护理干预对儿童重症监护室呼吸机相关性肺炎的作用

杨 露

（贵阳市妇幼保健院，贵州 贵阳 550004）

呼吸机相关性肺炎（VAP）是患者接受机械通气48 h后所并发的肺实质感染[1]，是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一，具有病死率高，预后差的特点，患儿一旦发生VAP，则易造成脱机困难，从而延长住院时间，增加住院费用，严重者甚至威胁患儿生命，导致死亡。因此，由于患儿心理及生理上发育均不成熟，故需及时给予患儿全面有效的干预[2]。为探究护理管理干预在重症监护室患儿呼吸机相关性肺炎中应用的效果，本次对贵阳市妇幼保健院儿童医院重症监护室机械通气患儿采取了积极的预防及相应的护理措施，取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年10月～2014年10月在我院儿童重症监护室128例机械通气患儿为研究对象，将其随机分为对照组（n=64）及观察组（n=64），对照组男性患儿38例，女性患儿26例，年龄4个月～6岁，平均年龄（3.2±2.1）岁，观察组男性患儿35例，女性患儿29例，年龄6个月～5岁，平均年龄（2.8±1.9）岁。并将两组患儿机械通气时间分为2～3天组，4～5天组，6～7天组，8～10天组进行对比，两组患儿均给予常规治疗，两组在年龄、性别、病情严重程度上等方面的差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 护理方法

1.2.1 常规护理

对照组及观察组均为呼吸机辅助通气患儿：对患儿使用经鼻插管，选择压力控制，并根据血气分析及患儿公斤体重调节呼吸机参数，听诊双肺呼吸音一致，联系床旁胸片，半小时后复查血气分析，护理人员在此过程中着重注意气管插管的牢固性，使用一次性呼吸机管道，湿化器中加入适量的无菌蒸馏水，调节温度将送入气道的空气控制在32～35℃，防止脱管堵管；完善消毒隔离制度，严格无菌操作。

1.2.2 使用带气囊的气管套管进行插管

根据患儿的年龄体重，选择合适的带气囊的气管套管进行插管，且保证气囊的压力适中，避免因气囊持续充盈而使患儿出现气管缺血性损伤等并发症，对于需长时间插管的患儿应按时更换气管套管，降低VAP的发生。

1.2.3 舒适护理

PICU进行侵入性的操作较多，应保持病房安静，调节舒适的温度（22°左右）及相对湿度（50%～60%），使用气垫床，确保床单元及患儿衣物干净整洁，每日擦澡两次，以便及时评估患儿的皮肤受压情况，确保其舒适。在固定气管插管时，对易受压部位（额头、鼻尖及脸颊）使用康惠尔水胶体敷料溃疡贴，防止皮肤长时间受压溃烂，保持其完整性。

1.2.4 心理护理

由于陌生的环境、没有父母的陪伴以及病情本身的不适，患儿极易出现哭吵不配合治疗，医护人员应对患儿轻声细语，关爱有加，使其对医护人员产生信赖感，消除其不安，从而配合治疗。合理的使用镇静镇痛剂，能有效的降低耗氧量及躁动。

1.2.5 体位

体位应中和半卧位及侧卧位，抬高床头30～45°[3]，颈下垫肩托，打开呼吸道保持其通畅，臀下垫枕头，防止斜坡位下滑，以减少摩擦力及剪切力。采取斜坡左侧卧位及右侧卧位，每1～2 h更换一次体位，合理的更换体位及有效的拍背（拍背机根据患儿年龄调至合适的振动频率，顺序为由外向内，由下往上）有利于痰液引流，使肺组织通气重新分布，增加气体交换，改善氧合。半卧位虽不能完全避免胃食管反流，但能避免肺误吸，因此，对接受机械通气患儿采取半卧位能有效减少胃内容物反流。

1.2.6 加强医护人员的防范意识，加强无菌操作

手卫生是预防VAP最简单、最有效的措施。由于医护人员的手传播细菌而造成VAP约占30%，特别是机械通气患儿需不定时吸痰，医护人员手上携带的病原菌可通过吸痰管直接进入呼吸道引起VAP，所以应强化医护人员在各项诊疗操作中，严格遵守无菌技术操作规范，前后采取七步洗手法，减少手的带菌率，防止交叉感染。

1.2.7 呼吸机管道的管理

使用干净清洁的呼吸机及一次性呼吸机管道，达到一人一机一管道，避免交叉感染。呼吸机管道中的冷凝水为污染物，为防止冷凝水聚集，使用中的集水瓶应置于管道最低处，以便及时倾倒，严禁护理工作人员将冷凝水随手直接倾倒在地面上，因为会造成二次病原污染，并要对医疗感染性废物进行及时清理、清除[4]，而附着在呼吸机管道上的部分冷凝水也会降低患儿所需通气量，降低治疗效果，加大感染风险，故需振动管道，防止冷凝水集聚；湿化罐内灭菌水每24 h更换一次，保证无菌；尽量使用一次性呼吸机管道，其清洁程度直接影响患儿对病原的吸收，确保呼吸机管道7 d更换一次（用标签标示好时间日期，以便及时更换），能有效降低VAP的发生率，也能减少医疗费用开支。

1.2.8 吸痰指征及注意事项

有效吸痰是保持呼吸道畅通，确保机械通气效果的关键。根据患儿是否有痰鸣音、呼吸机潮气量变化及气道压力增高、血氧饱和度降低、咳嗽或呼吸窘迫判断适宜的吸痰时机，减少吸痰次数，从而降低对患儿的刺激，使机械通气患儿发生VAP的机会降低，每次吸痰时间不超过15 s，负压小于40 kpa。吸痰前可加大吸氧浓度或纯氧，并注意观察生命体征。吸痰过程中需观察痰液的量、颜色、气味、性状（稀薄、有无痰痂等）和黏稠度。

1.2.9 口腔护理

由于机械通气会导致吞咽反射、咳嗽反射及下呼吸道的纤毛运动减弱或消失，口咽部分泌物及细菌可从气囊侧壁下行至呼吸道增加VAP的发生机率[5]，因此及时清除口鼻腔分泌物及气管插管气囊上的分泌物，并在气管插管前后加强口腔护理能有效降低VAP的发生。每天至少3次的口腔护理能减少分泌物聚积和细菌数，通过PH值测定合理选择口腔清洗液，对口腔、鼻咽部分泌物多的患儿采用口腔、鼻腔清洗的方法能有效地清除聚集在口腔、鼻咽部分泌物或反流的胃内容物，也可减少误吸的机会[6]。

2 结 果（见表1）

表1 观察组与对照组临床效果对照表

3 讨 论

以上临床对比结果说明，观察组呼吸机相关性肺炎的发病率明显低于对照组，具有显著性差异，且对机械通气＞5 d的患儿效果尤为明显，可见整体的护理干预及规范的预防措施具有较强的针对性和目的性，能够在呼吸机相关性肺炎的临床预防中起到较好的成效，能有效减少VAP的发生，从而降低并发症的发生率，提高护理效果，改善患儿的预后疗效，并取得较好的临床结果。在呼吸机相关性肺炎的预防及护理过程中，最重要的是最大限度地缩短呼吸机使用时间及合理使用抗生素。预防致病菌在鼻咽部的定植，增强机体免疫力，加强医务人员的无菌观念及呼吸机的湿化罐、通气回路的消毒是至关重要的。

[1]刘明华,张庆玲,府伟灵.呼吸机相关性肺炎的流行病学和诊断进展[J].中华医院感染学杂志,2004,14(1):116.

[2]谭婷婷,宋青青.舒适护理在重症监护室患儿呼吸机护理中的应用[J].继续医学教育2015,29(12):117-118.

[3]何 艳.呼吸机相关性肺炎的预防及护理[J].中国医药指南,2010,8(27):141-142.

[4]陈永强.呼吸机相关性肺炎与呼吸机集束干预策略[J].中华护理杂志2010,45(3):197-200.

[5]侯 冉,齐风鸣,闫子星,等.经口气管插管患者行口鼻咽腔冲洗预防呼吸机相关性肺炎的临床研究[J].中华护理杂志,2006,41(3):270-272.

[6]赵雪颜,罗 华,徐小彭,林丛花,陈志勇.呼吸机相关性肺炎控制方法的探讨[J].中华护理杂志2005,40(7):545-546.