中医药治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期的研究进展

1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847；2.辽宁中医药大学附属第二医院，辽宁 沈阳 110034

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)是一种因气流持续受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，并呈进行性发展，主要累及肺部，也可引起肺外器官的损害。临床上多表现为慢性咳嗽、咯痰、喘息气短、呼吸困难以及胸闷，随着时间的不断推移而使病情逐渐加重。而慢性阻塞性肺疾病急性加重期(Acute Exacerbation Chronic Obstructive Pulmonary Disease，AECOPD)是COPD急性发病过程，常由于COPD患者遭到病毒或细菌的感染[1]而发病，造成气道炎症加剧。因炎症加剧的刺激下，支气管黏膜肿胀和粘液腺增生、功能亢进，导致气道狭窄，喘促加重，咳嗽、咳痰症状加剧。慢阻肺急性加重期是造成患者病情加速恶化的重要因素之一，因反复急性加重，可导致肺心病、呼吸衰竭，甚至危及性命。随着目前全球环境的恶化及吸烟人数的不断增加，慢性阻塞性肺疾病发病率呈逐渐上升的趋势，全球疾病负担研究报告指出[2]，2016年全球有2.51亿例慢性阻塞性肺疾病病例，世界卫生组织估计，到2030年，慢性阻塞性肺疾病将成为中等收入国家第三位主要死因[3]，给社会及国民经济造成巨大负担。所以减少AECOPD的发病次数，有利于提高及改善COPD患者的生活质量，降低死亡风险。

1 中医对AECOPD的认识

本病在中医学中属于“肺胀”的范畴，“肺胀”之名首见于《黄帝内经》，如《灵枢》所描述：“肺胀者，虚满而喘咳”。清代名医郑钦安，于《医法圆通》有云：“因痰湿水饮而致者，由太阳之气化偶乖而喘证立生”，认为本病与痰湿水饮有关。对于肺胀的发病，古代医籍中多有描述，如《诸病源侯论·咳逆短气侯》认为“肺本虚，气不为足，复为外邪所乘故咳逆短气也。”陈修园在其书中亦指出：“又有外邪内饮，填塞肺中而为胀者知其风火挟水饮而乘于肺”，描述了肺胀的发作与外邪侵袭有密切关系。中医学认为肺胀的成因多首因肺脏亏虚，肺气宣降功能减弱，使得津液输布失司，日久痰浊潴留，填塞于肺中，致使清气难以入肺，浊气难出排出，浊气留于肺间，肺气胀满。因肺司一身之气，能通调水道，助心行血，与脾、肾、心三脏的生理功能密切相关，故患病日久，常常累及此三脏。本病早期因肺脏宣降失司，津液不归正化，而生痰，日久累及它脏，终至痰浊、血瘀、水饮三者错杂为患。常因外邪乘袭，肺脏气机更加壅滞，故使症状加重。或因患病日久，阴阳亏虚，正不胜邪，导致病情加重。综上所述，COPD的加重，虽因邪气胜为主，但正气亏虚为本。

2 中医治疗

2.1 中药内服 临床通过“四诊”，确定COPD患者证型，选择相适应的药物及服法进行治疗。但AECOPD起病急，传变快，临床症状表现复杂，所以目前AECOPD尚未出台标准的证侯分型。王胜等[4]通过对302例AECOPD患者的症状及体征进行数据采集，并进行聚类分析及主成分分析，将AECOPD的证型分为肺肾气虚、外邪留恋，脾肾气虚、气滞血瘀，痰热壅肺、肺气上逆，肺脾两虚、痰浊阻肺 5个证型。杨翠等[5]研究认为COPD急性加重期的主要证型为外寒内饮、阳虚水泛、痰热郁肺、痰浊阻肺、痰蒙神窍。薄建楠[6]通过对200例AECOPD病人调查发现， AECOPD的证型以痰热郁肺证出现频次最多，其次为痰瘀阻肺证。

2.1.1 痰热郁肺证 有临床观察发现[7]，使用越婢加半夏汤联合常规西药治疗痰热郁肺型AECOPD患者，临床疗效优于常规西药治疗组(P<0.05)。孙雪松等[8]运用麻杏石甘汤加减治疗AECOPD，发现中西医联合治疗组的症状改善、肺通气功能指标改善皆优于单纯使用常规西医药物治疗。杨丽芳等[9]临床观察发现，对于此证型的AECOPD患者，运用十味龙胆花颗粒联合抗生素治疗的治疗组患者临床症状、CRP、血气指标、PCT，均优于单纯使用抗生素的对照组(P<0.05)。冯淬灵等[10]研究发现，在常规用药的基础上联合清热化痰理气中药复方(连翘、黄芩、漏芦、桔梗瓜蒌皮、前胡、半夏、贝母等)治疗痰热壅肺证的患者疗效显著，可降低AECOPD患者痰液的粘度及性状，干预COPD气道黏液高分泌。

2.1.2 外寒内饮证 钟连江[11]等在常规药物治疗、氧疗及呼吸机的基础上，使用小青龙汤加减，治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，结果发现相较于对照组，观察组的PO2、PCO2、FEV1及CRP改善显著(P<0.05)。有学者[12]参照小青龙汤的组方特点及思路，结合AECOPD的致病特点，自拟中药方联合西药治疗中、重度AECOPD患者，疗效显著，且未见明显不良反应。

2.1.3 痰浊壅肺证 对于痰浊之象较为突出的患者，王芳等[13]临床上使用宽胸理肺汤(麻黄10 g、杏仁10 g、全瓜蒌15 g、甘草10 g、桃仁10 g、薤白10 g、茯苓10 g、法半夏15 g、橘红10 g、地龙10 g)联合常规西药治疗，发现该疗法能明显缓解患者的临床症状，改善患者肺功能，提高临床疗效。黄雪元[14]在西药基础上使用宽胸理肺汤与三子养亲汤治疗老年AECOPD患者，发现该药能有效抑制炎症反应，降低血清炎症因子水平，改善肺功能，改善患者临床症状及体征。

2.1.4 痰瘀阻络证 罗柔[15]认为AECOPD患者因气虚气滞而致血瘀，而血瘀会进一步导致痰浊内生，临床上使用双金活血汤治疗，可明显改善AECOPD患者的症状及肺功能。AECOPD患者由于多种因素的相互作用，导致血小板聚集，微血栓广泛形成，毛莉娜等[16]根据中医基础理论运用活血化瘀之法，选用桃红四物汤加减联合常规西药治疗AECOPD，疗效确切。

2.1.5 脏腑亏虚证 张辰慧[17]在西医治疗的基础上运用补肺益气法治疗肺脾两虚患者，相较于常规西医治疗组，虽然在病死率方面无明显优势，但患者症状、理化指标的改善及肺功能长期改善具有一定的优势。孟繁甦等[18]临床观察发现相较于使用常规西医药物治疗肺肾两虚证的AECOPD患者，使用补肺纳肾方联合西药治疗，可有效减少机械通气时间、再插管率及ICU住院时间。

2.2 中医外治法 中医外治法是依据中医整体观念及“内病外治”理论而产生，《理瀹骈文》中述：“疑夫内治者之何以能外取也。不知亦取诸气而已矣人身八万四千毫孔皆气之所由出入。”故人体之气无处不到，无处不达，周流全身，虽作用于外，却可治于内。因其不需要口服给药，故相较于内服法，对肠胃无刺激，安全性高，外治法越来越引起人们的重视。

2.2.1 穴位贴敷法 该治法通过刺激相对应的经络对机体进行调节，达到调节脏腑阴阳的作用[19-20]，对于慢阻肺稳定期患者，可以提高患者免疫力，减少复发率，安全性较高，疗效确切[21-22]。屈磊等[23]运用舒肺贴穴位贴敷治疗AECOPD，选2组穴位，第1组为大椎、肺俞、肾俞、定喘穴，第2组为膏肓、膻中、肾俞、天突，两组穴位交换贴敷，联合常规治疗，相较于常规治疗方法，中药穴位贴敷法能较快降低患者的C反应蛋白、IL-6以及TNF-α水平，故而抑制了炎症反应，提高疗效。陈杰等[24]运用离子导入仪辅助穴位贴敷(药物组成：白芥子、延胡索、细辛)，选双侧肺俞、肾俞、脾俞穴，治疗AECOPD患者，不仅疗效确切，而且离子导入法可以使中药易于透入增加局部药物浓度，故用药量较传统贴敷法少。有学者[25]研究发现穴位贴敷法不必拘泥于“三九”或“三伏”的时间限制，亦有疗效。王志龚[26]临床观察发现，穴位贴敷法确能够改善AECOPD患者临床症状及炎症指标。

2.2.2 中药穴位注射 穴位注射法是将一定剂量的中药提取液注入相关穴位治疗疾病的方法，该疗法的理论来源于中药的药理与经络学说。近年来，该疗法逐渐被用于慢阻肺加重期的治疗。汤翠英等[27]发现，用喘可治注射液于足三里行穴位注射，治疗14 d后，患者的气道阻塞缓解，肺通气功能改善。有学者[28]通过临床实验发现，喘可治穴位注射液配合无创机械通气治疗AECOPD，可缩短无创机械通气使用时长并提高治疗效率。临床研究发现[29]喘可治注射液，其成分中可改善IgA、IgG、IgM、CD3、CD4等免疫功能指标，故可以增强机体的免疫功能。

2.3 中药雾化吸入 雾化吸入疗法是呼吸科常见的给药方式，该疗法可使药物直达患处，具有药物起效快的优势，且安全性高。石正娟等[30]发现相较于单纯的西药雾化吸入治疗AECOPD，联合自拟紫草汤(紫草、僵蚕、紫苏子、蝉蜕、生石膏、厚朴、白果、杏仁、大青叶)雾化吸入，能提高患者排痰效果，缩短患者症状改善时间，有利于患者康复。 王俊山等[31]临床观察发现中药雾化吸入疗法临床疗效确切，不良反应发生率低，安全性较高。唐晓岚等[31]研究发现中药雾化吸入不仅可改善AECOPD患者肺通气功能，也可以减少COPD患者发作的发生率。

3 小结

AECOPD发病急，传变快，症状多端，临床上较难确定证型，所以AECOPD尚无统一的证侯分型及疗效判定标准，这是运用中药内服疗法的一个重要难题。本病以“痰、热、瘀、虚”为特点，治疗上常以清热、化痰、活血、补虚为主，但临床上各医家所用药物具有一定的差异，各医家亦受所学学派思想的影响，偏补或偏祛邪各不相同，治疗上受一定的主观因素的影响，故而无法保持稳定的疗效，推广使用受限。另一方面，中药外治法使用较内服使用方法较简易，易于推广使用，但目前其作用机理尚未明确，大部分医家所选药物多为清热化痰、行气化瘀之品；所选穴位也多为膀胱、肺、脾、肾经之穴，故药物及穴位选择上灵活性较差，无法应对多变的临床证型。笔者认为，要解决上述问题，可从以下面几个方向着手：①尽早完善AECOPD的辨证分型标准、疗效判定标准，加大对AECOPD病因病机、证侯特点及传变规律的研究，加深对其本质的认识；②运用多种理化指标来研究中草药，寻找有效药物成分，规范药物用量及疗程；③加大对人体经络的研究，探索其本质；④临床研究多为小样本实验，缺乏重复实验，要防止偶然现象的发生，需增加对大样本的实验研究。

目前西医治疗该病虽疗效确切，但费用较高，存在一定的不良反应。中医治疗具简、便、廉、验的特点，中西医结合治疗不仅能提高疗效，还能减轻患者治疗费用，减少西药的用量，从而减轻不良反应。虽然目前中医药治疗AECOPD仍存在需要完善之处，但中医药治疗AECOPD的前景广阔，值得临床推广并深入研究。