超声诊断婴幼儿血管瘤进展

张晋炜，王 冬，尹书月，汪朝霞，陈 瑜

(重庆医科大学附属儿童医院超声科 儿童发育疾病研究教育部重点实验室 儿科学重庆市重点实验室 儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地，重庆 400014)

流行病学统计数据显示，婴幼儿血管瘤的发病率为10%～12%，主要见于早产儿和女性婴幼儿。其中80%为单一血管瘤，发生部位主要为头部、颈部、躯干和四肢。尽管30%的婴幼儿出生时已存在血管瘤，但大部分病灶于出生后几周才显现。根据病灶深度，婴幼儿血管瘤可分为浅表型、深部型和混合型。婴幼儿血管瘤于出生后5.5～7.5周呈急速生长，且增生期持续6个月，之后是稳定期及自然消退期，多数无需治疗，但约10%患儿由于血管瘤快速生长导致一系列并发症如表面出血和溃疡形成，需快速地进行干预[1-2]。

超声检查无创，且可直观获得婴幼儿血管瘤的大小、厚度、边界和供血信息[3]。用于诊断婴幼儿血管瘤的超声技术包括二维灰阶超声、CDFI、超高频超声、超声弹性成像技术、CEUS及三维超声彩色血管能量成像技术(three-dimensional color power angiography， 3D-CPA)。

1 二维灰阶超声

二维灰阶超声已成熟运用于婴幼儿血管瘤的临床诊断，可显示血管瘤位置、距体表深度、回声强弱、病灶大小等特点，并可鉴别其囊实性。增生期婴幼儿血管瘤的二维灰阶超声表现为单个或多个高/低回声[4]。Paltiel等[5]研究证实，与邻近软组织相比，65%婴幼儿血管瘤呈低回声，19%呈高回声，16%呈混合回声；但Gorincour等[6]研究认为婴幼儿血管瘤呈混合回声占42%，最新研究[7]也倾向于混合回声及高回声占更大的比例。张梅等[8]认为婴幼儿血管瘤较多累及表皮或真皮，少数位于皮下及深层组织，而血管畸形一般位于较深的皮下组织；提示病灶侵犯深度既可以提供诊断信息，又能为治疗方案的制订提供参考依据。总之，二维灰阶超声诊断婴幼儿血管瘤特异度不高，但可提供静态影像学资料。

2 CDFI

行CDFI时，超声探头将探测到的血流信息叠加于二维解剖图上，形成彩色血流图像，可快速提供ROI的血流信息[9]。Weber等[10]对2004—2017年收集的35例腮腺区婴幼儿血管瘤患儿进行回顾性分析，结果显示CDFI是诊断腮腺区婴幼儿血管瘤的可靠手段。Anjum等[11]对73例口服小剂量泼尼松龙联合普萘洛尔治疗的婴幼儿血管瘤患儿进行疗效观察，证实二维灰阶超声结合CDFI可用于婴幼儿血管瘤的诊断及治疗后效果评估。此外，Kutz等[12]运用CDFI观察10例口服普萘洛尔婴幼儿血管瘤治疗过程中病灶内部结构的变化，结果显示CDFI可无创地定量婴幼儿血管瘤治疗中的变化。Li等[13]将113例婴幼儿血管瘤患儿分成两组进行比较，结果认为CDFI指导选择治疗方案的病例组治疗效果优于对照组。He等[14]对83例婴幼儿血管瘤患儿进行研究，结果显示频谱多普勒超声可用于婴幼儿血管瘤的早期诊断及治疗。Chang等[15]应用CDFI随访观察149例婴幼儿血管瘤的治疗效果，结果认为口服普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤安全、有效，但应在适当的时间停止口服，而CDFI有助于确定停止口服普萘洛尔的时间。总之，CDFI可直接观察血管瘤病灶内的血管分布情况及其与周围血管的关系，同时还能显示病灶周边软组织内的血供，并通过血流频谱分析鉴别瘤体内血流特征、指导临床选择治疗方案及跟踪随访病程。

3 超高频超声

超高频超声探测频率为20～50 MHz，纵向及侧向分辨力<100 μm[16]，可准确评估浅表软组织肿块的信息。吴义良等[17]对比22 MHz与13 MHz超声评估浅表性婴幼儿血管瘤的价值，结果表明22 MHz超高频超声可提供更清晰的二维图像并且获得更丰富的血流信号。常雷等[18]应用超高频超声对10例腮腺区婴幼儿血管瘤患儿口服普萘洛尔后的病情变化进行检测，结果表明超高频超声可较准确评估婴幼儿血管瘤的发展。因此，超高频超声不仅可为组织结构的研究提供有力工具，而且可检测和监控组织的变化；但由于声波频率增高后穿透力下降，故超高频超声在婴幼儿血管瘤方面的应用存在一定局限性。

4 超声弹性成像

超声弹性成像在诊断乳腺肿瘤、肝脏肿瘤、甲状腺疾病等方面展现出巨大的优势，但在婴幼儿血管瘤方面的应用鲜见报道。李弥等[19]对43例软组织血管瘤进行研究，认为CDFI联合实时剪切波弹像可大幅度提高诊断符合率。梁红雨等[20]对39例婴幼儿浅表血管瘤进行超声弹性成像，结果认为超声弹性成像对血管瘤分期及鉴别诊断的作用有限。虽然超声弹性成像应用于婴幼儿血管瘤的研究少见，但超声弹性成像在反映被测组织的硬度方面有重要的应用价值，故未来该方向的研究仍值得进一步探索。

5 CEUS

CEUS可动态观察组织器官的血供情况，是目前最具价值、可实时动态观察组织血流充盈特点的影像学手段之一。李硕等[21]对44例软组织血管瘤患者(包含5例儿童病例)进行研究，发现不同形态软组织血管瘤的增强方式相同，造影特点呈“慢进慢出”。作为一种公认有效的实时成像技术，CEUS已应用于许多领域，但其在婴幼儿血管瘤的应用较少，可能与多数婴幼儿血管瘤病灶位置表浅及CEUS在儿童疾病的应用较少有关(SonoVue关于儿童用药的建议为：尚未确定本品在18岁以下患者应用时安全有效，但已有关于儿童使用超声造影剂安全性的研究[22]证明其现阶段安全可靠)。

6 3D-CPA

3D-CPA是近年新兴的、可显示血管内血流的彩色多普勒超声技术，其以能量方式显示血流情况，并可对组织器官及病灶内的血流进行空间重建[23-24]。与CDFI相比，3D-CPA对血流信号更敏感，特别是对低速血流的检出率更高，但其缺点是无法显示血流信号方向[25]；3D-CPA后期处理数据时，可利用血流指数(flow index， FI)、血管指数(vascularization index， VI)及血管血流指数(vascularization-flow index， VFI)定量分析整个瘤体。梁红雨等[26]根据增殖细胞核抗原(Ki-67)表达程度的不同，将39例经病理证实的婴幼儿浅表血管瘤分为增生期(24例)和消退期(15例)，比较不同分期病灶的VI、FI及VFI差异，结果显示增生期VI、FI、VFI均高于消退期；该学者[27]之后又对56例口服普萘洛尔浅表血管瘤患儿进行研究，结果显示治疗后VI、FI、VFI较治疗前明显下降，并认为3D-CPA可动态观察口服普萘洛尔后血管瘤瘤体的变化情况。目前3D-CPA应用于婴幼儿血管瘤方面的研究较少，由于婴幼儿血管瘤的治疗原则为加快其消退速度，故3D-CPA可作为全程评估病情的临床工具。

7 小结与展望

超声可对婴幼儿血管瘤进行准确诊断及分期，具有无辐射、价格低廉、可重复性好的特点，但每种超声检查技术均有优势和劣势，其诊断婴幼儿血管瘤各具长处与不足，因此，多参数超声成像、多种超声技术联合应用及科学完善的超声监测流程，对于提高疾病的诊断准确率至关重要。目前，临床应用较广泛和成熟的超声技术是二维灰阶超声和彩色多普勒超声，其余超声技术虽然临床应用较少，但国内外学者均进行了一定数量病例的采集与分析，并得出了对治疗与监测婴幼儿血管瘤有效的研究结果，为多种超声技术更广泛、更有效地运用于婴幼儿血管瘤的诊断奠定了基础。随着超声检查技术的不断完善与发展，婴幼儿血管瘤的诊疗水平将会显著提高。

[1] Rotter A, Samorano LP, De Oliveira Labinas GH, et al. Ultrasonography as an objective tool for assessment of infantile hemangioma treatment with propranolol. Int J Dermatol, 2017,56(2):190-194.

[2] Waner M, North PE, Scherer KA, et al. The nonrandom distribution of facial hemangiomas. Arch Dermatol, 2003,139(7):869-875.

[3] Shi HJ, Song HB, Wang JJ, et al. Ultrasound in assessing the efficacy of propranolol therapy for infantile hemangiomas. Ultrasound Med Biol, 2014,40(11):2622-2629.

[4] 夏焙，吴瑛．小儿超声诊断学．北京：人民卫生出版社，2001：705-706.

[5] Paltiel HJ, Burrows PE, Kozakewich HP, et al. Soft-tissue vascular anomalies: Utility of US for diagnosis. Radiology, 2000,214(3):747-754.

[6] Gorincour G, Kokta V, Rypens F, et al. Imaging characteristics of two subtypes of congenital hemangiomas: Rapidly involuting congenital hemangiomas and non-involuting congenital hemangiomas. Pediatr Radiol, 2005,35(12):1178-1185.

[7] Johnson CM, Navarro OM. Clinical and sonographic features of pediatric soft-tissue vascular anomalies part 1: Classification, sonographic approach and vascular tumors. Pediatr Radiol, 2017,47(9, SI):1184-1195.

[8] 张梅，丰玉荣，荣辉，等．皮肤软组织血管瘤的高频超声及彩色多普勒显像特点．实用皮肤病学杂志，2011，4(3)：149-152．

[9] Abigail Thrush, Tim Hartshorne．血管超声必读. 王谷锐，刘吉斌，译. 北京：人民军医出版社，2012：26-27.

[10] Weber FC, Greene AK, Adams DM, et al. Role of imaging in the diagnosis of parotid infantile hemangiomas. [2017-09-10]. https://www.researchgate.net/publication/319473346.

[11] Anjum MZ, Pasha KH, Abbas SH, et al. The outcome of combination of low dose oral prednisolone with propranolol for the treatment of infantile haemangioma. Pak J Med Sci, 2016,32(1):211-214.

[12] Kutz AM, Aranibar L, Lobos N, et al. Color Doppler ultrasound follow-up of infantile hemangiomas and peripheral vascularity in patients treated with propranolol. Pediatr Dermatol, 2015,32(4):468-475.

[13] Li M, Liu J, Valeska M, et al. Clinical evaluation of color Doppler ultrasound in selecting the optimal treatment modality for infantile hemangioma. Chin Med Sci J, 2017,32(2):100-106.

[14] He LL, Huang GY. Spectral Doppler ultrasound for predicting long-term response to topical timolol in children with infantile hemangioma. J Clin Ultrasound, 2017,45(8):480-487.

[15] Chang L, Gu Y, Yu Z, et al. When to stop propranolol for infantile hemangioma. Sci Rep, 2017, 7: 43292.

[16] Ünsal E, Eltutar K, Muftuoglu I, et al. Ultrasound biomicroscopy in patients with unilateral pseudoexfoliation. Int J Ophthalmol, 2014,8(4):754-758.

[17] 吴义良, 张林峰, 李圆,等. 超高频超声与高频超声在浅表性婴幼儿血管瘤中的应用. 山东大学学报(医学版), 2016, 54(12)：72-76.

[18] 常雷，仇雅璟，马刚，等．显微超声监测普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤的病情演变．组织工程与重建外科杂志，2014,10(4)：191-192．

[19] 李弥，任艳，卞东林．彩色多普勒超声联合弹性成像对软组织血管瘤的诊断价值．中国临床医学影像杂志，2015，26(2)：139-140．

[20] 梁红雨.超声对小儿浅表血管瘤分期的应用价值.遵义：遵义医学院,2014：17-18.

[21] 李硕，梁晓宁，孙宏，等．高频超声联合弹性成像及超声造影在软组织血管瘤诊断及治疗中的临床应用．中华医学超声杂志(电子版)，2015，12(1)：23-26．

[22] Piskunowicz M, Kosiak W, Batko TA, et al. Safety of intravenous application of second-generation ultrasound contrast agent in children: Prospective analysis. Ultrasound Med Biol, 2015,41(4):1095-1099.

[23] Geomini PM, Kluivers KB, Moret E, et al. Evaluation of adnexal masses with three-dimensional ultrasonography. Obstet Gynecol, 2006,108(5):1167-1175.

[24] Alcázar JL, Mercé LT, García Manero M. Three-dimensional power Doppler vascular sampling: A new method for predicting ovarian cancer in vascularized complex adnexal masses. J Ultrasound Med, 2005,24(5):689-696.

[25] 郭存丽，张艳华，李洁冰，等．三维多普勒能量成像在卵巢肿瘤中的应用．中国超声医学杂志，2006，22(7)：540-542．

[26] 梁红雨，彭格红，史策，等．三维能量多普勒超声诊断婴幼儿浅表血管瘤分期．中国医学影像技术，2015，31(7)：1015-1018．

[27] 梁红雨，彭格红，史策，等．三维能量多普勒超声动态观察普萘洛尔治疗儿童浅表血管瘤的价值．中国超声医学杂志，2016,32(3)：243-245．