甘肃省2003—2014年社会基本医疗保险筹资变化趋势分析

丁倩, 胡原生, 胡晓斌, 王怀岐, 陈媛, 达哇卓玛, 苗苗, 马丽丽

社会卫生支出指政府外的社会各界对卫生事业的资金投入,包括社会医疗保障支出、商业健康保险费、社会办医支出、社会捐赠援助、行政事业性收费收入等[1],是卫生总费用筹资来源的主要构成部分之一,其主要体现是社会医疗保障性支出,主要包括社会基本医疗保险、企业补充医疗保险和个人补充医疗保险。我国社会基本医疗保险主要包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险三项内容[2]。甘肃地处中国西北,经济很不发达,城镇化水平低,农业人口所占比重高。甘肃省自2003年和2007年分别开始试点实行新型农村合作医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险制度,近年来,三大基本医疗保险迅速发展,但保障能力依旧很低。到目前为止,尚未有文章从筹资状况方面对甘肃省的社会基本医疗保险进行分析,本文从卫生筹资角度入手,对甘肃省2003-2014年社会基本医疗保险筹资状况进行分析,纵向包括医改前后共11年的数据,其数据全面,来源可靠,能够说明甘肃省社会基本医疗保险多年来的变化状况,可为改善甘肃省社会基本医疗保险筹资现状提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

数据主要来源于甘肃卫生总费用核算结果。甘肃省2003—2014年社会卫生筹资总额及其构成、新型农村合作医疗保险、城镇职工基本医疗保险及城镇居民基本医疗保险参保人数、参保率、筹资基金总额等数据主要来源于历年甘肃省卫生计生事业发展公报,部分来源于甘肃省新农合管理中心及社会保障管理部门,人口信息、GDP和相关经济指标主要来源于甘肃省发展年鉴(2015)及历年甘肃省国民经济和社会发展统计公报。部分数据为相关部门的调查访谈,个别数据利用现有资料及相关参数进行估算。

1.2 核算方法

以国民经济核算理论为基础,采用国民经济核算方法、国家卫生总费用核算框架,参考 WHO/OECD卫生费用核算工具,应用国家卫生计生委卫生发展研究中心提供的亚国家级卫生总费用核算模板基于筹资来源法进行核算[3-5]。筹资来源法包括政府卫生支出、社会卫生支出和居民个人现金卫生支出三部分,本文核算范围主要涉及社会卫生支出。其中社会医疗保障支出包括各类社会医疗保障项目筹集的资金总额,但不包括政府的直接投入和补助;商业健康保险费指城乡居民自愿参加的商业健康保险所缴纳的保费总额,包括财产保险中的健康险保费和人寿保险中的健康险保费;社会办医支出反映除政府外的社会各界对各级各类医疗卫生机构的直接投入,包括企业及机关事业单位办医支出、社会卫生固定资产投资等;社会捐赠援助指非营利性机构筹集或医疗卫生机构接受的直接用于医疗卫生服务或救助家庭医疗费用的资金,主要来自国内外社会各界如红十字会、残联、慈善总会等的捐赠,但不包括用于基本建设的资金;行政事业性收费收入指卫生行政事业单位收取的各项行政事业性收费,主要来自企业等单位所交纳的各项费用,剔除已经实施收支脱钩和归并预算管理的行政事业性收费。

本文运用筹资来源法对甘肃省2003-2014年卫生总费用进行核算研究,分析评价甘肃省2003-2014年社会基本医疗保险的筹资来源、筹资总量和内部构成,反映其社会卫生筹资的主要特征和卫生筹资的公平合理性。其中,城镇职工基本医疗保险基金由纳入的缴费单位和个人按国家规定的缴费基数和缴费比例缴纳,机关和财政供养事业单位缴纳的基金以及财政对基本医疗保险基金补助,计入政府卫生补助中。城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险筹资总额包括居民个人缴纳基金以及中央和地方财政的补助,其中各级政府的补助及其相关政府部门为救助人群缴纳的费用,包括在政府卫生补助中。

1.3 相关概念

1.3.1 名义值 指不考虑通货膨胀所得到的报告期内筹资基金的市场价格总额,受实物数量和价格因素影响。

1.3.2 可比值 指扣除价格变动因素,以基期价格水平或采用一个特定时期的价格水平作为不变价格来计算得到的筹资基金总额,只反映产品数量变化[6]。可比值=名义值/平减指数。

1.3.3 平减指数 当年平减指数=当年GDP名义值/[基期GDP名义值×(当年生产总值指数/基期生产总值指数)]。平减指数反映了剔除通货膨胀等因素对物价水平的影响后,相对于基年物价水平的现期物价水平。本文平减指数是以2003年为基期计算。

1.3.4 人均筹资受益额 新型农村合作医疗保险、城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险的人均筹资受益额=当年筹集资金名义值/当年该保险的参保人数。

1.4 统计分析

所有统计资料及数据在Excel 2010软件中建立数据库,以描述性统计方法为主,结合统计图表进行分析,主要采用率和构成比等指标来反映甘肃省2003-2014年社会基本医疗保险的发展情况。

2 结果

2.1 甘肃省社会卫生筹资总体发展状况

2003—2014年,甘肃省社会卫生筹资总额呈增长趋势,从2003年的18.21亿元增长到2014年的164.19亿元。从社会卫生筹资的构成来看,社会基本医疗保险是社会卫生筹资的主体,所占比例在40%～60%上下波动。2006年以前,商业医疗保险在甘肃省社会卫生筹资中尚能占20%左右,而到2006年以后,商业医疗保险占社会卫生筹资的比重均降至10%以下。社会办医支出对社会卫生筹资的贡献历年会有波动,但其比重基本在20%～30%之间。社会团体捐助和其他收入,包括民政、慈善、红十字会等机构的捐赠款等在社会卫生筹资中所占比重很小,历年都在3%以下。见图1。

2.2 甘肃省2003—2014年社会基本医疗保险构成状况

2003—2014年,甘肃省城镇职工基本医疗保险占社会卫生筹资的比重最大,基本都在30%以上,2009年最高,达到42.65%;城镇居民基本医疗保险所占比重基本稳定在1.5%左右,变化幅度很小,2014年仅为0.32%;新农合在试行的几年占社会卫生筹资比重都小于1%,而在2006年逐渐全面推进之后所占比重大幅度上升,2014年达到7.96%。见图2。

图1 甘肃省2003—2014年卫生筹资构成状况

图2 甘肃省2003—2014年社会基本医疗保险构成状况

2.3 甘肃省2003—2014年城镇职工基本医疗保险筹资状况

甘肃省城镇职工基本医疗保险参合人数逐年增加,从2003年的145.99万人发展到2014年的302.60万人;筹资金额总体也呈增长趋势,2003年仅为6亿,到2014年达到60亿;筹资金额可比值大体呈现增长态势,从2003年的5.19亿元增长到2014年的34.18亿元。筹资金额中,各级财政补助从2007年的9 517万元逐年增长至2014年的90 884万元,财政补助占筹资金额的比例除2008年外,多年来均维持在10%以下,人均筹资受益额大体呈逐年增长趋势,从2003年的416.69元增长至2014年的2 003.09元。见表1。

表1 甘肃省2003-2014年城镇职工基本医疗保险筹资状况

2.4 甘肃省2007—2014年城镇居民基本医疗保险筹资状况

甘肃省城镇居民基本医疗保险自2007年实行以来,参保人数逐年增加,从2007年的228.05万人增长到2014年的328.05万人,参保率也从开始实行的71.71%逐年上升,2009年后维持在97%以上,2014年达到97.82%,筹资基金收入从2007年的2亿增加至2014年的10亿,人均筹资受益额从2007年的88.22元逐步增长至2014年的368.13元。筹资构成中,政府财政补助占比多年来基本在60%以上,2012年以后基本在80%上下波动。见表2。

表2 甘肃省2007-2014年城镇居民基本医疗保险筹资情况

2.5 甘肃省2003—2014年新型农村合作医疗保险发展状况

甘肃省新农合2003年开始试点实行,参保人数由2003年的71.53万人,逐年增加至2014年的1 925.92万人,参合率从87.59%发展到98.26%,筹资基金由2003年的2 135万元增长到2014的73.63亿元,政府财政补助由1 423万增加至60亿,个人筹资由711万增加至12亿,政府财政补贴占比自2003年开始起就在60%以上,2007年后均在80%以上,2011年后财政补贴占比虽有下降趋势,但仍然保持在80%以上,人均筹资受益额总体也呈增长趋势,从2003年的29.85元增加至2014年的382.33元。见表3。

表3 甘肃省2003-2014年新型农村合作医疗保险筹资发展状况

3 讨论

从2003—2014年甘肃省社会卫生筹资总额总体呈增长趋势,增长速度很快,但社会卫生筹资占卫生总费用的比重一直偏低,2014年甘肃省社会卫生筹资占卫生总费用比重为28.82%,远低于全国平均水平(38.05%),而经济发达的北京、上海等城市都在50%以上。2014年甘肃省人均社会卫生筹资为633.69元,远低于全国平均水平(982.34元),而经济发达城市北京、上海人均社会卫生筹资为甘肃省的5～6倍。总体上甘肃省社会卫生筹资在整个卫生总费用中的占比偏低,作用较弱,是制约甘肃省卫生总费用发展的“瓶颈”所在。

3.1 城镇职工基本医疗保险逐步成熟,细节仍需完善

甘肃省城镇职工基本医疗保险参保人数从2003年的146万人增长到2014年的302.60万人,12年翻了一倍多,筹资金额从2003年的6亿增长至2014年的60亿,年度间最大增幅为62.36%,11年间平均增幅为21.17%,发展速度很快;筹资金额近来年基本占到甘肃省社会卫生筹资总额的30%以上,最大甚至达到42.65%,远远超过城镇居民基本医疗保险和新农合筹资在社会卫生筹资中所占的比重,是社会基本医疗保险筹资的主要部分;而城镇职工基本医疗保险的筹资总额中也较少依赖各级财政补贴,多年来财政补贴所占比例基本在10%以下。从2003年以来,甘肃省城镇职工基本医疗保险覆盖面不断扩大,参保率不断提高,人均筹资受益额也从2003年的416.69元增长至2014年的2 003.09元。经近些年不断的改革努力,自2009年城镇职工基本医疗保险开始实施个人账户政策,为参保人今后的年老患病累积了部分资金。甘肃省城镇职工基本医疗保险经过近年来的快速发展,基本实现了规范管理和收支平衡,运行状况良好。但在城镇职工基本医疗保险制度的实施和发展过程中,依旧存在很多细节问题。就全国横向对比来看,甘肃省城镇职工基本医疗保险能力还较弱,以2012年数据为例,全国城镇职工基本社会医疗保险人均筹资受益额为2 628元,而甘肃省仅为1 683元[7],远低于全国同期平均水平,这与甘肃省经济发展落后、居民收入水平低、城镇化水平低有关。再者,社会医疗保险是进行资源再分配,实现社会公平性和福利性的重要手段之一,但从目前来看,甘肃省城镇职工基本医疗保险,多年来占社会卫生筹资比重最高几乎均在30%以上(新农合所占比多年来均在10%以下,城镇居民基本医疗保险仅占1%左右),覆盖人群却是最小的,甚至低于城镇居民覆盖人群。因此,为更好地保障城镇居民的就医需求,有必要通过扩大城镇职工基本医疗保险的覆盖条件等方式进行改革。

3.2 城镇居民基本医疗保险覆盖广,水平低,公平性差

甘肃省城镇居民基本医疗保险参保人数从2007年的228.05万人增加到2014年的328.05万人,参保率从2007年的71.71%逐年迅速增加,从2011年开始,参保率就达到了97%以上,基本覆盖全部城镇居民,使城镇居民拥有了最为基本的医疗保健制度,这在一定程度上促进了城镇居民增加卫生服务利用、满足了城镇居民医疗卫生服务需要[8]。2007年,甘肃省城镇居民统筹标准为每人每年不低于120元,发展至2014年,统筹标准提高至每人320元,人均筹资受益额从2007年的88.22元逐步增长至2014年的368.13元,发展势态良好。然而,从总体水平上,城镇居民基本医疗保险筹资水平很低,占社会卫生筹资比重始终在1%左右,2014年仅为0.32%,低于新农合所占比例,相比城镇职工基本医疗保险差距更大,这与参加城镇居民基本医疗保险对象大多为学生和城镇无业居民有关。过低的筹资水平,让其抵御风险的能力很低。而在筹资构成中,政府财政补助所占比例很高,自2007年以来,基本都在60%以上,近几年甚至在80%上下波动,这说明甘肃省城镇居民社会医疗保险较多依赖于各级财政补助,居民个人筹资能力相对薄弱。因此,可以根据居民个人经济情况,分人群地适当提高个人缴费水平。

其次,甘肃省城镇居民基本医疗保险统筹水平虽逐年提高,且财政补贴所占比例较大,但同期以广东为例的经济发达省份、以广西为例的经济欠发达省份[9-12],城镇居民统筹标准均高于甘肃省,因此,在通过提高个人缴费水平的同时,也应根据经济发展情况适当比例增加中央和地方财政补贴。就2014年的数据来看,甘肃省城镇职工基本医疗保险人均筹资受益额为2 003元,但城镇居民仅为308元,相对于城镇职工基本医疗保险,城镇居民基本医疗保险不能体现出其社会公平性。

3.3 新型农村合作医疗发展快,但较多依赖政府财政补助

甘肃省新农合于2003年开始试点实行并迅速发展,2007年覆盖全省,参保人数由2003年的71.53万人增加至2014年的1 925.92万人,12年翻了近27倍,参合率多年来连续迅速上升,在2014年达到98.26%,基本覆盖全体农村居民,为省内农村居民提供了基本的医疗服务保障。2014年甘肃省新农合筹资基金总额为73.63亿,是2003年筹资总额的344倍,而人均筹资受益额总体也呈增长趋势,筹资标准从2003的每人30元,发展至2014年的每人410元。甘肃省经过多年的努力,不断扩大报销范围与报销比例,一定程度上满足了农村居民的医疗卫生服务需求,缓解了农民“因病致贫、因病返贫”现象的问题。但与此同时,其发展中所面临的问题却也十分严峻。

首先,筹资基金中政府财政补贴占比自2003新农合开始实行时就在60%以上,之后几年占比不断扩大,2007年后均在80%以上,2011年后,新农合财政补贴占比虽呈下降趋势,但仍保持在80%以上,这说明甘肃省新农合从一定意义上依赖于政府的财政出资。就2014年甘肃省新农合筹资标准资金来源来看,人均基金410元,其中各级财政补助320元,农民个人出资90元,而吉林省的数据显示[13],吉林省2014年的筹资标准为390元,略低于甘肃省的筹资标准,但农民个人缴纳金额与甘肃省一致,而甘肃、吉林两省农民个人缴纳的费用与全国经济较发达省市相比尚有一定差距,这说明甘肃省农民个人的筹资能力非常有限,且筹资模式的政府依赖性太强,没有合乎法规保障的稳定的筹资模式。所以,应该按照地方经济增长率、物价消费指数和农民人均收入,适当提高农民个人的筹资水平,对贫困人口进行医保补助,并建立有法可依稳定的筹资模式[14]。

其次,中国卫生统计年鉴显示,甘肃省农民医疗保健支出占消费性支出的比重逐年增高,2014年甘肃省农民医疗保健支出占消费性支出的比重为8.41%,医疗卫生保健方面的支出为农民带来巨大的经济负担。然而2014年甘肃省新农合基金的人均筹资受益额仅为382.33元,与城镇职工医疗保险相比有较大差距,这对医疗保健给农民带去的过重的经济负担来说,作用十分有限,因此,在建立稳健的筹资模式的同时,应积极探索多元化的筹资渠道,以缓解农村居民“看病难、看病贵”的问题。