武汉市三级甲等医院医师多点执业意向调查

贺哲, 纪磊, 冯占春

我国不同地区、不同级别医疗机构医师资源分布不均,公立医院医生“会诊”“外出行医”等医疗行为普遍但不够规范。为规范医师多点执业行为,促进医师合理流动,确保医疗质量安全,国家卫生部于2009年起颁布《关于医师多点执业有关问题的通知》,开始对医师多点执业进行规范。为响应国家号召,武汉市卫生局于2012年颁布实施了《武汉市医师多点执业管理办法(试行)》,开始在武汉市推行医师多点执业的试点工作。然而,据《湖北日报》称,两年内申请人数却不足十人,多点执业的作用并未得到真正发挥。本研究旨在了解武汉市医师多点执业的意向,从医师的视角找出多点执业工作推行中存在的问题和障碍,提出相应的解决措施和建议,为进一步推进医师的多点执业工作提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

于2016年7-8月,对武汉市最具代表性的10家三级甲等医院的执业医师进行调查。

1.2 研究方法

1.2.1 文献研究 采用文献内容分析法,侧重理清执业医生多点执业的起源、发展现状和遇到的障碍,为后续研究提供理论依据。

1.2.2 问卷调查 结合文献研究结果,自行设计问卷对武汉市10家三级甲等医院医师进行调查,随机抽取工作日医院门诊和住院医师,侧重选取多点执业需求最大的内科及外科,共发放回收360份问卷,有效问卷354份,有效回收率98.3%。

1.2.3 访谈法 就医院人事制度与多点执业、多点执业医疗责任承担主体、医生多点执业相关利益归属、现行法律制度与多点执业等问题,对10名三甲医院医生进行半结构式访谈,了解其对多点执业的看法和建议。

1.3 统计分析

调查数据用Epidata 3.02建库,采用SPSS 19.0统计分析软件对数据进行处理。针对医生对多点执业的态度和选择、多点执业准入条件、相关制度的设计等问题,与其性别、年龄、科室、学历、职称、工作年限及是否有过兼职经历等因素进行χ2检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

本调查显示,医生职称分布均衡,初级、中级、高级职称比例为1∶0.83∶0.62。97.5%的医生对多点执业持赞同意见,其中有过兼职经历的医生认同度达100%;89.0%的医生认为若符合条件自己会选择多点执业,其中有过兼职经历的医生会选择多点执业的占93.3%。医师是否有过兼职经历与其对多点执业的认同度(P=0.799)和选择(P=0.827)并无显著性影响。见表1。

表1 调查对象基本情况 n,%

2.2 医师对多点执业准入条件的看法

66.9 %的医生认为三级及以上医院的医生可申请多点执业;66.9%的医生认为主任医师才可多点执业,18.9%的医生认为副主任医师及以上即可。不同工作年限(P=0.042)对何种职称的医师可申请多点执业态度有所不同,工作年限越高,认为多点执业申请所需职称越高。

41.5 %医生认为多点执业应限定在本省内,16.9%认为应限定在本市内,41.5%认为应无限制;41.5%的医生认为多点执业个数应为3个,31.4%的医生认为应为2个。不同学历(P＜0.001)和不同工作年限(P=0.001)对“医师最多可在几个地点执业”问题的观点差异有统计学意义,学历越高的医生更愿意去多个地点执业;而工作年限处于10年左右的医生希望多去几个地点执业积累经验。

在多点执业方向问题上,认为应向下、平级、无限制医院的医生比例为1∶0.24∶0.63,大多数医生愿意去下级医院多点执业。性别对多点执业方向的认识差异有统计学意义(P=0.013),女性医生更赞同向下多点执业。

2.3 医师对多点执业的顾虑

医生对多点执业的顾虑调查显示,“风险机制不清晰,医生利益无保障”是医生最顾虑的问题(76.3%),“法律保障制度问题”(54.2%)和“所在医院人事制度”(50.0%)紧随其后。见表2。

表2 被调查医师对多点执业的顾虑(限选)n,%

2.4 医师对多点执业相关制度的设想

调查显示,7.6%的医生认为多点执业报酬“应有标准,按工资比例”,53.4%认为“应有标准,按劳动量大小”,4.2%认为“无标准,根据市场情况调节”,33.9%认为“与第二执业单位协商,给予相应报酬”。25.4%医生认为医生在第一执业地点以外地点执业中发生医疗事故,责任由本人负责,5.6%认为由医师原所在单位负责,69.0%认为由医师多点执业单位负责。26.3%医生认为多点执业需原工作单位明确同意,42.4%认为需要原单位默认同意,30.5%认为不需要原单位同意。经卡方检验发现,与医生性别、年龄、科室、学历、职称、工作年限及是否有过兼职经历等无显著相关性。

2.5 对医生访谈结果分析

对医生访谈结果显示:①不敢申请。医生们不敢多点执业最大压力仍来自于原执业医院,医院不放人或多点执业影响其原本的晋升、绩效、奖金;同时,第二执业地点与自身在薪酬、医疗损害赔偿上难以厘清。②担心未来。医生们想到民营医院或自己开办诊所进行多点执业,但目前政策大多鼓励去基层多点执业,且民营医院认同感不高,医生自身品牌未形成,患者来源堪忧;同时,医保对患者的就医具有很强的导向性,当前的医保政策紧跟公立医院而非公立医院医生,医生因独立诊疗而产生的医疗费用难以报销,不利于吸引患者。

3 讨论与建议

3.1 人事制度的限制使医师不敢申请多点执业

在限制因素中,人事制度是医生多点执业最担心的问题。医生们不敢申请多点执业是顾虑“单位人”体制下,其薪酬、职称晋升机会、福利等待遇的丧失。公立医院医生的薪酬待遇与科室紧密挂钩,医生很多科研项目来自医院,且医生职称的晋升也表现明显的“唯科研”和论资排辈,医生原执业医院对医生的整个发展具有决定权。为此,可改变由医院为职工提供社会保障和福利待遇的方式,使之社会化[1]。改革医院职称制度,建立适应医疗、教学、科研、管理等不同岗位特点的职称评审体系,实行评聘分开,使医生的晋升不再是“唯科研”,也要重临床,让医生敢流动。

“单位人”体制下,医生的时间安排受院方限制很大,医生的自由时间常被占用,多点执业在时间上难保证。放眼国外,医生主要是自由执业者,以“社会人”身份存在。工作时间上,英国、日本对于公立医院医师多点执业采取“4+1”模式,即在本院工作4天在外院兼职1天,在不影响本职工作的情况下医生可申请多点执业。在美国和德国,医生以州为地域进行合法注册,可同时向本州内不同医疗机构提供服务。在美国,医生虽是自由职业者,但须按规定每周到社区医院坐诊1次[2]。“单位人”体制下,医生的公信力很大一部分来自于自身所处的医院,一旦脱离,个人很难得到大众的信服。当医疗改革解放医生,医生成为“社会人”后,几个医生通过书面协议共同出资、共同承担风险,作为一个整体承担因医疗服务而产生的权利和义务,即“医生集团”[3]。这样的模式更有利于医生个人品牌的建立。

然而,放开医生,有两个关键问题需要解决,一是医保支付,二是医疗责任。对于医保支付应跟着医生走,即原则上,只要是合法执业的医生,无论是在公立医院、私立医院还是自己诊所行医因独立诊疗而产生的医疗费用均应纳入医疗报销系统,包括社会医保、商业医保。如此,当前正在试行的按病种付费的支付方式也会自然建立。

3.2 完善医疗责任承担机制,降低多点执业医疗风险

在多点执业过程中,由于医疗风险承担主体不明确、制度设计不完善等原因,医生对医疗纠纷顾虑极大。对于医疗风险承担主体,《国家卫计委关于推进和规范医师多点执业的意见》明确发生医疗事故时,只需要当事的医院和医生按相关的法律承担责任即可;根据《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》规定,在发生医疗事故时,由医疗机构承担主要赔偿责任,而不是医生[4]。这与本研究的调查结果一致。武汉市某三甲医院医务处人员表示,医生的流动意味着自由,而自由与责任是相辅相成的概念,多点执业医师应该加强自身的约束。同时,医生在多点执业过程中创造的科研成果是归自身所有还是归医疗机构所有,若归机构,归哪个医疗机构[5]等,这些问题在现有的法律法规中并未明确规定。

本研究显示,医生们认为,多点执业医师最好是有经验的副主任及以上职称医师,且多点执业个数在2～3个为宜。然而,实际调查中,流动性最强的医生却是初中级医生,他们本应该在高级及有经验医生的带领下完善自身的专业和临床知识,若不加限制的进行数量较多的多点执业,不仅耽误自身的发展,还会为医疗纠纷埋下隐患[6]。同时,本调查显示,工作年限越高的医生越认为申请多点执业需要较高的职称。然而就国家政策的趋势来看,多点执业的职称要求由副高职称调整至中级,再调整至中级及以下。这之间的矛盾反映了加速多点执业和降低执业风险之间的矛盾。降低职称加强考核是否能满足多点执业的需求需要进一步检验。

针对以上问题,可实行医疗责任保险制度,分担医疗赔偿风险,缓解赔偿压力。同时,改变医生与保险公司单独签约的局面,由医学会或者多家医院联合与保险公司进行沟通,签订团体性的医生责任保险协议[7]。建立医生第一执业单位、多点执业单位、医生及患者的分摊机制。由医生和医生的各执业地点单位签订具体的协议,分担保险金额。针对目前基层卫生机构配套措施差的情况,可以建立基于双向转诊和医师多点执业的绿色通道,使不具备手术条件的基层或社区医院的患者能够及时转向技术水平高、资源充足的大医院,避免多点执业医生不顾医疗条件、医疗设备等因素实施手术,只看到眼前利益[8]。同时,加强多点执业的统一管理,对各省市关于医师多点执业的申请、审核、变更注册、档案管理、事故责任的承担、违反多点执业规定后应当承担的法律责任等予以统一规定和明确[9]。借鉴国外经验,加强中国医学组织对医师信息的公开,考虑引入医生和医院的协会组织[10]。协调各方利益在准入方面,对多点执业医生资质、工作时间、医生多点执业的个数等进行限定,确保多点执业风险的降低。同时考虑到多点执业中医疗风险的增加,需要对多点执业申请者相关法律法规等知识水平、技术规范和操作流程的实践能力进行考核,对其责任意识、团队责任感、奉献精神进行测评[11]。

3.3 多点执业的实施需要民营医院、基层医疗机构的配套发展3.3.1 发展民营医院,促进多点执业的实施 医生多点

执业的原因主要在于发挥特长、增加收入、加强医疗机构之间的合作等。但目前的多点执业和传统的医疗机构间互相“帮扶”“会诊”差异不大,相比规范后的多点执业,医生们更想按原来“走穴”的方式进行执业[12]。一方面,国家鼓励医生到基层多点执业,对此应有更多的政策倾斜和激励措施;另一方面,民营医院在市场份额、规模、基础设施上都与公立医院有差距。武汉某三甲医院医生表示,一个成熟的医生去民营医院做一个日间手术没问题,但却由于国家没有给民营医院相应执照不可能做一个心脏类的手术。同时,一些大型手术需要几十人的团队,配合ICU等设备,病人手术完还要住院一周左右,多点执业医生在民营医院根本实现不了。对此,民营医院的发展将会为医生多点执业创造机会和平台。

3.3.2 发展基层医疗机构,促进多点执业的实施 大部分医生愿意向下级医院进行多点执业。然而,现阶段我国基层卫生组织配套设施差,很多治疗项目难以开展。由于基本药物按机构走的限制,医生到基层开药可及性仍存在很大问题,这样会使基层病人不得不到大医院救治。基层卫生机构人力资源匮乏,配套医护人员质量差,若单个医生到基层执业无相应配套团队,多点执业效用会受很大影响[13]。同时基层医疗机构平台有限,与医生多点执业想达到的收入目标、发挥特长等目标存在一定出入,其可操作性也存在一定争议。

对此,加强政府对基层卫生组织的投入,合理引入社会资本,加强医疗设备和较高质量医护人员的引进,落实基层社区卫生机构首诊制度,使基层卫生组织软硬件适应多点执业医师的需求。消除当下基本药物按机构给的现状,保证基层药物的可及性。同时,就目前的医疗形式、医院发展或是病人就医,稀缺的都是优质医生团队。多点执业医生可与原有团队一起多点执业,缓解目前基层卫生机构医护人员质量不高的困境,同时降低多点执业医疗风险,促进医师多点执业。再者,为了调动专家积极性,确保医师下基层的长效可持续性,可采取“行政干预+经济补偿“的方式。一方面,患者下沉后,由于医保的杠杆作用,会有一部分保费空余。可以通过服务价格和付费方式的调整,支付多点执业专家相应费用,在卫生费用这一蛋糕总数一定的情况下达到效用最大化。另一方面,加强对基层多点执业医师的考核,将其考核结果与职称晋升、奖金发放挂钩,达到行政干预的目的。