一些疑难杂症[8]。如在《脾胃论》中指出“脾胃虚弱，感湿成痰于三里下三寸上廉出血”[9]65。对于上热下寒证，“先祛络脉经遂之血”，从阳引阴，对于临床有较好的指导意义。

综上所述，李东垣作为金元四大家之一，脾胃学说的代表，坚持以《内》《难》为本，强调中焦脾胃气机在全身脏腑阴阳平衡的重要作用[10]。李东垣的学术思想来源于《内经》，他在针灸治疗方面重视脾胃，使用刺络放血等治疗措施，不仅继承了《内经》的理论，而且还能结合临床实践加以发挥形成自己独特的学术特点。