妊娠期甲状腺毒症

方迎昕

(中国医科大学附属第四医院，沈阳 110025)

1 流行病学及病因

妊娠期甲状腺毒症是发生于妊娠期的内分泌疾病，是由于高浓度绒毛膜促性腺激素(HCG)刺激甲状腺TSH受体所致，在妊娠7～11周发病，14～18周缓解。各地报道的妊娠早期甲状腺毒症的发病率有一定差异，国外数据为0.1%～0.4%，国内报道的为1.34%。妊娠期甲状腺毒症因甲状腺激素分泌过多，神经、消化和循环等系统兴奋性增加，临床表现为焦虑、多汗、烦躁和体重减低等，可影响孕妇及胎儿健康。妊娠期甲状腺毒症的主要病因为弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)和妊娠期甲状腺功能亢进综合征(SGH)，其中Graves病所占比例约为10%，而SGH所占比例高达80.77%。SGH是指妊娠早期首次出现甲状腺毒症、伴有甲状腺抗体阴性、缺乏Graves病的体征，并于妊娠早期末或妊娠中期症状自行缓解。SGH与妊娠前期剧吐相关，有40%妊娠剧吐患者血游离甲状腺素(FT4)升高，促甲状腺激素(TSH)降低。SGH的发病率随孕周的增加而增加，于孕12周时达到最高。妊娠过程中，随着胚胎的生长发育，母体会发生一系列生理性激素变化，胎盘产生的人绒毛膜促性腺激素(hCG)增加可能是SGH的主要发病机制。hCG和TSH同属于糖蛋白激素，hCG和TSH受体有相似的同源性，因此两种激素可相互影响，hCG升高可作用于TSH受体导致甲状腺激素的产生增加，并抑制TSH分泌，从而引发甲状腺毒症，且随妊娠过程中hCG水平变化而变化。

2 诊断

妊娠期处于特殊的生理状态，正常妊娠也可能出现类似于甲状腺毒症的高代谢症候群：焦虑性胃肠功能紊乱、甲状腺生理性肿大和基础代谢率增加等，因此临床妊娠期甲状腺毒症的诊断有一定难度。妊娠期甲状腺毒症的诊断应结合患者的主诉、既往病史、临床症状和体征及实验室检查等。妊娠期甲状腺毒症的症状和体征包括焦虑不安、烦躁；怕热多汗；静息状态下心率仍＞100次/min；随孕周的增加，体重持续不增或出现减低；肢体消瘦，尤其是肢体的近端肌肉；妊娠剧吐；胎儿生长发育受限；胫前黏液性水肿等。SGH与妊娠期Graves病的明确诊断和及时治疗对预后至关重要。研究发现，SGH与妊娠期Graves病的临床症状及心率差异明显，妊娠期Graves病患者大多表现为严重的甲状腺毒症，而SGH患者的妊娠剧吐发生率较高。

3 鉴别诊断

SGH与妊娠期Graves病的鉴别诊断不能单纯依靠临床表现，更需要实验室检查指标辅助诊断。游离三碘甲状腺氨酸(FT3)、FT4升高和TSH降低者可诊断为甲状腺毒症，TRAb阴性，考虑为SGH，而TRAb阳性，则应诊断为Graves病。其中SGH主要表现为FT3升高。目前认为，有以下情况者更支持SGH诊断：妊娠前无甲状腺功能亢进或其他甲状腺疾病史，既往妊娠出现类似的呕吐症状以及存在妊娠剧吐的家族史；体格检查未见甲状腺肿，无Graves眼病，无眼震等严重甲状腺功能亢进体征，以及未出现脱水体征。此外，甲状腺超声也有助于鉴别SGH与妊娠期Graves病。

4 治疗

孕前已诊断为Graves病的患者，应将甲状腺激素水平控制在正常上限以内再怀孕，以减少不良事件的发生率。国内抗甲状腺药物主要包括丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑两种，孕前使用甲巯咪唑治疗甲亢的患者，确定妊娠后应尽早改用丙硫氧嘧啶治疗。SGH多于妊娠中期自动恢复，对产妇和胎儿无明显不良影响，但部分持续存在妊娠剧吐的患者需注意营养补充，以免影响胎儿生长发育和母体健康。SGH具有自限性，一般无需药物治疗，此时甲状腺激素水平的变化只是暂时的。妊娠期Graves病如未及时干预将严重影响胎儿和母体安全，可导致早产、自然流产、胎儿宫内窘迫、低体重儿和妊娠期高血压等。报道显示，妊娠期Graves病自然流产的发生率为25.7%。妊娠期Graves病一经发现，应尽快进行干预并持续治疗和监测。妊娠早期，SGH和妊娠期Graves病诊断难以鉴别时，可与患者充分沟通后试用抗甲状腺药物短期治疗，并密切监测。

针对妊娠期Graves病的治疗，在妊娠早期胚胎发育的关键时期，建议首选抗甲状腺药物丙硫氧嘧啶，该药对胎儿影响较小，而甲巯咪唑可能具有致畸性；妊娠中期和后期建议选择甲巯咪唑，主要考虑丙硫氧嘧啶的肝脏毒性可能引发肝脏衰竭。2015年美国妇产科医师学会(ACOG)发布的妊娠甲状腺疾病临床指南中推荐：甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶的初始治疗剂量分别为10～40 mg和50～150 mg，将FT4维持在正常上限内或轻度升高，无需考虑TSH水平。接受抗甲状腺药物治疗患者应2～4周随访1次，根据甲状腺功能变化调整用药剂量。妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南提出，不建议接受抗甲状腺药物治疗过程中使用碘剂；妊娠期Graves病一般不建议手术治疗，患者如果出现甲状腺弥漫性增大、影响呼吸或有癌变的可能、使用大剂量抗甲状腺药物才能控制或仍不能控制症状时，建议在妊娠22～28周进行手术治疗。