宫腔镜刨削系统治疗子宫黏膜下肌瘤

孔 伟 成星函 张继梅 左欣曌 陈 静 熊光武

(重庆医科大学附属第三医院妇儿中心，重庆 401120)

子宫黏膜下肌瘤是女性生殖器常见的良性肿瘤，可引起异常子宫出血、月经过多导致失血性贫血，亦可引起不孕等。子宫黏膜下肌瘤的治疗方法目前主要采用宫腔镜电切术，即切割、钳夹、捻转、牵拉、娩出五步手法[1]。电切过程中，宫内浮动的组织对镜下视野干扰大，影响操作，当有多量肌瘤碎屑存留于宫腔时，B超监护也难追踪电切环的声像，易发生子宫穿孔[2]。能量器械产生的热量对子宫内膜亦有较大损伤风险[3]。取出肌瘤过程中，操作器械反复进出宫腔，对于宫颈管局部黏膜亦可有一定挫伤，引起术后宫颈和宫腔粘连等远期并发症。新的宫腔镜刨削系统的出现，优化了肌瘤切除及取出的步骤，解决了能量器械电热损伤的问题。我院2017年2～7月应用宫腔镜刨削系统治疗子宫黏膜下肌瘤8例，获得满意的初步效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组8例，年龄33～54岁，(44.6±6.8)岁。7例因异常子宫出血就诊，1例体检发现子宫黏膜下肌瘤。经B超或宫腔镜检查诊断为子宫黏膜下肌瘤。根据荷兰Haarlem国际宫腔镜培训学校制定的黏膜下肌瘤分型标准[1]，0型6例，Ⅰ型2例。彩超测得肌瘤的最大径线:<20 mm 3例，20～30 mm 4例，31mm 1例。术前血红蛋白76～140 g/L，平均112 g/L。

病例选择标准：月经量多、异常子宫出血致贫血；不孕或习惯性流产(本组无)；无明确宫腔镜手术禁忌。

1.2 方法

1.2.1 器械和设备 采用Karl Storz公司IBSIntegrated BigattiShaver宫腔镜刨削系统(国械注进20162225165)。设定转速2500。用于切割肌瘤的主要是刨削刀头，刨削面积25 mm2，刨削机制为操作时负压吸引部分肌瘤组织进入刀头，旋切同时进行抽吸，原位反复旋切逐步缩减瘤体。采用生理盐水为膨宫液，初始膨宫压力设定为100 mm Hg。

1.2.2 术前宫颈准备 月经干净后3～7 d入院手术。入院后完善各种检查，如血尿便白带常规，输血前检查，凝血功能，肝肾功能等。术前半小时予萘普生栓直肠给药行宫颈准备，扩宫前10 min静滴0.9%氯化钠注射液250 ml+间苯三酚40 mg。

1.2.3 手术方法 腰麻联合硬膜外麻醉，膀胱截石位。连接宫腔镜刨削系统，旋切刀头后方负压吸引管出水口予纱布包裹过滤收集标本。扩张宫颈至10号，置入刨削系统操作手件。宫腔镜下观察宫腔形态，明确宫腔内肌瘤的部位、大小、类型。开始静滴0.9%氯化钠注射液250ml+垂体后叶素6U。对于0型黏膜下肌瘤，将刨削刀头直接紧贴肌瘤表面开始刨削旋切，瘤体被逐步缩减吸出直至被切净；Ⅰ型黏膜下肌瘤，按前述方法刨削完毕宫腔部分后，位于肌壁间部分肌瘤组织在垂体后叶素作用下，由于子宫肌肉的收缩以及原肌瘤表面张力的解除，剩余瘤体会向宫腔移动[4]，瘤体组织逐步向压力低的宫腔内突出，继续刨削直至切净。局部出血点可用双极电凝点凝止血。术毕用量杯记录膨宫液用量和收集量，计算丢失量。肌瘤组织全部送病理检查。

1.2.4 术后处理 对于创面较宽或包膜血管粗大而出血活跃者，可酌情宫腔球囊压迫止血，或用垂体后叶素等促进子宫收缩。患者返回病房后即查血常规和电解质。术后抗生素预防感染治疗24 h，术后第2天出院。

2 结果

8例子宫黏膜下肌瘤均一次性切净，顺利完成手术。净旋切手术时间15～40 min，(28.5±8.6)min；术中液体丢失量100～1000 ml，(373.8±292.1)ml。术后7例血红蛋白下降1～23 g/L，中位数2 g/L；1例血红蛋白由76 g/L上升至77 g/L。6例血钾下降0.14～0.64 mmol/L，中位数0.29 mmol/L，均在正常范围内；2例出现低钾血症，分别为3.4、3.2 mmol/L(我院正常值3.5～5.5 mmol/L)，无特殊不适，补钾治疗后血钾恢复正常。6例血钠下降0.5～5.5 mmol/L，但均在正常水平；2例血钠水平上升，分别为1.3、0.8 mmol/L。无宫颈裂伤、子宫穿孔、术后呼吸窘迫、感染等并发症发生。8例均术后第2天出院。术后2周门诊随访彩超均未见宫内残留。

3 讨论

在宫腔镜技术问世前，对于未脱出宫腔的黏膜下肌瘤伴月经过多和异常子宫出血，通常采取切除子宫以达到治疗目的。对有生育要求的病例，只能采用开腹剖开子宫剔除肌瘤。手术宫腔镜问世后，宫腔镜子宫黏膜下肌瘤电切术广泛开展，从而成为子宫黏膜下肌瘤保留子宫手术的金标准，但无论是采用单极、双极或等离子电切，都会对子宫内膜造成电和热损伤，宫腔内创面大，术后有一定宫腔粘连发生率，从而影响受孕。Mazzon等[5]报道688例采用冷刀切除Ⅰ或Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤，取得良好效果，术后宫腔粘连仅29例(4.23%)。此后，冷刀手术成为宫腔镜手术发展的新方向。我们应用宫腔镜刨削系统，冷刀原位旋切完成8例黏膜下肌瘤切除术，良好地保护正常子宫内膜不受电热损伤，手术创面仅限于肌瘤根部面积，创面相对减小，远期宫腔粘连几率有待进一步随访。

宫腔镜手术中，由于膨宫压力以及灌流介质等原因，灌流液被大量吸收而引起体液超负荷、稀释性低钠血症，引起一系列临床症状称为经尿道前列腺电切(transurethral resection of the prostate,TURP)综合征，发生率为0.1%～0.2%[6]。单极电切使用非电解质灌流液，可被大量快速吸收，尤其易导致体液超负荷及稀释性低钠血症，故在单极电切时，常常需刻意限制手术时间，警惕液体丢失量过多。双极电切使用生理盐水灌流相对安全，但大量快速吸收仍有血容量过多、水中毒的危险。手术时间过长，膨宫压力过高和血窦开放、切断小动脉均是TURP综合征的危险因素。Litta等[7]报道应用单极电切环手术中，22例肌瘤直径>37.5 mm，手术时间超过30 min，出现电解质紊乱等并发症而终止手术。李斌[8]报道2例黏膜下肌瘤电切术中，手术时间分别为50 min、1 h时出现严重TURP综合征，因而提出宫腔内压力应控制在100 mm Hg以下，手术时间原则上不超过1 h。美国《宫腔镜灌流介质管理指南》推荐无其他合并症的年轻患者，高渗性灌流液最大吸收量应<500 ml，老年人或心肺功能不全患者的吸收量应<300 ml[9]。Bahar等[10]研究显示应用生理盐水作为膨宫液，吸收量在2000 ml以下时，均未发生相关严重并发症。本组8例顺利完成手术，采用生理盐水作为膨宫液，术中液体丢失量100～1000 ml，(373.8±292.1) ml，无一例TURP综合征发生。与术前对比，术后7例血红蛋白小幅度下降，1例略有上升；6例血钾下降0.14～0.64 mmol/L，2例出现轻度低钾血症，其余患者血钾均在正常范围，低钾患者未有不适，补钾治疗后恢复正常；6例血钠浓度略有降低，但均在正常水平无低钠血症发生，另2例血钠稍高。可见，宫腔镜刨削系统应用生理盐水膨宫完成肌瘤组织刨削旋切，操作安全，低钠血症发生概率低。

在宫腔镜术中良好的视野条件是手术的基础，在达到最佳手术视野条件下，适当降低膨宫压力，尽量缩短手术时间，能降低TURP综合征的发生率。宫腔镜刨削系统采用“一入水孔、两出水孔”设计，在常规宫腔镜操作外鞘上设计一个出水孔之外，刨削刀手柄处有一负压出水孔，在刨削同时抽吸组织及膨宫液，能及时清除宫腔内漂浮组织和维持宫内压力的稳定，减少膨宫液的吸收。我们设定初始膨宫压力为100 mm Hg，旋切时因负压抽吸，可能影响手术视野，术中可酌情将膨宫压力上调至120～150 mm Hg或增加膨宫液流速，以改善手术视野清晰度。该系统下手术，膨宫液循环快，少量出血可被抽吸循环出宫腔，手术视野相对清晰。在完成扩宫后即开始静滴垂体后叶素，能更好促进子宫收缩，减少血管断端出血，保持良好的清晰术野。对于十分活跃的出血点，可选择系统配套的双极电针镜下点凝止血。

Bigatti等[11]根据肌瘤大小计算切除肌瘤的平均时间，指出传统的单极电切环切除直径2 cm的肌瘤需要8.4 min，切除直径3 cm肌瘤平均需要28.2 min，切除直径4 cm肌瘤平均时间是67 min。文献[12，13]报道宫腔镜刨削术的手术时间明显比传统电切手术时间短，约为电切术时间的61%，平均缩短17 min。本组8例净旋切手术时间(28.5±8.6)min。刨削手术时间与文献报道电切手术时间相当，随着病例增多及操作水平改善，旋切时间可能会进一步缩短。

在子宫黏膜下肌瘤电切术中，取出肌瘤是手术操作的难点。李晓筑等[14]报道1例肌瘤根蒂切除后，肌瘤滞留宫腔，手术时间120 min，发生严重TURP综合征。宫腔镜刨削系统采用旋切、粉碎，同时原位抽吸，操作器械无须反复进出宫腔，减少宫颈管(特别是宫颈内口)的挫伤机会，传统电切术需进出宫腔3～50次，刨削术仅需1～2次[15]。Shazly等[16]的meta分析中，刨削手术时间与电切手术相比显著缩短(加权平均值=9.36 min，95%CI：-15.08～-3.64)；操作器械插入宫腔次数减少(加权平均差=-3.04，95%CI：-7.86～1.78)。刨削术中镜下无漂浮组织阻挡视野，提高术者手术效率，也极大地缩短手术时间。在我们手术操作过程中，利用刨削系统在瘤体的上下极缩减瘤体，将球形肌瘤切削成不规则形或者扁球形，术中利用抓钳等冷刀操作手件、结合传统的“钳夹、捻转、牵拉、娩出”手法取出小块肌瘤组织，最后用刨削刀沿子宫壁修葺，切除残留的瘤蒂结束手术，可进一步缩短手术时间。

静脉气体栓塞是宫腔镜手术中严重、罕见的潜在致命性并发症。静脉栓塞的气体来源为室内空气和组织汽化[6]。电切过程中可产生大量气泡，这些气体部分可经血管断端进入患者血管。我们完成的8例，无子宫穿孔及空气栓塞发生。刨削系统采用冷刀旋切，不产生气泡，基本杜绝“空气栓塞”的发生。刨削刀头远端为钝性盲端，锐性旋切刀头深藏于旋切杆内部，依靠负压拉动肌瘤进入旋切杆内进行刨削，完美解决周边组织副损伤以及子宫穿孔并发症的发生。刨削刀头紧贴肌瘤表面即可刨削，不需要频繁转换角度以及拖动电极，对术者宫腔手术能力准入要求也相对低。Arnold等[17]报道255例刨削手术，其中61%由初级医师完成，主治医师和初级医师采用刨削系统主刀切除黏膜下肌瘤的切净率无统计学差异。

我院新购宫腔镜刨削系统，顺利完成8例手术，处于摸索阶段，我们也将继续积累病例及手术经验。宫腔镜刨削系统是在宫腔镜电切术基础上发展而来，具备宫腔镜微创优点，在手术医师掌握、切除取出黏膜下肌瘤、保护子宫内膜、减少并发症等方面有进一步发展。

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