高分辨率肛门镜检查技术的应用进展

黄恩杰 综述 罗 新 审校

(暨南大学附属第一医院妇产科，广州 510630)

高分辨率肛门镜(high-resolution anoscopy，HRA)是应用于肛管和肛门及周围区域病变诊治的一项特殊技术，工作原理与阴道镜相似，是目前诊断肛门癌及肛门上皮内瘤变(anal intraepithelial neoplasia, AIN)的首选检查手段[1]。人乳头瘤病毒(human papilloma virus，HPV)感染与生殖系统肿瘤和生殖器疣密切相关，可以引起包括宫颈、阴道、外阴、阴茎、肛门及肛周等多个部位病变甚至肿瘤的发生。因此，临床医师逐渐开始在妇产科领域应用HRA检查技术，但目前尚缺乏有规模的研究。本文结合HPV感染所致外生殖器肿瘤以及国内外HRA检查技术的应用进展进行文献总结。

1 HRA检查技术的发展历程及临床应用

1925年德国医生Hans发明阴道镜，并应用于宫颈病变的检查。随后，由于宫颈与肛门/肛管具有共同的组织来源及诊治的需要，1991年美国加利福尼亚大学首次将阴道镜应用于会阴及肛门/肛周检查。为与阴道镜区分，在1995年将这项新技术命名为HRA。目前，HRA检查采用高分辨率的双镜头显微镜，可以对镜下组织放大25～40倍后进行观察、活检及辅助手术定向损毁病灶。

HRA检查技术与阴道镜在临床上的应用方法相似，通过观察肛门/肛周上皮结构及血管形态，发现与恶性肿瘤相关的异型上皮、异型血管，指导可疑病变部位的活组织检查。不同之处在于HRA的分辨率要求比阴道镜更高，放大倍数至少为25倍，配合使用的活检钳也更小，每次钳咬的组织大小≤3 mm[1]。在行HRA引导下活检术时，患者一般取左侧卧位，若女性行阴道镜检查后需要行HRA检查，仍可直接取截石位。操作前，首先对肛周及肛门进行局部麻醉，在润滑肛门后放置肛门窥器，插入HRA镜头，在强光照射下，通过阴道镜的光学放大系统检查肛门及肛周区域，尤其注意鳞柱状上皮交界部位，观察检查黏膜、血管有无病变。观察完后，行醋酸白试验，用含3%或5%醋酸的4 cm×4 cm纱块置于肛管处约1 min，使肛门黏膜充分吸收醋酸溶液，然后再做以上观察[1～3]。必要时加用卢戈氏碘溶液，可以用于区分高度鳞状上皮内病变(high-grade squamous intraepithlial lesion，HSIL)与低度鳞状上皮内病变(low-grade squamous intraepithlial lesion，LSIL)。HSIL病变部位因缺乏糖原而变黄，而正常的黏膜则变为红褐色。对醋酸白试验阳性者需描述其病变部位、轮廓及边缘，并进一步观察血管是否发生改变，如出现斑点状血管、镶嵌、颗粒状、蜂窝状或色素过度沉着等改变，还需要针对性对病变部位进行活检取材，尤其注意可疑的病变部位，包括黏膜、血管、肛管鳞柱状上皮交界处等。Silvera等[4]将肛管分为4个象限，对怀疑HSIL病变区进行标准活检，随机活检取材于未显示HSIL区域，发现随机活检可将HSIL人群的检出率提高9.8%，HSIL活检的诊断率提高12.7%。因此，对于活检组织取材的部位尚存争议，需要进一步研究以提高HRA对肛门病变的诊断能力。HRA检查技术与阴道镜另外一个不同之处是该技术可直接定位病变部位下引导较为精准的手术切除病灶，以根治高级别AIN(high-grade AIN，HGAIN)或癌灶，对病变周围或病灶下方组织并无损伤[5]。阴道镜用于观察诊断，HRA则实现诊断与微创治疗相结合，使病人得到及时治疗，疗效也更为明显。

2 HRA检查技术的临床价值及缺憾

HRA检查技术在诊断肛门/肛周病变具有很大的优势。HRA检查及其引导下活检是目前诊断肛门癌及AIN的金标准。Goon等[6]认为HRA检查技术也可用于肛门癌及AIN术后随访的辅助检查，尤其对于细胞学检查异常及人类获得性免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染者，可减少两者复发的机率。

尽管HRA检查技术的操作方法与阴道镜相似，但比阴道镜更具有挑战性。这是因为肛门、肛管等部位有较多的皱褶、肛窦，除外还有粪便、黏液，甚至痔疮等干扰因素，使一些隐蔽的部位难以触及，对未进行培训或经验不足的操作者来说容易漏诊、误诊。虽然在美国的部分城市如旧金山、纽约应用HRA检查来筛查和治疗肛门癌和AIN多年，但仍存在一定漏诊与误诊。Hillman 等[7]指出只有在接受过HRA检查技术操作培训的医师并且经过一定的操作经验的累积才能进行较有效的筛查及干预。为提高HRA检查的准确度，减少漏诊、误诊，除加强对操作医师的培训外，Cachay等[8]也尝试对镜下图像进行三维成像处理，并将HRA图像与临床病史相结合，从而提高HRA检查的准确率，但对诊断的准确性及敏感度尚未有具体的研究。此外，Goldstone等[9]研究显示肛门HSIL患者行消融手术破坏病变部位后复发率仍较高，尤其HIV阳性者，但发展至肛门癌的可能性则很低。HIV阳性者1、2、3年复发率分别为53%、68%、77%，HIV阴性者1、2、3年复发率分别为49%、57%、66%。这种情况可能与HPV持续性感染及病人随访率低有关。因此，无明确临床意义的非典型鳞状细胞(atypical squamous cells of undetemined significance，ASCUS)、HSIL和HGAIN患者及肛门病变高危人群因具有很高的复发率，在早期的3～6个月应行HRA复查，减少复发率。

HRA检查技术的诊断标准一直沿用宫颈阴道镜的标准，但Camus等[10]提出异议，认为肛门部位的组织特点与宫颈有所不同，HRA检查并不能完全使用宫颈阴道镜标准。上皮及血管形态是HRA检查观察的基本内容，提出HRA检查技术的诊断标准至少包括：醋酸白试验阳性，卢戈氏碘染未着色，不规则上皮形态(组织易脆性、溃疡样改变等)及血管形态改变(斑点状改变、马赛克样改变或不典型血管)。Camus等[10]采用以上标准使HSIL阳性检测率提高至68.6%。卢戈氏碘染色对提高HRA检查技术初学者的诊断能力有帮助。

3 HRA检查技术在妇科领域悄然兴起及应用前景

3.1 HPV感染相关女性生殖器恶性肿瘤的流行病学

HPV是一种无包膜的闭合环状双链DNA病毒，能够以整合的形式导致宿主细胞发生恶变，并具有宿主和组织特异性。目前，已发现的HPV型别有200种左右，约40种型别可感染生殖器及肛门/肛周区域，其中以HPV 16、18型致癌力及感染率最高。全球由可预防或治疗的感染引起的恶性肿瘤病例中，HPV感染所导致的癌症位居第2位，在欠发达国家地区该发生率更高，美国的一项调查显示2008～2012年约有38 793例HPV感染相关癌症发生，其中女性占比约为59%[11，12]。

由于HPV感染率上升及筛查手段和健康知识的普及，近年来发病率罕见的外阴、阴道癌及肛门癌的患病人数增加，且呈年轻化的趋势[12，13]。尽管外阴、阴道癌及其癌前病变的发生发展机制尚未明确，但国内外研究显示其发病率上升及年轻化趋势与持续性高危型HPV的感染密切相关[14～17]。与宫颈上皮内瘤样病变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)相似，外阴上皮内瘤样病变(vulvar intraepithelial neoplasia，VIN)和阴道上皮内瘤样病变(vaginal intraepithelial neoplasia，VAIN)分别为外阴癌和阴道癌的癌前病变，其组织学上表现为外阴、阴道上皮内出现异型细胞，但外阴及阴道缺乏宫颈上皮化生活跃的移行带区，两者发病率相比CIN要低很多。根据病理形态学、生物学及临床特点，VIN又可分为普通型VIN和分化型VIN。由于大多数患者无症状或仅出现瘙痒、灼热感等非特异性症状，触诊难以发现，临床医生在诊断上容易出现漏诊、误诊而耽误治疗。

3.2 HRA检查技术在妇科外生殖器病变检查的兴起

HPV适于生活在潮湿、温暖的环境中，而外阴、阴道、宫颈、肛门等毗邻的部位恰好提供这样一个适宜的场所。它们既互相独立，又互相影响、互相联系。Sehnal等[18]报道有约一半CIN 2级以上女性合并肛门高危型HPV感染。Santoso等[19]对有宫颈、阴道及外阴癌前病变的女性中行HRA检查，约12.2%可检出AIN。Heráclio等[20]对324例CIN或宫颈癌进行HRA肛门检查，204例(63%)有肛门病变，其中35例疑诊为AIN，对这35例取活检进行病理细胞学检查，其中19例确诊为AIN。HPV感染的CIN 3级患者，其外阴、阴道及肛门肛管病变的发生率也相应增高。Edgren 等[21]对1969～2004年超过370万人群进行全国性队列研究，HPV感染所致的CIN 3级女性在外阴、阴道及肛门的恶性肿瘤的发病率比例(incidence rate ratios，IRRs)比正常女性要高，其中阴道癌、外阴癌、肛门癌的IRRs分别为6.74、2.22、4.68。郝敏等[22]发现绝经后女性宫颈细胞学检查的灵敏度有所下降，分化型VIN发生于绝经后女性，与HPV感染无关[23]。因此，临床医师进行宫颈病变筛查时，应该要意识到宫颈病变与外阴、阴道及肛门肿瘤的联系，尤其注意对高危型HPV感染及HIV阳性患者进行相应筛查。

HRA检查技术恰好提供了一座桥梁，将女性外生殖器及肛门/周连接起来。对于HPV感染的女性，妇科医生在诊治上往往只针对宫颈，而忽视外阴、肛门/周部位的检查。HRA检查技术能弥补该方面的缺陷，对预防外阴、肛门/周病变有较为重要的临床意义，尤其是宫颈癌或CIN病人。HRA检查技术在国外提出并应用于临床20余年，但由于HRA检查技术学习周期长，且HRA检查费用较高及经过技术培训医生缺乏，目前HRA技术在国内的开展存在较大局限性。尽管如此，由于HRA技术与阴道镜技术操作方法相似，具有阴道镜技术操作经验的医师学习该技术具有一定的优势，这也是HRA检查技术能在妇科领域兴起并应用于临床实践的一个重要基础。

3.3 HRA检查技术在妇科领域的应用前景

既往在HRA检查技术检查领域，阴道镜医生与肛肠外科医生间没有很好的衔接，肛肠外科医生主要针对肉眼可见的肛门病变进行诊疗，而阴道镜医生只针对外阴、阴道、宫颈的癌前病变进行诊断。鉴于HPV感染与肛门癌及女性生殖器肿瘤密切相关，HRA检查技术的应用不应仅局限于肛肠外科，妇科医师应该也掌握HRA检查相关技术，将阴道镜与HRA检查相结合，提高对女性外生殖器及肛门/周肿瘤的检出率。

根据目前HRA检查技术在临床上的应用情况，HRA检查适用于以下人群：①肛管及肛周与外生殖器细胞学检查结果异常者，如ASCUS者；②手术切除的肛门与生殖器部位的疣状组织，病理组织学诊断结果是HGAIN者；③肛门瘙痒、肛门出血、明显的肛门内外团块状赘生物、肉眼观察难以确定病变细微结构者，需放大后进一步观察；④短期内出现迅速增大的肛门团块状赘生物等症状者；⑤肛门癌及AIN术后需复查与监测的辅助检查者；⑥高危型HPV感染且有宫颈癌前病变病史或HIV阳性者；⑦宫颈癌及癌前病变术前指导切除范围。

HRA检查技术在中国推广已有6年，但由于检查费用较高及操作人员技术不成熟，目前开展HRA检查技术及相关培训的仅有上海等发达城市。妇科医生有必要重视HRA检查技术的应用，投入一定的时间和精力，包括操作、观察、病理等方面，以防漏诊、误诊，以熟悉掌握该技术，使患者能得到及时治疗。综上所述，无论在妇产科还是肛肠外科，HRA检查技术的应用对提高外生殖器及肛门/肛周肿瘤的诊治有确切的需求，但根据目前国内开展HRA检查技术培训及应用的情况，仍需要加强技术人员的培训及宣传。

1 Repiso JB, Padilla EL, Fernández MT, et al. Screening for anal intraepithelial neoplasia: high-resolution anoscopy-guided biopsy of the anal canal. Actas Dermosifiliogr,2017,108(1):65-66.

2 Albuquerque A. High-resolution anoscopy: Unchartered territory for gastroenterologists. World J Gastrointest Endosc,2015,7(13):1083-1087.

3 肖晶晶，隋 龙.高分辨率肛门镜检查技术及其临床应用.国际妇产科杂志,2013,40(4):310-313.

4 Silvera R, Gaisa MM, Goldstone SE. Random biopsy during high-resolution anoscopy increases diagnosis of anal high-grade squamous intraepithelial lesions. J Acquir Immune Defic Syndr,2014,65(1):65-71.

5 Pineda CE, Berry JM, Jay N, et al. High-resolution anoscopy targeted surgical destruction of anal high-grade squamous intraepithelial lesions: a ten-year experience. Dis Colon Rectum, 2008,51(6):829-837.

6 Goon P, Morrison V, Fearnhead N, et al. High resolution anoscopy may be useful in achieving reductions in anal cancer local disease failure rates. Eur J Cancer Care (Engl),2015,24(3):411-416.

7 Hillman RJ, Gunathilake MP, Jin F, et al. Ability to detect high-grade squamous anal intraepithelial lesions at high resolution anoscopy improves over time. Sex Health, 2016,13(2):177-181.

8 Cachay ER, Mathews WC. A tool to enhance medical care, communication, and patients’ understanding of high-resolution anoscopy. Clin Infect Dis,2014,58(6):906-907.

9 Goldstone SE, Johnstone AA, Moshier EL. Long-term outcome of ablation of anal high-grade squamous intraepithelial lesions: recurrence and incidence of cancer. Dis Colon Rectum,2014,57(3):316-323.

10 Camus M, Lesage AC, Fléjou JF, et al. Which lesions should be biopsied during high-resolution anoscopy? Prospective descriptive study of simple morphological criteria. J Low Genit Tract Dis,2015,19(2):156-160.

11 Martyn P, de Martel C, Jerome V, et al. Global burden of cancers attributable to infections in 2012:a synthetic analysis. Lancet Glob Health 2016,4:e609-616.

12 Viens LJ, Henley SJ, Watson M, et al. Human papillomavirus-associated cancers-United States, 2008-2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep,2016,65(26):661-666.

13 Lai J, Elleray R, Nordin A, et al. Vulval cancer incidence, mortality and survival in England: age-related trends. BJOG,2014,121(6):728-739.

14 del Pino M, Rosriguea-Carunchio L, Ordi J. Pathways of vulvar intraepithelial neoplasia and squamons cell carcinoma. Histopathology, 2013,62(1):161-175.

15 Sinno AK, Saraiya M, Thompson TD, et al. Human papilloma virus genotype prevalence in invasive vaginal cancer from a registry-based population. Obstet Gynecol,2014,123(4):817-821.

16 De Vuyst H, Clifford GM, Nascimento MC, et al. Prevalence and type distribution of human papillomavirus in carcinoma and intraepithelial neoplasia of the vulva, vagina and anus: a meta-analysis. Int J Cancer,2009,124(7):1626-1636.

17 熊菊香，王沂峰，陈高文，等.人乳头瘤病毒与外阴癌的相关性研究.中国妇幼保健,2015,30(4):529-532.

18 Sehnal B, Dusek L, Cibula D, et al. The relationship between the cervical and anal HPV infection in women with cervical intraepithelial neoplasia. J Clin Virol,2014,59(1):18-23.

19 Santoso JT, Long M, Crigger M, et al. Anal intraepithelial neoplasia in women with genital intraepithelial neoplasia. Obstet Gynecol,2010,116(3):578-582.

20 Heráclio SA, Schettini J, Oliveira ML, et al. High-resolution anoscopy in women with cervical neoplasia. Int J Gynaecol Obstet, 2015,128(3):216-219.

21 Edgren G, Sparén P. Risk of anogenital cancer after diagnosis of cervical intraepithelial neoplasia: a prospective population-based study. Lancet Oncol,2007,8(4):311-316.

22 郝 敏,蔺 莉.绝经后妇女宫颈上皮内瘤变Ⅱ级及以上患者临床特点分析.中国微创外科杂志,2017,17 (2):155-158.

23 Hoevenaars BM, van der Avoort IA, de Wilde PC, et al．Apanel of pl6 (INK4A), MIBl and p53 proteins can distinguish between the 2 pathways leading to vulvar squamous cell carcinoma. Int J Cancer, 2008,123(12):2767-2773.