腔镜下改良甲状腺次全切除术治疗原发性甲状腺功能亢进

孙小亮 鲁 瑶 杨 猛 纪浩洋

(中日友好医院普通外科二部，北京 100029)

甲状腺功能亢进(甲亢)多发生于20～40岁的中青年女性[1]，绝大多数发病原因不详，对于腺体较大且药物治疗无效的患者，手术是一种很好的治疗方法。在美国，大多数内分泌外科医生选择甲状腺全切除，而国内多选择双侧甲状腺次全切除术，每侧甲状腺腺叶保留“拇指末节”大小的甲状腺组织。由于开放手术术后颈部会留下永久性瘢痕，对患者心理产生很大的影响。随着腔镜器械及技术的发展，腔镜下甲状腺手术也逐渐成熟，目前，国内已有多家医院开展颈部无瘢痕腔镜下甲状腺手术。我院2006年开始开展腔镜甲状腺手术，已完成多例腔镜下双侧甲状腺次全切除术治疗甲亢[2]，因双侧甲状腺次全切时需要显露双侧喉返神经，手术操作复杂，且术后复发再次手术时需要切除双侧剩余的甲状腺组织，手术风险大，所以从2014年10月开始，我们探索腔镜下改良甲状腺次全切除术(甲状腺左叶全或近全切除联合甲状腺右叶次全切除)治疗甲亢，目前已完成39例，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组39例，男4例，女35例。年龄22～49岁，平均33岁。均有多汗、烦躁、脾气改变，心悸27例，消瘦10例，颈前肿大30例，伴突眼13例。甲状腺Ⅰ度肿大13例，Ⅱ度肿大23例，Ⅲ度肿大3例。29例内科治疗停药后复发，拒绝再次药物治疗要求手术治疗，5例因颈前明显肿大影响美观要求手术治疗，5例因生育要求不能服用药物治疗而要求手术治疗。术前均行彩超检查提示双侧甲状腺弥漫性肿大，未及异常结节。10例术前行CT检查，除甲状腺体积增大外，均未发现异常结节。术前轻度甲亢20例，中度17例，重度2例(以基础代谢率分度，增高至20%～30%为轻度，30%～60%为中度，>60%为重度)。所有患者术前(术前平时用药控制后)检查甲状腺功能五项(游离T3、T4，总T3、T4，TSH)、抗甲状腺微粒体抗体(TPOAb)和抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)，游离T4升高2例，分别为1.93、2.12 ng/dl(我院正常值0.93～1.7 ng/dl)，游离T3升高1例，为5.1 μg/L(我院正常值2.0～4.4 μg/L)，TOPAb升高11例(118～593.5 U/L，平均289.5 U/L，我院正常值0～100 U/L)，TGAb升高14例(134～363 U/L，，平均230 U/L，我院正常值0～100 U/L)。术前甲状腺功能五项均控制在正常范围。

病例选择标准：经内科治疗无效或不能坚持内科治疗(肝功能异常、白细胞低等)且不接受放射性碘治疗；术前彩超及CT均未发现甲状腺异常结节；患者有强烈的美容手术要求；无颈部手术及放疗史；经药物治疗后术前基础代谢率控制在<+20%；无心、肺严重并发症及凝血功能障碍。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 应用抗甲状腺药物如甲巯咪唑(他巴唑)或丙硫氧嘧啶(PTU)以及β-肾上腺素能阻滞剂(如普萘洛尔)将甲状腺功能控制在正常或接近正常范围。术前10～14 d开始口服复方碘化钾溶液1 ml/次，每天3次。患者甲亢症状基本控制，心率<90次/min。经药物治疗后术前基础代谢率需控制在<+20%。

1.2.2 手术方法 全麻。仰卧位，肩下垫高，头后仰，充分显露颈部。监视器放在患者头侧，术者及器械护士站在患者右侧，助手站在患者左侧。采用胸乳入路三孔法：观察孔位于两乳头连线乳沟之间偏一侧乳腺皱褶处，切口长约1.0 cm，置入30° Storz腔镜；另2个操作孔分别位于左右乳晕边缘，切口长约0.5 cm。建立手术操作间隙后，CO2压力维持在7 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下。剪刀及超声刀游离皮瓣，超声刀纵行切开颈白线，游离颈前肌群，沿甲状腺外科被膜与固有被膜之间隙钝性分离。对甲状腺体积较大显露不满意者，可采用外置牵引线缝吊颈前肌群的方法帮助显露。由于甲亢患者甲状腺体积多较大，常采用多次分块切除的方法(术前彩超及CT均未发现甲状腺内异常结节)。先用超声刀切除甲状腺峡部，再用无创钳将甲状腺左叶后侧方托起，应用超声刀处理甲状腺中静脉及靠近甲状腺腺体处理甲状腺下极血管，然后应用分离钳仔细寻找显露左侧喉返神经。全程显露左侧喉返神经后，采用从下往上的方法用超声刀游离甲状腺左叶背侧，最后显露上极血管后，紧贴甲状腺上极应用超声刀将其凝闭，避免损伤喉上神经，行甲状腺左叶全切或仅保留喉返神经入喉处的一点甲状腺组织。充分利用腔镜的放大作用，仔细辨别保护甲状旁腺及其血供，然后同样方法应用无创钳将甲状腺右叶后侧方托起，超声刀切除甲状腺右叶腺体组织，保留靠近气管的背内侧甲状腺组织6 g左右(应用超声刀刀头估量法，残留背内侧甲状腺组织0.8～1 cm厚)，完全避免损伤右侧喉返神经和甲状旁腺。将切除的标本装入无菌塑料袋后从胸前观察孔取出。生理盐水冲洗术野，仔细检查创面无活动性出血后，3-0可吸收线缝合颈白线。甲状腺创面置16号多孔硅胶引流管1根，经一侧乳晕切口引出。切口皮内缝合。术后颈前及胸前皮下隧道处用小纱布垫适当加压包扎。术后6 h常规饮食，及早下地活动，术后第2天常规拔出引流管。

2 结果

腔镜下顺利完成改良甲状腺次全切除手术38例，1例因体型偏瘦(身高165 cm，体重45 kg，BMI 16.53)、甲状腺体积大、操作空间小、术中出血而中转开放手术。手术平均时间100 min(85～135 min)，术中平均出血量35 ml(10～60 ml)。术后引流管平均引流量50 ml(30～95 ml)，术后常规第2天拔出引流管。术后平均住院时间3.3 d(2～5 d)。术后无声嘶、饮水呛咳、手足麻木及抽搐，无切口出血所致呼吸困难、甲亢危象及死亡。38例腔镜手术患者术后对美容效果非常满意。39例平均随访15个月(2～26个月)，2例出现甲状腺功能减低，目前口服25～50 μg 左旋甲状腺素钠片治疗；1例甲亢复发，建议患者放射性碘治疗，但患者自己间断口服中药治疗；其余患者甲状腺功能正常。

3 讨论

20世纪90年代，随着腔镜器械及腹腔镜技术的发展，Gagner[3]首次完成颈部腔镜手术——腔镜下甲状旁腺次全切除治疗原发性甲状旁腺功能亢进，开创了颈部无瘢痕甲状旁腺手术的先河，其良好的美容效果很快得到患者和临床医生的一致认可。1996年意大利普外科医生Hüscher等[4]首次行腔镜下右侧甲状腺腺叶切除术。经过20年的发展，尤其是腔镜器械与设备的更新，越来越多的临床医生开始进行腔镜下甲状腺手术，尤其对于那些需要手术治疗的良性甲状腺结节，腔镜下甲状腺切除术已成为很多医院的首选治疗方法[5]。

腔镜甲状腺手术的颈外入路有多种，目前，临床常用的有胸乳入路和腋窝入路2种。腋窝入路的腋窝瘢痕虽可被上臂覆盖，美容效果更佳，但存在皮下游离范围更大、手术器械容易相互干扰、不适合双侧腺叶手术及处理腺叶上极和显露喉返神经困难等缺点，目前，胸乳入路仍是腔镜甲状腺手术的最常用入路[6]。

双侧甲状腺次全切除术是目前国内治疗甲亢的主要手术方式，术中通常需切除腺体的80%～90%，并同时切除峡部，每侧残余腺体约成人拇指末节大小为宜(3～4 g)[7]。双侧甲状腺次全切除术的优点是操作简便，喉返神经和甲状旁腺损伤率低，但Palit等[8]报道术后复发率高达8%，且这些患者再次手术并发症的风险很高。2年前，我们开始探索改良甲状腺次全切除术治疗甲亢，刚开始在开放甲亢手术实施，我们发现手术治疗效果和安全性与双侧甲状腺次全切除术无明显差异，后来开始在腔镜下进行此改良手术。目前，国外对甲亢患者一般采取甲状腺全切除，以避免术后复发，我国标准术式为双侧甲状腺次全切除术，术中每侧甲状腺保留约“拇指末节”大小，保留总量4～6 g，本改良之处在于全切或近全切一侧甲状腺，对侧保留的甲状腺组织较传统双侧次全切一侧保留的组织稍多，两侧加起来4～6 g甲状腺组织，实际为一侧多切而另一侧少切，故并没有增加切除范围。我们认为此改良手术的优势在于：①虽然显露一侧喉返神经可能会增加一定手术时间，但因对侧保留的甲状腺组织较双侧甲状腺次全切除术时保留的背侧甲状腺组织更多，所以在切除对侧甲状腺组织时损伤喉返神经及甲状旁腺的风险更小，且由于切除对侧甲状腺组织的速度更快，手术时间并未明显增加。本组38例腔镜下甲状腺手术平均时间100 min(包括皮内缝合时间)，与传统腔镜下双侧甲状腺次全切除术并无显著差异[1，9]。本组38例术后无一例声嘶、饮水呛咳、手足麻木抽搐，主要原因在于术中显露一侧喉返神经，保证此侧喉返神经的功能，另一侧由于需要保留更多背侧甲状腺组织，减少超声刀使用时热传导对对侧喉返神经的损伤。由于左侧喉返神经位于气管食管沟且变异较少，我们的经验是常规解剖左侧喉返神经，本组38例术中均成功解剖出左侧喉返神经；腔镜的放大作用使术中对甲状旁腺的辨认更加准确，但热传导可能对甲状旁腺的血管造成损害，由于对侧保留更多的背侧甲状腺组织，同时减少热损伤对甲状旁腺及其血供的影响，至少能保证对侧两个甲状旁腺的完整功能。②若术后甲亢复发，患者不接受放射性碘或药物治疗，需要二次手术时，仅需要进行残留侧甲状腺切除手术，避免二次手术时需要行两侧残留甲状腺切除而对双侧喉返神经和甲状旁腺的损伤，从而减少严重并发症的发生。

由于腔镜的放大作用，腔镜下视野更清晰，术中寻找和辨认喉返神经和甲状旁腺优于传统开放手术，所以腔镜甲状腺手术治疗甲亢具有术中出血量少、术后引流量少、术后住院时间短、并发症少、美容效果好的优点[10]。腔镜下改良甲状腺次全切除术(一侧腺叶的全切或近全切除，另一侧腺叶次全切除)安全、有效，值得临床推广。

1 Michael SS, Michael WM, eds. Operative techniques in breast, endocrine, and oncologyic surgery. 1sted. Philadelphia: Wolters Kluwer,2015.318.

2 鲁 瑶,黄林平,路夷平,等.经胸乳途径内镜手术治疗甲状腺功能亢进.中国微创外科杂志,2011,11(7):601-603．

3 Gagner M. Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism. Br J Surg,1996,83(6):875.

4 Hüscher CS, Chiodini S, Napolitano C, et al. Endoscopic right thyroid lobectomy. Surg Endosc,1997,22(8):877.

5 Zhang W, Jiang DZ, Liu S, et al. Current status of endoscopic thyroid surgery in China. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2011,21(2):67-71.

6 王 平,赵群仔.腔镜下甲状腺切除术的回顾与展望.中华外科杂志,2016, 54(11): 815-818.

7 陈孝平,汪建平,主编.外科学.第8版.北京:人民卫生出版社,2013.241.

8 Palit TK, Miller CR, Miltenburg DM. The efficacy of thyroidectomy for Graces’ disease: A meta-analysis. J Surg Res,2000, 90(2):161-165.

9 黎东伟,李君久,熊秋华,等.腔镜甲状腺次全切除术在原发性甲状腺功能亢进外科治疗中的应用.中国微创外科杂志,2016,16(8):749-751.

10 何仕青,伍宏章,袁超杰,等.腔镜与传统手术治疗甲状腺功能亢进症的临床效果比较.浙江临床医学,2012,14(6):680-682.