难治性鼻出血的治疗进展

郭晓娟 侯艳鹏

难治性鼻出血是指常规鼻内镜检查未发现出血点，并经规范的前后鼻孔填塞仍未控制的鼻出血，又称顽固性鼻出血、鼻腔深部出血、隐匿部位鼻出血。传统医疗对难治性鼻出血的治疗往往需结扎上颌动脉或颈外动脉、筛前动脉、上唇动脉等。随着鼻内镜技术在鼻出血治疗中的应用，目前上述止血方法已很少用于临床。针对鼻内镜下可明确出血点的鼻出血，可以采取针对出血点的直接凝闭止血或各种止血材料的微型填塞；而不能明确出血点的，亦可依据目前的临床研究和经验选择相应出血区域的责任血管凝闭术、结扎术或栓塞术。

如何选择出血区域的责任血管呢？针对难治性鼻出血的出血部位分布，国内学者做了很多研究，关于责任血管的认定主要集中在蝶腭动脉、筛前动脉、筛后动脉。国内学者杨钦泰等[1]研究发现，隐匿部位鼻出血主要是动脉出血，而出血的隐匿部位主要如下：（1）下鼻甲所遮蔽的下鼻道穹隆区域，特别是穹隆的中后段区域，责任血管主要是蝶腭动脉；（2）中鼻甲内侧所遮蔽的嗅裂区域，责任血管主要是筛后动脉、筛前动脉和蝶腭动脉；（3）中鼻甲外侧所遮蔽的中鼻道后端区域，责任血管主要是蝶腭动脉；（4）鼻中隔偏曲所遮蔽的周围区域，责任血管主要是蝶腭动脉；（5）鼻腔最前上方容易忽略和不易填塞到位的区域，责任血管主要是筛前动脉。上述解剖位置占隐匿性鼻出血病例的绝大部分，这与文献[2-8]研究结果类似。故在鼻内镜辅助下，针对前后鼻孔填塞无效、鼻内镜检查未发现出血点的难治性鼻出血，可以根据出血部位选择精准的止血方法，如鼻内镜下蝶腭动脉凝闭术（结扎术）、筛前动脉凝闭术（结扎术）、筛后动脉凝闭术（结扎术）等。

1 蝶腭动脉凝闭术

蝶腭动脉是来源于颈外动脉的颌内动脉翼腭段的直接延续，经蝶腭孔入鼻腔后分为内侧支和外侧支，内侧支供应鼻中隔的后部和下部，外侧支分成数量不等的鼻后外侧动脉，分布在各个鼻甲以及鼻腔外侧壁后部、下部、鼻腔底。蝶腭动脉在鼻腔黏膜的血液供给中占支配地位，Babin等[9]认为其供应范围可以达到90%的鼻腔黏膜面积。因此，阻断蝶腭动脉来治疗以鼻腔后部出血为主的顽固性鼻出血就具有了显著的适应证。Umapathy等[10]认为蝶腭动脉电凝术是治疗持续性鼻出血的最有效方法。国内学者采用鼻内镜下电凝蝶腭动脉治疗难治性鼻出血，取得了满意的疗效。侯艳鹏等[11]对15例难治性鼻出血采用单极电凝蝶腭动脉，除1例因不能耐受局麻手术，未充分暴露蝶腭动脉而行蝶腭动脉区域电凝外，余14例患者均通过电凝蝶腭动脉而成功止血。张维天等[12]对20例顽固性鼻出血采用双极电凝蝶腭动脉，全部成功止血。文献[13]认为鉴于该技术的安全性和有效性，可考虑将其手术指征适当放宽，对出血点不明的鼻腔后部出血，并不一定先行鼻腔填塞，可直接进行蝶腭动脉电凝术。

2 筛前动脉电凝术

筛前动脉来源于颈内动脉系统眼动脉的分支，自眼动脉发出后，在上斜肌和内直肌之间继续前行，通过眶壁的前筛孔，横穿眶内壁，进入筛窦顶的筛前动脉管，少数情况下，筛前动脉走行于骨性管道外，在筛窦内呈水平位向前内走行，于筛顶至嗅窝前端穿入颅底，然后穿过筛孔进入鼻腔。主要供血区域为前、中筛窦和蝶窦以及鼻腔外侧壁和鼻中隔的前上部。筛前动脉的电凝或结扎术主要适用于鼻腔上部及筛窦外伤性鼻出血或经蝶腭动脉凝固术或结扎术仍有出血者。国内学者彭光[14]对5例出血部位位于鼻腔前部中鼻甲游离缘以上的顽固性鼻出血患者，行同侧筛前动脉电凝，成功止血；张志明等[15]报道鼻内镜手术成功治疗筛前动脉破裂致顽固性鼻出血5例；章程等[16]报道应用鼻内镜下行筛前动脉电凝成功治疗8例顽固性鼻出血。

具体方法：患者取仰卧位，局麻或全麻下，鼻内镜对鼻腔进行仔细检查，寻找出血位置。考虑筛前动脉出血者，如可见新鲜血液从中鼻道前端，沿半月裂流出，呈搏动性，有时较剧烈，可按照常规切除钩突，自上而下咬除筛泡，开放前组筛窦，充分暴露筛窦顶部，在筛顶和额隐窝交界处暴露筛前动脉管，这时可见活动性出血来源于此处，骨性管道局部往往存在缺损或呈裂隙状。将电凝器置于出血点进行凝闭止血，直至出血完全停止，术毕应用明胶海绵填塞或者不填塞[17-29]。

3 筛后动脉电凝术

筛后动脉亦来源于颈内动脉系统眼动脉的分支，筛后动脉经筛后孔入鼻腔供应鼻腔外侧部的后上部，鼻中隔的后上部以及后组筛窦，并与蝶颚动脉吻合成丛。筛后动脉的电凝或结扎术主要适用于蝶腭动脉、筛前动脉电凝后仍有出血的患者。

具体方法基本同筛前动脉，找到筛前动脉后，沿纸样板上缘向后1 cm可找到筛后动脉器置于出血点进行凝闭止血，直至出血完全停止，术毕应用明胶海绵填塞或者不填塞[30-35]。

4 其他方法

针对上述止血方法仍无效的，可以再考虑上颌动脉或颈外动脉、上唇动脉的结扎或栓塞。对于没有介入治疗条件的，可采用血管结扎治疗。中鼻甲下缘平面以下出血者可结扎上颌动脉或颈外动脉；中鼻甲下缘平面以上出血者，需结扎筛前动脉；鼻中隔前部出血者，可结扎上唇动脉[36-44]。有条件的可采取介入治疗：卫旭东等[20]对16例难治性鼻出血采用介入下寻找鼻出血的责任血管并行出血动脉栓塞术，均成功止血，但设备昂贵、费用较高，不适合在基层医院开展，且对于眼动脉系统引起的鼻出血，不能应用该法。

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