护士给药错误发生原因及防范对策的研究进展

张霞 元璟

药物治疗是临床诊治疾病的常用方法，用药错误不仅会对患者造成身心伤害，也给医院带来信任危机，还常常成为医疗纠纷的起因。美国国家用药错误报告及预防协调委员会（the National Coordination Council for Medication Error Reporting and Prevention, NCCMERP） 将用药错误（Medication Errors，ME）定义为：医疗服务提供者、患者或消费者在药物应用过程中，可能引发的不适当药物使用或患者伤害的可预防事件[1]。有研究者[2]提出，除了医生处方错误、药师调配错误、患者服药错误等原因之外，护士给药错误也是造成用药错误的主要原因之一。国外1项为期5年的纵向研究[3]结果显示，医院中发生的与护士有关的用药错误所占比例高达59%。而给药错误（Medication Administering Errors，MAE），也就是患者实际接受的药物与医嘱之间存在差异的情况[4]，其发生率据报道高达36%[5]。因此，避免护士发生给药错误，对于保证正确用药，维护患者安全具有重要意义。

1 护士给药错误发生的原因

1.1 系统问题导致的给药错误

1.1.1 人员配备及环境因素

人力不足导致的工作繁忙及护士的疲劳状态是造成给药错误的重要原因。房宏捷等[6]研究发现，当护理人员不足时，护士在疲劳状态下进行工作，注意力不集中，执行医嘱过程中容易发生疏漏，从而导致给药错误。沙宏艳[7]在对52例护士给药错误分析时也发现，中午、晚上值班时护理人员少，护理工作压力大，大大增加了医嘱执行遗漏和错误概率，由此导致的给药错误发生率占9.62%。邬玲玲等[8]研究发现，节假日也是给药错误高发时段，分析原因为节假日上班的护士比工作日少1名 ～ 2名，造成护理人力不足，工作任务加重，在这种情况下更易发生护士给药错误。杜燕京等[2]在分析医院用药错误的成因时发现，护士工作繁忙，过多地“兼任”药师角色的工作时，容易在病区备药、稀释配药等环节出现错误，造成给药差错。 此外，工作繁忙时，环境嘈杂，护士在药品核对及给药过程中也更容易受到来自各方面的干扰，如同事(53.85%)、患者及家属(20.51%)和呼叫铃(25.64%)[9]，这些干扰因素影响了护士的核对与操作，造成给药错误。而护士在药物准备过程中工作中断[10-11]或受到干扰，也会造成护士给药遗漏等错误的发生。此外，在各种交接班时，患者在给药时段外出，返回病房未及时补给药物，这些也可造成给药遗漏。 总之，在护理工作繁忙而人力资源配备不足时，护士容易在忙乱、疲乏的状态下，或在众多的干扰因素与嘈杂的环境中受到影响，造成核对不清，给错药物的情况。上述研究均说明，护理人力不足、工作繁忙、疲劳、干扰因素增多等，可增加给药差错的发生率，而在繁忙的护理工作同时，护士若还兼任其他角色的工作更容易使护士忙中出错，在各个环节发生给药错误的情况。

1.1.2 管理因素

造成护士给药错误的因素中，与管理方面有关的因素主要包括管理制度及流程方面的问题。护士在执行各项护理操作过程中均须严格执行三查七对制度，给药过程中也不例外，必须认真核对患者的身份、药物名称、给药时间、剂量、用法等等，且必须将严格的查对制度贯穿于给药前、给药中、给药后的整个过程，才能避免遗漏和“5R”(即正确患者、正确药物、正确剂量、正确时间、正确途径)错误的发生[9]。但在临床实际工作中，给药过程中会因查对制度执行问题或给药流程的缺陷造成给药错误。罗红艳[12]研究显示，查对过程中，若不能规范确认患者身份，则可导致20.97% (13/62)的用药差错。给药流程设计与执行存在问题时也影响给药错误的发生。在对某三级甲等医院临床科室主动上报护理部的静脉药物治疗给药错误进行分析时发现， 192例次给药错误中，由于流程设计不合理造成的给药错误共计46例次,其发生时与护士操作过程相关的环节包括：给药操作环节(9例次)、医嘱处理环节(22例次)及配药环节(6例次)[13]。罗红艳[12]在对62 例次给药错误原因进行分析时发现，核对流程不规范为主要原因，造成了20例次的给药错误，占32.26%。其他研究者认为，管理制度和流程缺陷均与给药错误的发生密切相关。罗蔼等[14]采用根本原因分析法分析74 例用药错误时发现，制度流程不严谨而引起的给药错误占24.32%，给药错误的发生与患者身份识别制度和流程、执行医嘱制度和流程、给药工作流程等的不完善有极大关系。甘香等[15]对发生在病区内的60 例护士给药错误进行了分析，发现因未严格执行各项护理核心制度造成的给药错误有34例，而未严格执行操作流程造成的给药错误有8 例，也就是说，由于制度及流程执行缺陷造成的给药错误占比高达70%。因此,在执行查对制度时及流程执行的过程中，各个环节均有可能发生给药错误,必须引起护理人员的高度警觉和关注，通过严格执行各项制度及规范执行各项流程，从而杜绝由于制度与流程执行缺陷造成的给药错误。由此可见，护士进行静脉给药操作过程中，流程设计存在问题时可增加护士给药错误发生的几率。此外,护士在执行给药流程中，转录和执行医嘱环节也可能出现错误,甚至如设备故障或失灵等也可造成给药错误[2]。

1.1.3 药品因素

童晓菲等[16]选择上海市4 所三级甲等医院的护理不良事件进行分析时发现，给药错误发生的原因主要为有些液体和药物的外观、剂量、标识颜色相似， 如果不仔细查对辨别， 很容易拿错。甘香等[15]也认为，因药品包装相似、名称相近或一品多规等，也会造成给药错误，由该类原因造成的护士给药差错占10%。而有些药物因用药方式比较特殊，如抗生素类、甘露醇、胰岛素等，涉及需隔数小时给药1 次或需在一些特殊时段的给药，这类药物的使用也容易发生给药错误或遗漏[10]。如陆秀文等[17]在对128例给药错误发生的原因进行分析时发现，发生给药错误的药物排在第一位的就是抗生素，达39例，占30.5%。甘露醇静脉给药错误的发生也很多见，仅错误类型就包括剂量错误、速度错误、时间错误、遗漏给药等[18]。甘香等[15]对60 例病区护士给药错误进行分析时还发现，静脉途径发生给药错误发生率最高，占 58. 37% (35/60)；其次为口服和皮下注射途径给药，其错误率分别为20.00%和18.33%；肌内注射和外用途径给药错误率最低，各占1.67%。说明给药途径也是影响给药错误发生的原因之一。

1.1.4 沟通因素

沟通不良导致的给药错误也较为常见。钟竹青等[19]在对长沙市某三级甲等医院2013年 ～ 2016年156例给药错误原因进行分析时发现，因沟通不良导致的给药错误达30例，占19.2%，其中护患沟通不良18例即占11.5%、工作人员沟通不足12例，占7.7%。温建军等[20]在分析低年资护士给药错误的特征时发现，102起给药错误中，因缺乏沟通导致的有7例，占6.86%，其中，护士与医生缺乏沟通2例、护士与护士缺乏沟通4例、科室间沟通不到位1例。由此可见，沟通因素导致的给药错误，不仅包括护患沟通不良，还包括护士与医生及与同事之间的沟通，不管哪个环节的沟通存在问题，均有可能导致给药错误。

1.2 护士个体原因造成的给药错误

1.2.1 职称因素

有研究者分析了156例给药错误所涉及的护理人员时发现，不同职称护士给药错误事件发生率存在差异，其中，护士给药错误事件发生率高于护师，护师高于主管护师，差异均有统计学意义[19]。王锡唯等[21]调查发现，给药错误的发生率与护士的职称有关，护士给药错误发生率最高，护师次之，主管护师给药错误的发生率最低。职称高的护士给药错误发生率相对较低，这可能与高职称护士其工作经验丰富及相关知识水平较高有关。

1.2.2 工作年限

工作年限较短的低年资护士更易发生给药错误。蒋银芬等[9]研究发现，工作3年以下的护士给药错误的发生率较高。袁为群等[10]在分析其所在医院上报到护理部的30 例给药错误时也发现，与工作5年以上的护士相比，工作5年以下的护士给药错误的发生率明显增高。杭州师范大学附属医院重症监护室1年内发生了7例给药错误，发生给药错误的护士中，工龄为1年之内的5例，1年～2年的1例，而工龄在3年以上的护士仅发生1例给药错误[22]。由此可见，年资越低，给药错误发生的可能性越大，而随着工作年限的增多，工作经验及风险意识的提高，护士给药错误的发生几率可逐渐下降。分析原因可能为，低年资护士对护理工作的风险认知不够、经验缺乏，对操作流程不熟悉，故而容易发生护理差错事故，特别是给药错误。该结论与翟秀玲[23]在分析其所在医院20例临床给药错误的原因时的观点一致，即：低年资护士经验不足及理论联系实践能力的欠缺造成了给药错误的发生。

1.2.3 知识缺乏

当护士缺乏用药相关知识时，容易发生给药错误。国外研究[24]发现，知识缺乏所致给药错误的3个重要原因包括：药理学知识缺乏、药物名称相近和药物剂量计算错误。为了解护理人员给药错误发生情况及相关因素，唐志华等[25]对100 名在县级以上医疗机构直接从事临床护理工作的护理人员进行了访谈,在这100 份访谈资料中，有86 份访谈资料确认为有给药错误发生，并且详细填写了给药错误的原因和给药错误的类型，其中有85 份即占98.8%的访谈资料均提到“缺乏相关药学知识”，有72份即占83.7%的访谈资料中提到“新的工作，缺乏对员工相关药学知识培训”。由此可见,临床上护理人员若未经系统的药学知识培训,将会造成用药相关知识的缺乏,从而导致给药错误的发生。

2 护士给药错误的防范对策

2.1 加强对护士的培训

因为低年资护士是给药错误的主要责任群体，针对此种情况，有的医院护理部通过修订培训计划，对低年资护士进行职业道德、“三基三严”、给药操作流程等培训，并利用已发生的给药错误案例进行警示教育，以此加深低年资护士对护理核心制度及给药制度重要性的认识。此外，为了避免护士因药学相关知识不足导致的给药错误发生率，该院护理部还组织并邀请药剂师给护士授课，讲解药学相关知识，通过多种渠道提高护士药学相关知识水平[15]。其他研究者[10]也提出应加大对低年资、低职称护士的培训和考核，以检查、提问、强化制度和环节质量管理为主，提高低年资护士工作风险意识,避免给药错误等不良事件的发生，并加强护理人员对沟通重要性的认识，掌握沟通技巧，减少因沟通不良而引起的给药错误。路德娟等[26]则认为，对护理人员的培训应定时进行，务必使所有护理人员都能明确自己的职责和详细的工作流程，规范护理工作制度，并促进其自身专业水平的提高，从而避免给药错误。总之,对低年资护士进行风险意识的培养及相关制度、操作流程等的培训，并定时、有计划地对全体护理人员进行用药相关知识、沟通技巧等的培训，是降低给药错误发生率的重要措施。

2.2 严格执行各项给药制度与流程

针对查对等制度执行不利及由于操作流程失误所致的给药错误，袁为群等[10]认为，给药时需严格查对制度，在重要环节采用双人核对的方式，并建议利用扫描手腕带条形码确认患者身份以确保正确给药。张华丽等[27]研究发现，儿科门诊输液治疗流程中，若采取在收药处发号、输液时对号，以及在输液、续液时实施与患儿家长一起进行双人查对制度，可有效提高患儿身份的确认，明显减少给药差错。曾莉等[28]所在的儿童医院则在儿科给药操作流程中实施了医护人员与患儿家属共同参与的双人查对制度，该制度的实施有效杜绝了因查对导致的给药不良事件的发生，给药错误发生率由0.39%降至0。通过严格执行各项操作流程与制度，加强对查对环节的重视及进行措施改进，均可有效降低给药错误。

2.3 采用各种管理方法避免给药错误

有研究者[29]探讨采用六西格玛管理方法对住院患者给药查对缺陷进行分析及改进，获得了较满意的效果:护士对住院患者给药查对缺陷率从改进前的6.0%降低到改进后的的0.9%；住院患者对给药的满意度由改进前的88.0%提高到改进后的97.3%；医生对给药查对的满意度由改进前的90.5%提高到改进后的98.4%；改进前发生给药错误纠纷共12 起，改进后未发生因给药错误导致的纠纷和赔款。林雁萍等[30]通过在科室内成立质量管理小组，针对科室贮药盒的不足问题，利用品管圈的方法进行分析与改善,经改善后,给药错误的发生率由0.5% (21/4200)降至0.2 (8/4000),经比较,改善前后给药错误发生率的差异有统计学意义，x2=5.24，P＜0.05 ，说明将品管圈的方法用于用药错误的管理具有较好的效果。李捷等[31]将前馈控制的理念引入病区护士安全用药的管理中，通过控制影响因素来实现控制目的，取得了较好的效果：前馈控制活动前，科室内全年用药安全缺陷共计28 例次，前馈控制实施后，科室内全年用药安全缺陷发生降至9 例次。此外，林玲等[32]将扁平化责任制管理模式用于减少护士口服给药差错的发生，将给药差错发生率由0.5%降至0.1%。而韩斌如等[33]则采用了护理项目闭环管理，使给药错误等不良事件发生率呈现出明显下降趋势。由此可见，针对护士给药错误的原因进行分析，并采用各种有效的管理方法，可有效降低给药错误的发生。

2.4 杜绝给药错误的具体方法

给药错误等用药安全问题一直是临床关注的重点，护理人员对此进行了诸多研究，并取得了较好的效果。杨景美[34]所在的头颈外科，在给患者发放治疗药物时，将印有患者姓名、住院号、床号、药品名称、给药方式以及药品有效期等信息的治疗贴粘贴在药品的外包装上，有效降低了护理用药差错的发生。程亚艳[35]通过自制并使用护理操作安全卡, 张红梅等[36]通过设计及应用用药错误报告表的方式,均有效降低了护理给药错误率，保证了患者的用药安全。彭德清[37]所在医院通过成立给药错误网络管理组，分析给药错误的种类及原因，应用屏障技术，设置管理屏障和物理屏障，使给药错误发生率明显下降。王加凤等[38]则在全院临床护理单元及输液室采用终端掌控电脑(Personal Digital Assistant，PDA )对给药各环节进行扫描确认，从而有效控制了给药临界差错向用药错误的演变，较好地实现了对于给药错误的防控。保证患者安全是护理质量管理的重点，而给药错误防范方法的应用则有利于保证患者安全，避免护理风险，值得临床不断探讨。

3 小结

护理安全管理是护理质量的核心目标，而正确给药不仅仅关系到治疗效果，更关系到患者的生命安全，因此，正确给药是护理质量管理中的重中之重。护士是临床用药的直接执行者, 工作具有相对的独立性, 也是给药错误的易发环节。因此，避免护士给药错误的发生一直是研究的热点。针对护士年资低、临床工作经验不足、相关知识储备不够、制度及流程执行不利等原因造成的给药错误，既往已有较多研究并进行了相应的对策探讨与措施的实施，均取得了较好的效果。此外，临床护理工作中对于用药错误上报制度等护理缺陷报告制度的重要性及其执行效果也有了充分的认识[39]。而对于因人力资源不足及工作繁忙所致的给药错误，虽然也有研究者[8]从排班方式、工作安排等角度进行了对策探讨，但这并不是解决该问题的根本办法。在护理人员配置不足的情况下，护士疲劳工作，注意力很难集中，无法避免医嘱执行遗漏或错误的发生，也就很难杜绝给药错误[6]。因此，从政策层面保证护理人力资源的配置，降低护理人员的工作强度与压力，应被看做是今后解决护士给药差错问题的基本保障。

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