三级医院设置全科医疗科的实践与思考

陈丽芬, 马力, 陈超, 樊洁, 王亚军, 贾建国

20世纪60年代,美国率先创建了家庭医学学科[1]。1988年全科医学学科引入我国,目前学科体系和教育体系初步形成。近几年,国家高度重视全科医学发展,将其作为实现“保基本、强基层、建机制”的重要举措。2010年《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》(发改社会〔2010〕561号)提出,鼓励三级医疗机构建立全科医疗科;2011年《关于建立全科医生制度的指导意见》(国发〔2011〕23号),为全科医学发展提供了更广阔的政策空间;2014年全国人大常委会陈竺副委员长提出:“医学院附属/教学医院和三甲医院须设立全科医疗科”,以承担全科医学教育和指导培训基层服务人员的紧迫之需;2015年《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(国办发〔2015〕38号)指出,积极扩大全科等急需紧缺专业的培训规模,继续推动三级医院全科医疗科设置进程。随着医学模式的转变,在综合医院设置全科医疗科已势在必行[2]。首都医科大学宣武医院2008年被评为北京市全科医师规范化培训基地,2014年获批国家全科医师规范化培训基地。医院紧跟国家医改步伐,目前已通过北京市卫计委和医管局评审,允准建立全科医疗科,并已开始筹备。本研究从三级医院“为何”和“如何”建立全科医疗科角度进行探讨研究。

1 三级医院建立全科医疗科的意义

发展全科医疗是解决我国“看病难”的重要有效措施。在三级医院设置全科医疗科是学科建设的需要,是人才队伍建设的需要,是带动社区工作发展的需要,也是加强区域医疗合作的需要[3]。

1.1 医疗方面

1.1.1 方便患者,减少医疗纠纷,减轻专科压力,促进医疗资源合理利用 我国已步入老龄化社会,患者常同时存在多系统慢性病,到三级医院不得不到2～3个甚至更多专业科室就诊,加之三级医院门诊“三长一短”现象,病人非常不便。据统计,三级医院就诊患者中仅半数需要专科医生处理,而另一半患者,基层经验丰富的全科医生完全可以解决。全科医疗科的设置是从患者利益出发,改善就医流程,优化资源配置,节省患者时间,并提供特色的“全科医疗服务”,降低医疗纠纷发生风险[4]。全科医疗科的设立有利于慢性病人就医,他们只需到全科医疗科就诊,便可解决多系统问题。全科医生难以治疗时,再由相关专科医生处理,建立“先全科,后专科”的就医模式,可以解决多数患者到综合医院看病难问题;另外有些病人根本不知道自己该看哪个专科,就可以到全科门诊,也起到了正确、专业的分诊作用。

1.1.2 提高社区服务水平 当前全科医生学历普遍偏低,专业技术水平较差,老百姓对社区医院信任度低;而三级医疗机构医生学历层次和整体素质高,技术规范,老百姓不管大病、小病都去三级医院,导致大医院门诊和专科压力不断增大,也是医疗资源的巨大浪费。三级综合医院设置全科医疗科,全科医生可以在综合医院提供全科医疗服务,也可定期到社区卫生服务中心给予帮扶,使患者在社区就能享受到三级医院的服务。三级医院全科医生通过言传身教带动基层全科医生不断学习进步,以实现三级医院同基层医院在专业技术上的对接[5],在方便居民就医的同时,降低人均费用,控制医疗费用增长。

1.1.3 真正实现双向转诊 我国社区卫生服务中心与医院间的“双向转诊”一直未能全面实现,关键在于二者科室设置不对等。社区都是全科诊室,未对疾病进行细化,而三级医院则是直接进入三级学科。这种格局会导致转诊误差和尴尬。随着医改的逐步深入,我国原有的三级医疗体制将逐渐转变为社区-医学中心模式,综合医院全科医疗科将成为连接二者的桥梁[6]。2015年国务院颁布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》,提出“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。在三级综合医院设立全科医疗科,不仅能起到西方国家家庭医生向上转诊到专科医院的功能,也可将三级医疗机构的病人向下转至社区医院进行康复,实现小病到社区,大病到医院的良性循环,真正解决老百姓看病难问题。

1.2 教学方面

1.2.1 有利于全科医学临床基地和社区基地建设 全科医师规培基地分为临床和社区两个部分。临床基地大多为三级综合医院,社区基地多为社区卫生服务中心。目前,全科医师规培在临床基地轮转27个月,社区基地轮转6个月,临床和社区间协作和转诊的相对欠缺在一定程度上将医院和社区割裂开来,不利于全科医师培养。在三级医疗机构建立全科医疗科,有利于实现全科医师首诊、三级医院和社区医院双向转诊和分级诊疗。

1.2.2 有利于全科医学师资队伍建设 目前,全科医学人才培养过程中突出的一个问题是专科医师带教全科医师,这是当前形势下的缓兵之计。从长远来讲,应该实现全科医师带教全科医师。在三级医院建立全科医疗科,首先需要建立师资队伍,在此基础上,培训其全科理念,成为全科医学带教师资,有利于提高全科医师培训质量。

1.2.3 有利于全科医学人才培养 “培养全科医生,综合医院责无旁贷”。综合医院建立全科医疗科对发展全科医学教育、提高全科医师整体素质有重要作用。当前的规培,全科医师在各三级学科轮转,与专科医师的区别在于,同样的三年时间,全科医师要轮转更多科室,而每个科室的轮转时间甚至缩短至2周,由专科医师以同样方法同时带教住院医师和全科医师。“全科”并非简单的轮转科室层面的“全”,而是有全科、全人理念,其对每个专科的培训要求有别于相应专科的住院医师。比如有些疾病,全科医师不需懂得如何深入治疗,但必须掌握鉴别技巧,知道在怎样的情况下需马上转诊至上级医院;且全科医师面对的不仅仅是病人,也包括正常人健康教育等。在三级医院建立全科医疗科,有利于加快全科医学人才培养步伐,保障社区卫生服务机构人才供给。

1.3 科研方面

三级医疗机构学科基础较好,医生学历层次及科研素养较高,但医务人员较难接触到具有慢性非传染性疾病致病因素的人群,致使有些较大样本的流行病学研究无法实施。社区医院医务人员恰恰是这部分人群的主要接触者,但由于科研水平有限,即便有一手的流行病学资源,也很难完成大样本分析,导致我国慢性非传染性疾病研究进展较慢。三级医疗机构全科医疗科有效地将三级医疗机构与社区医院联系在一起,由三级医疗机构根据社区提供的丰富的常见病、多发病流行病学资源进行慢性非传染性疾病的研究。

2 三级医院全科医疗科建设

2.1 全科医疗科设置要求

全科医疗科单独设置,组织结构合理,科室规章制度和操作流程完善;门诊和病房均需具备相应诊疗设施;病例病种及临床技能操作能够满足全科医师培训需要;人力资源包括医生、护士、社工等,且年龄、职称、学历结构合理;与社区共建,双方建立定点协作和双向转诊关系以及联合培养全科医师机制。

2.2 全科医疗科定位

作为新兴科室,若定位不精准,可能发展为处理多种疾病的普通内科,或收治各种疑难杂症的“垃圾桶”。全科医疗科是临床二级学科,具有临床医学学科的全部特征:①具有本学科基本理论、基本知识和基本能力框架;②具有临床服务、人才培养和科学研究三项功能;③具有学术目标、学科建设、队伍建设等基本要素。准确定位全科医疗科在综合医院的职责与功能,及与医院其他专科的关系,是当前综合医院发展全科医学的关键所在。

2.2.1 医疗方面 2006年《关于全科医疗科诊疗范围的批复》(卫政法发〔2006〕498号)指出,全科医疗科诊疗范围为“社区卫生服务机构提供的基本医疗服务”,即医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育“六位一体”的服务内容。

三级医院全科医疗科是支持基层基本医疗服务的重要学科。其特点在于学科领域广泛、知识体系综合、服务内容宽泛、涵盖临床其他二级学科基本知识、基本技能,而学科深度有限。全科医疗科主要面向基层转诊来的签约服务患者、慢性病患者、社区高龄老人、重病、残疾人、孕产妇、儿童等。全科医疗科的服务范围:①未分化疾病病人,尤其是初诊病人;②需要长期、连续、综合性服务的已明确诊断的慢性病患者;③疾病涉及多器官多系统,需同时在几个专科就诊的已明确诊治方案的慢性病患者;④常规健康检查及健康咨询;⑤协助社区双向转诊工作的开展。全科医疗科在综合医院的作用是其他专科所不能代替的[7]。

国内如复旦大学附属中山医院、浙江邵逸夫医院、四川大学华西医院等较早实现了独立设置的全科医疗科,经过不断的探索和实践,目前运行较好,实现了医院与社区的双向转诊,找到了院内有效的分诊途径。首都医科大学宣武医院的全科医疗科规划了门诊和病房设置,建立了完善的规章制度,拟开设全科医学门诊和病房。全科医疗科拟设科室主任1名,副主任1名。医师组成为主任医师1名,副主任医师3名,主治医师4名,住院医师6名;护理人员组成为副主任护师1名,主管护师1名,护师3名。

2.2.2 教学方面 全科医疗科承担全科医学人才培养任务,包括全科医学研究生培养、全科医师规范化培训、全科医师转岗培训及上级单位委托的全科医学相关培训任务,如国家卫计委委托的宁夏回族自治区全科医学师资和骨干为期4年的培训,又如北京市委托的北京市百名优秀全科医学师资培训等,全科医学师资队伍不断壮大,师资和学员的医疗水平日益提升。

2.2.2.1 加强基地建设 全科医师规培基地应从挂靠的急诊科、综合科等科室调整至全科医疗科,由全科医疗科作为全科医师培养的专业基地行使功能。

2.2.2.2 加强师资队伍建设 师资培养是培养合格全科医师的首要任务。过渡期通过对专科医师师资进行全科理念和全科思维的培训,提高其全科意识,在此基础上,通过全科带教和考核方法的培训,成为能够带教全科医师的专科医师师资,部分愿意从事全科医疗的专科医师师资加入全科医师队伍,并继续接受相关培训。基地应建立师资培养计划、师资带教评估和激励机制,不断提高全科医学师资水平。过渡期后,随着全科医师规培和转岗培训等的发展,科班出身、具有全科理念全科医学师资队伍水到渠成。

2.2.2.3 提升全科学员培训质量 在全科医师规培中增加全科医疗科轮转,加大与社区的合作,有利于培养学员全科理念,提升其与专科和社区间的沟通和联系。

首都医科大学宣武医院作为首都医科大学全科医学与继续教育学院的全科医学第一临床学系,带领相应的二级医院和社区共同承担全科医学相关任务,全科医疗科的设立必将对全科医学研究生和全科医师的培养提供一个更为理想的平台。目前拥有全科医学博导1人,硕导9人,兼任教授8人,兼任副教授12人,副教授5人,专任讲师2人,可以胜任全科医学受训学员的带教工作。

2.2.3 科研方面 利用三级医疗机构医务人员和全科医疗科及社区的双重资源,开展全科医学相关研究。全科医疗科与全科医学临床学系两个体系密切结合,实现了三级医院、二级医院、城市社区、农村社区的上下联动,有利于发挥各自优势,增加科研产出。当前北京市教委和首都医科大学联合批复的首都全科医学研究专项课题中很多都是医院和社区联合申请的。

3 展望

加大政府投入,充分认识全科医疗科的学科地位,健全全科医学体系,加强高素质全科医学人才培养,有利于加快三级医院全科医疗科的发展[8]。

3.1 加大政府投入,给予政策倾斜,加强人才队伍建设

大多数医学生对全科医学前景不确定,更愿意选择去做专科医师。目前部分全科医学研究生是其他专业调剂来的,全科医师也是因为就业于一级医疗机构而只能选择全科医学,是“被动选择”;而在研究生毕业和规培结束后,很多也没有成为全科医师,而是通过考博或就业“主动选择”成为专科医师。而在欧美发达国家以及香港、台湾等地区,全科医疗科都是综合医院最大的科室。所以在我国全科医学发展建设初期需要政府给予政策和待遇上的倾斜,吸引更多的医学生“主动选择”全科医学,真正愿意成为“全科医师”,在保证数量基础上,提高全科医师质量。

3.2 提升公众和专科医师对全科医生的认识,提升其“被信任度”

老百姓对全科医生的认识还是“开药医生”“什么都看,什么都不专”等。在三级医疗机构设立全科医疗科,同样需要提升专科医师对全科医师的认识,明确诊疗范围,了解全科和专科的特色与分工。当然,提高被信任度的前提是提高服务质量,这需要国家、全科医疗科、全科医师的共同努力。

3.3 建立“三级医疗机构全科医疗科综合建设标准”,加强全科医学人才培养

目前,国内已有上海的中山医院、浙江的邵逸夫医院等一批比较成熟的全科医疗科,在全科医学学科建设方便积累了丰富的经验,初步建立了“三级医疗机构全科医疗科建设标准”,有利于其他三级医疗机构在全科医疗科建设中少走弯路,尽快达到国家提出的“医学院附属/教学医院和三甲医院应设立全科医疗科”的要求。

总之,当前医学模式已逐步从“专科”“以疾病为中心”、注重“人患的病”的“生物模式”向“全科”“以人为中心”、注重“患病的人”的“生物-心理-社会医学模式”转变。在三级医疗机构建立全科医疗科,增进三级医疗机构和社区的联系,有利于逐步实现“健康进家庭、小病在社区、大病进医院、康复回社区”的医疗服务新格局,减少医疗资源浪费,减轻大医院压力,缓解群众“看病难”的问题,更好地服务于社区居民。