获得性子宫动静脉畸形的诊治进展

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(1.甘肃省妇幼保健院，甘肃 兰州 730050；2.甘肃省中医药大学，甘肃 兰州 730000 )

动静脉畸形(arteriovenous malformation )可发生在全身各脏器，子宫动静脉畸形(uterus arteriovenous malformation,UAVM)是指子宫动脉与静脉之间出现不经过毛细血管网的异常短路通道。子宫动静脉畸形发病率极低，大多数发生在育龄期。现有文献均为散在个案报道，首例子宫动静脉畸形由Dubreuil和Loubat于1926年报道。后天获得性子宫动静脉畸形的发生多与子宫手术史(剖宫产、清宫)、滋养细胞肿瘤和感染等密切相关，可以导致致命性出血[1]。近年来，随着剖宫产率和人工流产率的升高，子宫动静脉畸形的发生率呈上升趋势，可能导致不可预见性的大出血、休克甚至危及生命。既往观点，治疗子宫动静脉畸形需要行子宫切除手术[2]。但是，经导管栓塞手术为有生育要求的患者提供了替代治疗方式，现对子宫动静脉畸形的诊断及治疗进展综述如下。

1病因

UAVM可分为先天性和后天性两种。先天性UAVM起源于胎儿血管形成期原始的毛细血管变异[3]，是由于胚胎期原始的血管结构发育异常或停止发育而使原始的丛状结构持续存在所致。而获得性UAVM主要继发于刮宫、剖宫产及子宫肌瘤切除及手术后局部炎性反应等手术损伤[4-6]，Verma等[7]描述，手术中填压与不适当的结扎止血也可能导致动脉与静脉接通吻合的发生。获得性UAVM也常见于多次妊娠，复发性流产、分娩，感染及滋养细胞肿瘤、瘢痕妊娠、胎盘植入等[8-11]，激素水平的改变如妊娠、月经期、大剂量雌孕激素药物治疗也可导UAVM的形成[12]。但是由于获得性UAVM发病率极低，暂无大样本多中心有关发病病因的临床对照实验研究。

2发病机制

多数学者认为刮宫、剖宫产、感染等损伤后在子宫局部组织愈合过程中发生了反常的血管化，子宫动脉分支与子宫肌层静脉丛及盆腔动静脉的直接交通，血液从压力高的动脉血管通过动静脉瘘道或短路血管直接流入压力低的静脉血管，使局部血液循环阻力显著下降，导致血流速度明显加速，血流量异常增大。这种病理损害会随着时间的延长逐渐加重，在瘘口部位形成局部静脉显著曲张，引起继发性的出血及腹痛等临床症状。而滋养细胞肿瘤及妇科恶性肿瘤的侵血管性、高雌激素水平的作用引起血管内皮增殖和子宫内膜的变异、多次妊娠流产病理性的胚胎着床及产后子宫复旧不良及妊娠残留胎盘血管床复旧不全都会引起动脉与静脉问短路的形成使相邻的动静脉发生连通形成动静脉畸形[13-15]。但是，获得性UAVM形成的发病机制仍不明确，还需要进一步去研究潜在的形成子宫动静脉畸形的机制，这将有助于识别哪些患者更容易发展或过早的形成动静脉畸形而且紧密随访去避免形成更严重的并发症。

3临床表现

子宫动静脉畸形多发生于30岁左右的女性[2]，大多有手术操作史或滋养细胞疾病、妇科恶性肿瘤病史。常见的临床症状是月经过多或异常的子宫出血和盆腔痛，少数患者有病变部位的搏动感和血流震颤感、尿频及尿失禁、性交痛、低血压甚至心衰的发生，子宫动静脉畸形血管的位置和血管口径的大小可影响患者的临床症状，严重者可出现失血性休克[1]。获得性UAVM引发晚期产后出血极为罕见，但胎盘植入、子宫切口愈合不良、产后子宫切口感染等原因可导致子宫动静脉畸形形成，部分患者常表现为分娩后或剖宫产术后间断阴道流血、发热，如血管破裂常会突发致命性的大出血甚至子宫切除。

4辅助检查

4.1超声及彩色多普勒检查

超声尤其是经阴道彩色多普勒超声[5]是最常用的诊断阴道出血的有效方法，但对于UAVM没有特异性影像表现。二维图像可发现UAVM病灶及部位，其声像图可表现为:①无回声，肌层内无回声，为迂曲的管状，类似血管样，也可表现为单纯的无回声;②低回声，可表现为肌层内或附件区的低回声, 位于肌层的类似子宫肌瘤。在彩色超声和多普勒频谱上表现为无回声区或低回声区内丰富的血流信号, 血流方向各异和彩色混迭,呈五彩镶嵌血流信号，高速低阻力的动脉血流频谱及静脉血流动脉化频谱的特点。Peitsidis等[14]在一项系统性文献回顾分析中发现，UAVM患者在彩色多普勒中血流的平均阻力指数是0.42±0.06，范围为0.30～0.52，另外，其平均最大收缩速度为(61±18.4)cm/s，波动范围为35～97cm/s。但是超声多普勒检查难以像血管造影一样确定UAVM的类型，也不能确定UAVM的来源动脉和了解对侧血管参与血供的情况，不能连续立体的显示血管图像，难以精确显示盆腔的侵犯范围。

4.2螺旋CT血管成像及磁共振血管成像

随着影像技术的发展,磁共振血管成像(MRA) 及螺旋CT血管成像(CTA) 的血管成像能力得到极大提高，基于CTA 的数字化研究多集中在脑血管、心脏血管及肝血管等方面，其在妇产科中的应用尚属起步阶段。 CTA 或 MRA 已能显示4级以上的盆腔动脉血管，可提供清晰的解剖结构并指导精确治疗。MRA、CTA及DSA均能较好地显示髂内动脉的多数分支[15]，且具有创伤小、速度快、价格低、三维图像可从任意角度进行观察等优点，目前已逐渐应用于子宫动静脉畸形的诊断中。研究表明,增强 MRA重建的三维动脉血管网可以显示大部分髂内动脉的分支及其起源, 作为子宫动脉栓塞术(UAE)前准确分析盆腔动脉的工具，可实现对患者的个性化指导,有效地减少患者的X线辐射剂量、曝光时间以及造影剂剂量，但其不足是仅显示血管，难以同时显示周围骨性参照及病灶图像，不利于靶血管的判断[16]。与MRA相比，CTA 可带骨或不带骨作定位参照，更好地显示解剖细节，其在经济性、可操作性、成像质量方面的优势较明显，能全方位、全角度、直观地显示 UAVM 的供血动脉、畸形血管团的大小、位置及引流静脉的立体空间关系及其周围毗邻结构，对临床医生诊断UAVM具有重要意义，但是由于其费用较高，现在国内临床应用相对较少，以后可能会成为此类疾病诊断的首选无创方法。

4.3子宫动脉造影

子宫动脉造影是诊断子宫动静脉畸形的金标准[11]。造影的典型表现为单侧或双侧子宫动脉、髂内动脉增粗，供血动脉明显迂曲、增粗，造影剂积聚病变部位显示成簇的血管团，血管异常增多，呈管状或囊状扩张，毛细血管网期出现短暂，纡曲扩张的引流静脉可引流至单侧或双侧髂内静脉，静脉期提前出现，合并活动性出血时可见造影剂外溢。对超声检查可疑的血管异常患者，子宫动脉造影能很快明确是否有UAVM及病变的部位、范围，并清楚显示UAVM的供血动脉和引流静脉的血管畸形程度及瘘口的位置，而且造影术中还能同时行选择性动脉栓塞术，准确阻断出血部位的血供，及时止血。

4.4宫腔镜检查

最近研究发现，宫腔镜检查也能确诊超声下可疑的子宫动静脉畸形，宫腔镜下显示宫腔肌壁病灶有纤维变性可出现脉冲波动，Valsalva动作(令患者深吸气后屏气，目的是增加腹腔压力)可使脉冲波动增强。

4.5病理检查

多数子宫动静脉畸形可在子宫切除标本中发现，但并非所有子宫动静脉瘘都能经病理检查证实，因此，病理检查阴性并不能除外子宫动静脉瘘的存在。

5诊断及鉴别诊断

获得性UAVM常继发于流产、引产、胎盘残留等疾病的子宫创伤性操作后。大部分患者可无明显临床症状，但部分患者可表现为间断性的阴道流血，如超声及彩色多普勒检查提示子宫肌壁间有丰富的呈五彩镶嵌血流信号,不应盲目行清宫手术等操作而应高度考虑获得性UAVM可能。对于晚期产后出血患者在排除子宫复旧不佳、切口愈合不良及胎盘残留因素后应多考虑妊娠相关获得性UAVM的可能。滋养细胞肿瘤并发获得性UAVM的可能性也非常高，患者可临床表现为hCG进行性下降但仍有间断阴道流血甚至无原因不能控制的大出血。尤其对于侵蚀性葡萄胎、绒癌等化疗后病情趋于缓解的患者，往往彩色多普勒提示局部病灶并病灶内五彩斑斓的血流信号，需进一步行盆腔CTA或盆腔血管造影，进一步明确诊断后再行下一步治疗操作。对于以盆腔痛、尿频及尿失禁等症状为首发症状的获得性UAVM患者应该详细询问病史，与盆腔淤血综合征及泌尿系疾病等相鉴别。总之，获得性UAVM没有典型的临床症状，临床医生应该提高警惕，必要时行相关辅助检查明确诊断，进一步减少临床操作风险避免不良事件发生。

6治疗

目前，国内外就子宫动静脉畸形的诊治暂未达成一致意见。在某些情况下，无症状动静脉瘘是不需要治疗的。对于有症状的获得性UAVM治疗以介入血管栓塞治疗和手术治疗为主[17]，手术治疗主要是子宫切除术，主要用于无生育要求、介入治疗失败和无法定期随诊的患者。

6.1介入血管栓塞治疗

随着介入治疗技术在妇产科疾病中的应用，经动脉栓塞治疗被认为是一种治疗UAVM 的有效手段[2]，是年轻、需要保留生育功能的子宫动静脉瘘患者首选的治疗方式[18]。

研究显示选择性甚至超选择性子宫动脉栓塞术对于治疗获得性子宫及宫旁动静脉瘘近期疗效肯定，其成功率达70%～90%，甚至高达96%。UAVM 患者单纯栓塞主要供血的单侧子宫动脉后，对侧子宫动脉供血可能会使畸形动脉发生再通，存在UAVM复发后的再次出血可能，故针对UAVM 患者是否进行双侧子宫血管栓塞目前仍无统一标准。栓塞剂的选用方面现亦暂无明确规范，明胶海绵颗粒是UAVM血管栓塞术中常用的栓塞材料，对人体无毒、无抗原性、摩擦系数小，其在体内2周至12个月可被吸收，使栓塞血管有再通的可能，从而能导致再次出血可能。亦有使用聚乙烯醇(PVA)颗粒、栓塞微球、弹簧圈及混合栓塞对UAVM治疗的报道，但遗憾的是没有大样本的临床对照研究表明哪一种栓塞剂更好、UAVM复发率更低。对于血管栓塞术后血管再通，患者反复阴道流血患者可考虑再次行子宫动脉栓塞术。另有报道，UAVM行动脉血管栓塞术的患者术后反复性阴道流血时，也可能是因为血液通过栓塞动静脉侧支循环血管，如阴部内动脉、卵巢动脉、腹壁下动脉等进入子宫动脉引起，这种情况也可以再次行栓塞治疗[19]。而对于子宫动脉栓塞术后仍有症状患者也有子宫切除及腹腔镜动静脉畸形病灶切除术的病例报道[20]。

虽然和子宫切除相比，血管栓塞保留了患者的生育能力，但是对于动脉血管栓塞后患者卵巢功能及生育能力是否有影响仍是大家关注的热点问题。大多数研究认为子宫动脉栓塞术并不会引起产后出血、子宫肌瘤患者卵巢功能下降及再生育能力降低[21]，但是，也有宫腔粘连、复发性的出血、流产以及卵巢储备功能减低的报道，少数病例在栓塞治疗后也会出现发热、恶心、呕吐、射线照射及严重的骨盆疼痛等，且栓塞后因子宫血供异常有月经量减少、不孕及再妊娠后胎盘异常等导致流产及胎儿生长受限等可能。所以尽可能的接近病灶的超选择性栓塞能提高以后的妊娠率，子宫动脉的超选择栓塞及根据动静脉瘘口的类型和曲张血管管径的大小及范围，选择合适的栓塞材料是减少并发症的关键。

6.2其它手术治疗

对急诊严重的阴道出血的UAVM可行超声监测下将球囊尿管或Foley球囊放入宫腔并注入适量生理盐水压迫止血，间歇减压，可避免行子宫动脉栓塞术甚至子宫切除，并可作为紧急处理的方法[12]。Chen 等[22]报道 1 例腹腔镜下局部病灶清除术，术后无明显出血，但术后患者并发宫腔粘连，行宫腔镜粘连分解术后恢复良好。对于无生育要求，难治性子宫动静脉瘘患者可选择腹腔镜或开腹子宫全切术[23-24]。单或双侧子宫卵巢动脉结扎术、子宫动静脉瘘血管结扎、腹腔镜髂内动脉闭合术及腹腔镜下双极电凝子宫动脉等方法治疗也有报道，但都局限于个例。

6.3药物治疗

2011年Peitsidis等[14]总结了 85 篇子宫动静脉瘘个案报道及 6 项回顾性研究，对符合要求的100 例子宫动静脉瘘进行了 Meta 分析，结论是对于血流动力学稳定的子宫动静脉瘘患者，都可尝试药物保守治疗甚至期待治疗。包括复方口服避孕药、口服马来酸甲麦角新碱、前列腺素2α、达那唑及GnRH激动剂等，这些药物可降低雌激素水平、使子宫动静脉瘘病灶萎缩。国内雷东兰对阴道出血少的子宫动静脉瘘患者给予宫腔插管注入垂体后叶素10U+0.9%氯化钠注射液10mL，留置24小时，1周后效果欠佳者重复1次，取得一定效果。但药物治疗只能控制出血，不能彻底根除病因。

综上所述，严格掌握剖宫产手术指征、避免反复多次的宫腔操作是避免获得性子宫动静脉畸形发生的有效途径。在临床工作中，如遇阴道大出血或刮宫术后持续阴道出血患者，尤其是既往有子宫创伤史或滋养细胞肿瘤病史患者，应进一步排除子宫动静脉畸形的可能。而对于此类疾病的治疗仍需结合患者临床症状、年龄、生育要求及有无相关禁忌进一步诊治。血管栓塞技术仍是对有生育要求的获得性子宫动静脉畸形患者保守治疗的首选方法。

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