基于分级诊疗模式下的三级甲等公立医院门诊管理思路探讨

杜凌燕 李贤华

分级诊疗是指按照疾病的轻、重、缓、急以及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的医疗服务模式[1]。随着分级诊疗制度的逐步推行，三级甲等公立医院门诊发展内外环境都发生了较大的变化，因其在公众中有良好的知名度和声誉度，群众对三级医院的信赖度远高于基层医疗，因此更愿意选择三级医院直接就诊[2]。但三级医院接诊压力大、负荷重，导致患者就医体验差，满意度低。分级诊疗模式下，三级甲等公立医院应充分发挥其在危重症和疑难病症诊疗等方面的骨干作用，但这种模式下，其普通门诊就诊人次将会明显减少，这势必影响此类大医院的总体收入，给医院的发展带来一定阻力。此外，从基层医疗机构上转的疑难复杂病例一方面数量有限，从而进一步加剧三级公立医院之间的竞争，另一方面，疑难复杂病例也会对三级公立医院的专科综合实力形成考验[3]。在分级诊疗制度逐步推进过程中，作为三级公立医院门诊工作的管理者，应尽快转变认识，加强内部管理，协调医院有关部门，建立符合医院特色的门诊服务团队，打造符合现代化医疗模式的门诊就诊流程，为广大患者提供优质化的门诊医疗服务。

1 大力发展门诊多学科会诊团队（Multiple disciplinary team, MDT）

无论是普通门诊、专科门诊，还是专病门诊，都是专科门诊不同类别的表现形式，缺乏全面性和综合性[4]。瑞金医院作为上海市一家三级甲等公立医院，近年来，在门诊发展思路中，MDT始终是重点发展目标之一。MDT门诊主要接诊疾病涉及多学科的患者，以疾病或病情为核心，相关专业科室共同参加多学科会诊中心工作。一些重大疾病患者，如肿瘤患者，特别是中晚期或病情复杂的患者，都可能面临治疗方法的选择难题。现代医学发展迅速，学科越来越“专”和“精”，“专精”有优势也有其局限，如对一些涉及多个科室的复杂疾病，医生仅从自己的专科角度未必能够找到最适合的治疗方法。因此，MDT应运而生。该诊疗模式汇集各科优秀专家资源，充分发挥综合医疗优势，为区域医疗协作体的协作医院提供多学科、跨学科联合会诊协作，共同为患者提供优质的医疗服务[5]。

瑞金医院门诊MDT诊疗模式遵循“促进学科发展、完善临床路径、优化诊疗方案、满足病人需求”的原则，目前已开展包括肺部小结节、胸腔疑难病、感染性疾病和多部位肿瘤等在内10余种MDT类型，不同类型的MDT实施综合性管理措施以保证整合门诊的服务质量。针对MDT门诊开设实践中医生资质及到位率管控、患者病历集成与索引、MDT门诊质量监控、MDT门诊医生培养与成长等难题，分别开发构建了MDT门诊医生登录系统、360患者资料视图及门诊随访系统、多学科联合讨论投票评价系统、MDT门诊后台管理评价系统，充分利用信息化支撑MDT门诊优化运行，对完善MDT门诊的高效管理做了积极的探索。这一举措充分体现了三级甲等综合性医院在疑难病、复杂病诊治方面的优势，同时有利于进一步加强医院间、学科间的交流合作，持续推动学科群的发展。在保证MDT质量的同时，瑞金医院门诊部通过患者调研、临床需求问询、临床医生沟通以及管理部门协调等多种综合性手段逐步扩大MDT受益人群，在发展和完善MDT制度的同时，尽可能体现为患者提供最优质的整合医疗资源。随着MDT模式的制度化、多元化和丰富化，患者满意度不仅得到显著升高， MDT本身构筑的“医研相长”也升级为“医、教、研”三者互动，从而有利于医院达成培养复合型医学人才的目标。

2 重点提升专家/专病门诊质量

专家门诊的质量体现了医院整体医疗水平。但专家资源相对有限，各大医院专家门诊往往“一号难求”。近年来，瑞金医院门诊部通过资源整合、分配调整以及预约诊疗等综合性手段有效缓解了专家门诊号源紧张现象。与此同时，与临床专家建立长期、有效、实时的沟通机制，让专家门诊的运作更趋灵活，以期让四方患者享受到专家们提供的高质量服务。此外，瑞金医院门诊部还大力推行具有学科专业特色的专病门诊。专病门诊的质量代表着各专业学科发展水平，是学科建设和人才梯队等综合实力的体现，是对专家门诊的重要补充，是大型公立医院门诊的坚实基础。

目前，瑞金医院将专病/专家门诊量占医院门诊量的比例作为医院门诊服务质量的重要评价指标之一。可以预见，伴随分级诊疗工作的逐步推进，大型公立医院普通门诊增长幅度会有所下降，而专病/专家门诊量将增加占比，继而影响门诊患者的结构。以单纯取药为主的科室、缺乏诊疗技术的科室、综合水平和社会知名度低的科室受到的冲击将会比较明显。因此，专家/专病门诊的服务能力将成为未来医院门诊医疗服务的核心力量。瑞金医院通过监测、分析门诊运行数据，第一时间发现门诊量和门诊患者的变化趋势，实时指导门诊服务流程调整，切实提高医院门诊服务能力。

3 积极提升门诊医疗服务质量

各大医院需要建立更为便捷的门诊转诊渠道，优化门诊的设置结构，提升门诊疑难复杂疾病的诊治能力，以质量竞争策略替代数量竞争策略，方能在三级公立医院门诊发展中占有主动权。伴随分级诊疗模式的逐步贯彻落实，门诊就诊结构可能面临明显改变，在普通门诊就诊量产生变化的同时，如何确保患者的就诊满意度不下降，进一步做好门诊各项服务工作将变得更为重要。

瑞金医院门诊部通过各条线负责人点对点管理、多部门协作督察反馈机制保障、定期召开专项检查及责任包干、窗口服务人员轮岗互评等多种手段，对门诊各环节的服务进行有效监督管理。在此基础上，积极开展各项调研工作，在患者就诊的各个环节展开患者满意度测评及患者体验式调研，了解不同就诊人群在医院不同环节就诊中可能发生的问题，内容涵盖预约、挂号、收费、就诊、检查等各个就医环节，以及其在整个就医过程中所涉及的大楼标识、电梯乘坐等各项体验。通过对患者就诊意见的整理归纳及分析，参照实际情况进行改进。

4 构建“双向转诊”灵活机制

通过分级诊疗和医院之间的双向转诊，充分体现三级公立医院、基层医院所承担的不同职责，为患者提供不同层面的医疗服务，满足不同层面的就诊需求，有针对性地解决患者就医问题[6]。通过信息化建设，实现患者信息共享，以简化“双向转诊”的沟通途径。与此同时，我们也认识到，分级诊疗的实施在三级公立医院中依然存在较大的提升空间，尤其是在区域医疗联合体范围内，如何发挥瑞金医院医疗资源特色，使得双向转诊机制能够高效、灵活地落地，构建上下串联的协调机制，以期让更多患者能够得到最合适的医疗保障，这也是下一个阶段我们需要重点开展的工作。

5 分级诊疗模式下门诊信息化平台构建

5.1 “互联网+”医疗

“互联网+”医疗是互联网、大数据、云计算、物联网等技术在医疗行业中的应用[7]。大型公立医院门诊服务应以信息化技术为支撑，以患者体验为服务的标尺，让患者足不出户便能实现手机APP、微信、支付宝等多种平台自助分诊、预约挂号、手机缴费、手机查询报告等功能[8]。将患者在就诊流程上等待时间改为线上服务，将更多的时间还给医生和患者，使医院诊疗和服务能力得到双重提升[9]。

5.2 远程会诊模式

通过远程门诊，结合传输影像和病例资料，可使基层患者享受到三级甲等医院名优专家优质的诊疗资源，这也是三级甲等公立医院优质医疗资源上下互动的又一创新形式[10]。需要注意的是，为了确保远程门诊的质量和安全，远程门诊的开设必须是医疗机构之间的对接，单方医疗机构通过信息技术直接与患者进行互联网诊疗目前在法律上尚不允许，只能为患者提供健康咨询服务。

6 门诊的科学化管理

门诊作为医院提供医疗服务的重要场所，是患者诊疗的首要环节，能第一时间反映出医院服务理念的总体思路[11]。门诊管理部门要随着门诊功能的拓展和变化而赋予新职能，如专家门诊管理、特需门诊管理等。岗位责任制及技术操作规范要细化、具体化，将保证医疗质量作为根本出发点。此外，还应明确门诊质量管理目标，完善定期评价和考核制度，结合医院实际，融入患者满意度调查，挂钩医护人员绩效，充分调动医护人员工作积极性。与此同时，门诊管理者应注重由技术型到管理型的转变，并重视患者意见，建立健全意见反馈途径，针对患者咨询、建议、意见及投诉进行具体处理，落到实处。

[1] 李元峰，吴亚平. 论新医药卫生体制形势下大型公立医院可持续发展战略[J]. 中国医院管理，2010, 30(6) : 1-2.

[2] 曲仙凤，徐红霞，张铎，等. 大型综合性医院门诊就医现状与管理策略[J]. 中国医药导报，2013, 10(4) : 155-157.

[3] 黄恩. 信息技术与门诊服务流程管理[J]. 中国医药导报，2010, 7(11) : 111-112.

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[5] 曹黎静，嵇桃瑛，陈兴宝. 整合门诊服务管理初探[J].中国医药导报，2010, 7(16) : 224-225.

[6] 李显文. 对我国分级诊疗模式相关问题的思考[J].卫生经济研究，2015, 32(3) : 18-20.

[7] 李小华，陈玉兵. 互联网+医疗[M]. 北京：人民卫生出版社，2015 : 42.

[8] 王建磊，韩璐，杨晓宇，等. 基于互联网医疗的移动诊疗方案分析与设计[J]. 中国数字医学， 2015, 10(8) : 21-24.

[9] 崔玫，李凤如，王秋樵，等. 应用移动互联技术优化医院门诊服务的探讨[J]. 中华医院管理杂志，2014, 30(12) :902-904.

[10] 武琼，陈敏. 基于视联网的远程门诊系统应用探讨[J].中国医院管理，2015, 35(4) : 50-52.

[11] 解静. 优化门诊服务管理提升患者满意度的实践[J]. 中国医疗管理科学，2018, 8(1) : 27-30.