腹腔镜阑尾切除术治疗阑尾炎临床效果和安全性分析

汪洋

急性阑尾炎是临床最常见的外科急腹症, 自1886年开始多以开腹手术治疗为主, 其治疗效果明显, 但也存在弊端。如容易发生切口感染、肠粘连、肠梗阻等并发症, 切口感染延长患者的住院时间, 导致额外的医疗经费支出及切口延迟愈合, 增加患者的痛苦［1］。近年来腹腔镜技术逐步应用于临床,腹腔镜阑尾切除术亦日益成熟, 已被更多的医生和患者所接受。腹腔镜技术手术时间短, 切口感染率低且术后并发症少, 明显优于传统的开腹手术。本文通过回顾性分析135例行阑尾切除术患者的临床资料, 探讨不同术式对本病的临床效果和安全性的差异, 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2016年1月~2018年2月治疗的135例阑尾炎患者作为研究对象, 其中男85例, 女50例, 年龄13~66岁, 平均年龄(25.5±15.1)岁, 患者有转移性右下腹痛、腹胀、发热等临床症状, 术前均经彩超或CT明确诊断为阑尾炎。根据术者习惯、患者意愿及自身条件将所选患者分为A组(行腹腔镜阑尾切除术治疗, 90例)和B组(行小切口阑尾切除术治疗, 45例), 再根据是否为单孔手术将A组进一步分为A1组(行单孔腹腔镜阑尾切除术, 45例)与A2组(行多孔腹腔镜阑尾切除术, 45例)。A1组患者中, 术后病理诊断急性单纯性阑尾炎28例, 急性化脓性阑尾炎5例, 坏疽性阑尾炎2例, 慢性阑尾炎10例；A2组患者中, 术后病理诊断急性单纯性阑尾炎14例, 急性化脓性阑尾炎15例, 坏疽性阑尾炎2例, 慢性阑尾炎14例；B组患者中, 术后病理诊断急性单纯性阑尾炎22例, 急性化脓性阑尾炎10例, 坏疽性阑尾炎5例, 慢性阑尾炎急性发作8例。A1、A2、B组患者阑尾炎类型等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1. 2 手术方法 A组患者取仰卧位, 采用静吸复合麻醉下进行手术。于脐部切口注入二氧化碳(CO2)人工气腹, 控制成人腹压 11~14 mm Hg(1 mm Hg = 0.133 kPa), 儿童 10~12 mm Hg。置入10 mm Trocar观察腹腔内情况。若腹腔粘连不严重, 腹腔积液不多, 可行单孔腹腔镜阑尾切除术(A1组), 向下延长切口2.0~2.5 cm, 呈倒三角型置入2枚5 mm Trocar和l枚10 mm Trocar；若腹腔粘连严重则行多孔法(A2组), 脐上切口造气腹, 进镜观察腹腔情况后, 分别于下腹脐两侧约4 cm处左右对称做两处切口, 左侧探入抓钳, 右侧探入分离钳并离断阑尾根部血管, 抓钳提拉阑尾后以超声刀或电刀夹住阑尾系膜,然后凝固切断至阑尾根部, 电凝灼烧阑尾残端, 将阑尾置入无菌安全套内自脐上切口提离出腹腔。如若出现阑尾化脓,则应反复冲洗腹腔脓液。B组行小切口开腹手术。对患者行硬膜外麻醉后, 于右下腹麦氏切口或右侧经腹直肌做相应切口, 切口长4~5 cm逐层入腹。沿结肠起始处找到阑尾根部,分离结扎阑尾系膜并游离阑尾, 自阑尾根部完整切除阑尾患端, 切除完毕后将阑尾残端包埋。检查无误后逐层关闭腹腔,如果出现严重粘连, 则需留置引流管引流。

1. 3 切口感染诊断标准 符合①或②均可诊断为切口感染。①依据医院感染标准［2］, 符合以下几条中的一条即可做出诊断：手术切口持续存在脓性分泌物；手术切口持续存在红肿热痛；经引流管持续引出深部切口内的脓液, 或腹腔穿刺抽出中等以上量的脓液；手术切口自然裂开, 或经医师再次切开的伤口出现脓性分泌物伴压痛；二次手术探查患者的病理标本探查到涉及切口脓肿或其他感染的确切证据。②病原学诊断：临床疑诊切口出现感染, 实验室病原学诊断支持临床诊断, 即切口内分泌物培养阳性者。

1. 4 观察指标 观察所有患者手术完成情况, 比较A组与B组手术时间、术中出血量、手术切口长度、切口感染情况的差异, 并记录切口愈合情况；观察A1与A2组患者中转其他手术情况。

1. 5 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差()表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

所有患者均顺利完成手术, A组手术时间(38±6)min短于B组的(56±8)min、术中出血量(12±5)ml少于B组的(25±11)ml、手术切口长度(2.5±0.8)cm短于B组的(5.5±1.1)cm、切口感染率0低于B组的13.33%, 差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。A、B组切口均愈合。A1组患者中, 1例转为多孔法手术, 2例转为开腹手术；A2组患者中1例转为开腹手术。改变手术方式者均因阑尾穿孔肠粘连严重, 术后病理诊断为急性化脓性阑尾炎和坏疽性阑尾炎, A1及A2组其余患者均未中转其他手术。

表1 A组与B组手术时间、术中出血量、手术切口长度、切口感染情况比较［ , n(%)］

注：与B组比较, aP＜0.05

组别 例数 手术时间(min) 术中出血量(ml) 手术切口长度(cm) 切口感染A组 90 38±6a 12±5a 2.5±0.8a 0a B组 45 56±8 25±11 5.5±1.1 6(13.33)t/χ2 14.6542 9.4512 18.0517 12.5581 P<0.05 <0.05 <0.05 <0.01

3 讨论

阑尾炎是临床常见的外科急腹症, 发病率约为1：1000,各年龄段及妊娠期妇女均可发病［3］, 以青年男性为好发人群。急性阑尾炎多因阑尾梗阻、阑尾感染等因素引起, 慢性阑尾炎病因不确切, 可能原因为急性阑尾炎去除病因后残留感染、病情反复迁延不愈所致。急性阑尾炎发病迅速, 可于短时间内并发阑尾穿孔或坏疽, 临床症状严重, 严重威胁着患者的身心健康。开腹阑尾切除术自1902年由OCHSNER 首次发表沿用至今, 已存在上百年的历史, 其通过腹部切口切除炎症坏死的阑尾, 切口长度4~5 cm, 治疗效果得到广泛认可,但由于手术创伤较大, 切口感染、肠粘连、肠梗阻等一直是外科治疗的难点, 对于急性化脓性阑尾炎, 切口感染是阑尾炎术后发生率相对较高的术后并发症［4］, 切口感染造成的延迟愈合可延长患者恢复时间, 增加手术费用, 增加患者的痛苦。部分外科医师利用约1~2 cm小切口切除阑尾, 使手术得到了很大改进, 但开腹阑尾切除手术并不完美, 有文献报道开腹阑尾切除术切口感染率约为7%, 术后肠粘连发生率达70%~90%［5］, 其感染率并不低。

近年来随着腹腔镜阑尾切除术的发展, 其创伤小, 安全性高, 可有效减少肠粘连的发生率等优点日益显著, 且术后患者的胃肠道功能恢复较快, 已经越来越被临床医师和患者所接纳。开腹阑尾切除术手术视野大, 肠管和网膜易粘连,且粘连程度多超过切口, 各种医疗器械的使用增加了空气污染的几率, 长时间的手术使内脏组织长期暴露在空气中, 使污染的机会增大。关腹过程中更换皮巾、冲洗腹壁及手术人员缝合伤口的过程增加了手术时间致伤口感染的发生。在手术过程中钝性分离皮下组织和肌肉时, 损伤小血管是不可避免的, 进而增加了出血量且延长伤口愈合时间, 直接增加了患者的痛苦。与开腹阑尾切除术相比, 腹腔镜阑尾切除术手术为了避免手术过程中对腹腔脏器损伤, 通过建立人工气腹可对腹腔粘连情况进行预估, 以便采取正确的手术方式。观察孔位于脐旁远离手术切口, 不影响腹腔镜直视术野, 采用小切口可有效避免损伤血管, 且可有效减少术中的出血量。串入气腹针时通过旋转气腹针, 避免对粘连脏器的损伤, 通过腹腔镜直视下的器械分离, 可有效分离粘连组织, 最大程度地保护肠管, 对于有脏器损伤的部位, 采用电凝或夹闭, 使手术过程更加安全［6-8］。本研究结果显示, 所有患者均顺利完成手术, A组手术时间(38±6)min短于B组的(56±8)min、术中出血量(12±5)ml少于B组的(25±11)ml、手术切口长度(2.5±0.8)cm短于B组的(5.5±1.1)cm、切口感染率0低于B组的13.33%, 差异均具有统计学意义(P＜0.05)。但是腹腔镜阑尾切除术并不能完全取代开腹阑尾切除术, 由于患者病情状况有差异, 对于阑尾穿孔肠粘连比较严重, 腹腔镜手术困难者需转入开腹手术。因此外科医师应充分了解腹腔镜的适应证, 遵循腹腔镜手术原则, 才是保证手术质量的关键。

综上所述, 阑尾手术没有定式, 难以达到统一规范, 随着微创手术的发展, 腹腔镜技术的日益完善, 越来越受到医师和患者的青睐, 其临床效果得到肯定。腹腔镜下阑尾炎切除术术后恢复快, 肠粘连的发病率低, 手术过程安全可靠,值得临床广泛推广。