针刺治疗冠心病研究进展*

马育轩，王艳丽，潘军英，王浩飏，颜 妮，王 军，丁玉鑫，宋仲涛，许宇飞△

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040； 2.黑龙江护理高等专科学校，黑龙江 哈尔滨 150086；3.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040)

冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常常被称为“冠心病”[1-2]。 冠心病常见分型有心律失常、心肌缺血、心绞痛和心肌梗死等。随着人们生活水平的提高，冠心病发病率呈逐年增高趋势，故如何有效防治冠心病成为重中之重。冠心病西医治法种类繁多，但均存在不同程度的副作用。针刺治疗冠心病具有独特优势，故将近年来针刺治疗冠心病研究进展做一综述，以为临床进一步研究提供参佐。

1 心律失常

1.1 临床研究

近年来，针刺于临床上治疗冠心病室性心律失常取得了较大研究进展，体现了针刺治疗的独特优势。如心俞、厥阴俞烧山火治疗心阳不振型心脏早搏疗效显著，腹针是一种治疗快速性心律失常的有效方法。针药结合这一治疗方案备受推崇，针药结合治疗冠心病室性心律失常疗效明显优于单纯药物治疗。毛氏[3]观察背俞穴挑治配合针刺治疗冠心病室性心律失常的临床疗效,治疗组患者采用背俞穴挑治配合针刺治疗，对照组患者采用药物治疗，结果治疗组有效率明显优于对照组，说明背俞穴挑治配合针刺治疗冠心病室性心律失常疗效显著。邹氏[4]观察针刺配合隔姜灸与常规西药治疗心律失常的疗效差异，观察组患者采用针刺内关配合隔姜灸心俞、脾俞、公孙等穴，对照组患者采用常规西药治疗，结果观察组有效率明显优于对照组，说明针刺配合隔姜灸治疗心律失常疗效显著，优于常规西药治疗。客氏等[5]观察针刺内关穴联合养心汤治疗快速型心律失常(气阴两虚)患者的临床疗效，结果发现针刺内关穴联合养心汤治疗快速型心律失常(气阴两虚)临床疗效显著。黄氏等[6]探究针刺结合炙甘草汤加减治疗老年缺血性心律失常的临床效果及对老年患者生命质量的影响，观察组患者给予针刺结合炙甘草汤加减治疗，对照组患者采用单纯西医治疗，结果观察组总有效率及SF-36量表得分均明显优于对照组，说明针刺结合炙甘草汤加减治疗老年缺血性心律失常疗效显著，改善患者生活质量等方面优于一般西医治疗。刘氏等[7]观察心俞、厥阴俞烧山火治疗心阳不振型心脏早搏的临床疗效。A组针刺心俞、厥阴俞，行烧山火手法；B组针刺内关、神门、通里、巨阙、膻中等穴，行平补平泻手法；C组针刺悬钟、阳陵泉，行烧山火手法。结果A组总有效率明显优于B组和C组，说明心俞、厥阴俞烧山火是一种治疗心阳不振型心脏早搏的有效方法。陈氏等[8]探讨针药结合治疗冠心病阵发性室性心动过速的临床疗效,将患者分为针药结合组、稳心颗粒组和针刺组，结果针药结合组总有效率明显优于其他两组，说明针药结合治疗冠心病阵发性室性心动过速的疗效优于单用药物治疗或针刺治疗。于氏等[9]通过对针刺单穴内关与悬钟穴治疗早搏的疗效进行比较，探讨内关穴治疗早搏的相对特异性。结果针刺内关穴治疗早搏疗效优于针刺悬钟穴治疗，说明内关穴相对于悬钟穴在早搏的治疗中具有特异性。罗氏等[10]观察腹针治疗快速性心律失常临床疗效，治疗组采用腹针治疗，对照组采用非穴位针刺治疗,结果治疗组室上性心动过速患者治疗后心率与对照组比较，差异有统计学意义，说明腹针是一种治疗快速性心律失常的有效方法。南氏等[11]探讨针刺联合参松养心胶囊治疗气阴两虚络阻型频发室性早搏及其对室早频数、指数的影响。对照组予以门冬氨酸钾镁片日3次口服治疗，试验组在对照组的基础上采取针刺联合参松养心胶囊治疗。结果发现，与对照组相比，试验组临床总有效率较高，治疗后Tp-e间期缩短，室早频数降低，室早指数提高，中医证候积分降低。说明针刺联合参松养心胶囊治疗气阴两虚络阻型频发室性早搏能够显著提高临床疗效，提高室早指数，下调室早频数，缩短Tp-e间期，降低发生恶性心律失常的机率，改善心功能。商氏等[12]观察针刺心包经为主结合汤药治疗心律失常临床疗效。观察组采用针刺心包经为主结合汤药治疗，对照组选用常规抗心律失常药物。结果观察组总有效率明显优于对照组，说明针刺心包经为主结合汤药治疗冠心病室性心律失常疗效显著。

1.2 实验研究

针刺治疗心律失常机理研究较为透彻，于分子生物水平上取得较大进展。近年来，随着分子机制研究的迅速发展，越来越多与心律失常相关的基因蛋白被发现,如心肌细胞缝隙连接蛋白、β2肾上腺素能受体蛋白、血管紧张素Ⅱ受体、心肌M3受体、孤束核(NTS)中c-fos阳性细胞表达等。王氏等[13]研究调心安神针法对于室性心律失常模型兔心肌细胞缝隙连接蛋白43(Connexin43,Cx43)的影响。针刺组施以调心安神针刺法(取灵台、神道、双侧内关及百会)，药物组给予盐酸普罗帕酮片(心律平)灌胃。通过免疫组织化学染色技术及计算机图像处理系统对Cx43的表达进行对比分析。结果针刺组Cx43的表达均较模型组增加，说明调节心肌细胞Cx43的表达可能是该针法治疗心律失常的靶点之一。王氏等[14]研究调心安神针法对室性心律失常模型兔心肌组织β2肾上腺素能受体(ADRB2)蛋白表达的影响。针刺组施以调心安神针刺法(取穴：灵台、神道、双侧内关、百会)，药物组给予心律平灌胃，通过免疫印迹试验技术检测ADRB2蛋白表达水平。结果针刺组ADRB2蛋白表达水平明显低于模型组，说明调节心肌组织β2肾上腺素能受体表达可能是该针法治疗心律失常的靶点之一。王氏等[15]研究调心安神针法对于室性心律失常模型兔心肌组织血管紧张素Ⅱ受体(AGTR1、AGTR2)的影响。针刺组施以调心安神针刺法，药物组给予心律平灌胃,应用荧光定量PCR技术检测心肌组织AGTR1、AGTR2的mRNA表达水平。结果针刺组AGTR2的mRNA表达较模型组增高，说明调节心肌组织AGTR2的表达可能是该针法治疗心律失常的靶点之一。郑氏等[16]探讨针刺和艾灸内关穴对心律失常的调节机制。结果发现，乌头碱诱发心律失常后，心肌M3受体mRNA的表达增强，电针和艾灸可在一定程度上减少心肌M3受体mRNA的表达。于氏等[17]通过比较针刺内关穴对于快速性、缓慢性心律失常模型大鼠心律的影响及其孤束核(NTS)中c-fos阳性细胞表达，探讨针刺内关穴对快速性心律失常、缓慢性心律失常模型大鼠心律的双向调节作用及其中枢机制。结果发现，针刺内关穴能双向调节心律失常模型大鼠的心率，NTS可能是针刺内关穴对心律失常模型大鼠心率的双向调节作用的整合中枢之一。

2 心肌缺血

2.1 临床研究

冠心病心肌缺血的发病基础是冠状动脉粥样硬化，于动脉粥样硬化发生过程中，血脂的升高与其发生呈正相关。血脂升高，将导致红细胞受损，血液粘稠度也会增高，将会发生心肌缺血。因此，降低血脂、改善血液流变学为针刺治疗冠心病心肌缺血的有效途径。目前，针对针刺疗效的验证手段取得了创新，以往针刺治疗冠心病心肌缺血的临床研究主要集中在临床症状和实验室检查方面，缺乏方法简便且直观的验证手段，发射CT技术可以清晰显示针刺对心肌血流灌注的影响，为评价针刺治疗冠心病心肌缺血的有效验证手段。刁氏等[18]观察针刺手厥阴心包经内关穴为主治疗无症状心肌缺血的临床疗效及其对血脂和血液流变学的影响。结果发现，针刺内关穴具有改善心肌缺血、降低血脂和改善血液流变学的作用，有很好的临床疗效及应用价值。林氏等[19]观察温和灸加浅针治疗冠心病心肌缺血患者的临床疗效。治疗组患者用温和灸加浅针治疗，对照组患者用针刺治疗，结果治疗组总有效率明显优于对照组，说明温和灸加浅针治疗心肌缺血的疗效优于针刺疗效。高氏等[20]应用针刺技术结合发射CT可视化直观评价电针刺激下心肌血流灌注和功能恢复的效果及对冠心病治疗的临床效应。结果发现，针刺可增加缺血心肌的血流灌注，改善缺血心肌，说明应用发射CT技术可以清晰显示针刺对冠心病的治疗效果，为冠心病的疗效评价提供了一种新的可视化研究方法。周氏[21]观察针刺手厥阴心包经内关穴结合心理干预治疗无症状心肌缺血的临床疗效，结果发现针刺内关穴结合心理干预治疗无症状心肌缺血有很好的临床疗效及应用价值。

2.2 实验研究

针刺治疗心律失常机理研究取得了较大进展，从多途径、多角度阐析了其可能的作用靶点,如心肌电压-门控钠离子通道α亚单位和β亚单位的蛋白表达，心肌组织氯离子通道CFIR、ClC-2的蛋白表达，心肌组织CLC-2、CLCA蛋白表达，血清IL-1β含量及心肌组织NF-κB p65蛋白表达，心肌组织HSP 70、CRTmRNA、Cx43的表达，腺苷A1、A2a、A3受体的表达，HIF-1α蛋白表达等,均可能为针刺治疗心律失常的作用机理。卞氏等[22]观察电针“内关”穴对心肌电压-门控钠离子通道α亚单位Nav 1.5和β亚单位1-4(Navβ1-β4)蛋白表达的调控作用，探讨电针对缺血心肌的保护机制。结果发现，电针“内关”可能通过上调心肌电压-门控钠离子通道α亚单位和β亚单位的蛋白表达水平实现对钙超载的调节，进而改善心肌缺血状态，为经穴效应循经特异性理论提供了有力的实验基础。李氏等[23]探讨电针内关、心俞穴对急性心肌缺血大鼠脊髓背根神经电活动及下丘脑室旁核去甲肾上腺素和多巴胺浓度的影响。结果发现，电针内关加心俞穴可明显下调脊髓背根神经电活动，显著升高下丘脑室旁核去甲肾上腺素和多巴胺浓度，说明电针心俞、内关穴对大鼠急性心肌缺血具有明显的协调保护效应，其作用机制可能与脊髓背根神经电活动、下丘脑内单胺类神经递质有关。邵氏等[24]观察循经取穴针刺对急性心肌缺血大鼠心肌组织氯离子通道囊性纤维化跨膜转导调节因子(CFTR)、C1C-2型氯通道(C1C-2)蛋白表达的影响，探讨经穴效应循经特异性机制。结果发现，循经针刺内关穴能有效的减轻大鼠心肌缺血引起的病理变化，调节心肌组织氯离子通道CFIR、ClC-2的蛋白表达可能是其作用机制之一。李氏等[25]探讨针刺不同经脉腧穴对心肌细胞瞬时外向钾通道(Kv1.4、Kv4.2、Kv4.3)及其辅助亚基(KCh IP2)表达水平变化的影响。结果发现，心肌细胞瞬时外向钾通道(Kv1.4、Kv4.2、Kv4.3)及其辅助亚基(KCh IP2)的异常表达是心肌缺血的发病机制之一，针刺手厥阴心包经内关穴抗心肌缺血具有循经特异性。成氏等[26]观察电针“内关”穴对急性心肌缺血小鼠心肌CLC-2氯离子通道(Chloride channel-2,CLC-2)、钙激活的氯离子通道(Calcium-activated chloride channel accessory,CLCA)蛋白表达的影响，探讨针刺抗心肌缺血的可能作用机制。结果发现，针刺内关穴可显著降低急性心肌缺血小鼠心肌组织CLC-2、CLCA蛋白表达水平，可能是针刺治疗小鼠急性心肌缺血的作用机制之一。张氏等[27]观察针刺心经对急性心肌缺血模型大鼠心电图和血流动力学指标的影响，探讨针刺抗急性心肌缺血的效应。结果发现，针刺心经可逆转急性心肌缺血大鼠心电图和血流动力学指标的异常变化，具有改善急性心肌缺血的确切效应。蔡氏等[28]探讨针刺“内关”“心俞”穴对心肌缺血再灌注损伤大鼠心肌组织NF-κB p65蛋白表达及相关炎症因子的影响。结果发现，电针“内关”“心俞” 穴可显著降低急性心肌缺血再灌注损伤大鼠血清IL-1β含量及心肌组织NF-κB p65蛋白表达水平，升高IL-10含量，可能是其针刺抗急性心肌缺血再灌注损伤效应的作用机制之一。陈氏等[29]观察电针“内关”“间使”穴对心肌缺血(MI)大鼠疑核胆碱能神经元、心率变异性(HRV)高频成分(HF)等变化的影响，分析电针改善MI的机制。结果发现，电针可以改善MI大鼠心肌损伤，其作用可能与提高副交感神经的紧张度、改善交感/副交感神经的平衡、激活疑核区c-fos神经元有关；但疑核中的胆碱能神经元是否介导电针抗MI的效应，还有待进一步研究。王氏等[30]探讨针灸预处理对心肌缺血再灌注损伤(Myocardial ischemia-reperfusion injury,MIRI)兔的心肌预防保护机制。结果发现，电针与艾灸预处理对MIRI均具有预防保护作用，其作用机制可能与血浆ET含量、血清CK含量减少及心肌组织HSP 70表达增强有关，这种预防保护效果还存在时间的差异，电针与艾灸均具有延迟保护作用。田氏等[31]观察电针手厥阴经“内关”“郄门”穴对缺血再灌注损伤过程大鼠心肌组织CRTmRNA表达率的影响，探讨经穴与脏腑间的特异性联系。结果发现，针刺手厥阴经穴可有效促进CRTmRNA的表达，提高CRTmRNA的表达率，减轻胞浆钙超载对心肌细胞的损伤。王氏等[32]观察“标本配穴”电针对慢性心肌缺血大鼠缺血心肌缝隙连接蛋白43(Cx43)表达的影响，探讨“标本配穴”电针防治心肌缺血的作用机制。结果发现，电针可通过促进Cx43的表达，改善其分布，保护或者修复缝隙连接使其发挥保护心肌的作用；“标本配穴”电针可更好的通过促进Cx43的表达和改善心肌Cx43的分布，起到保护慢性心肌缺血模型大鼠心肌的作用。何氏等[33]观察针刺内关穴对心肌缺血大鼠腺苷受体含量及靶器官效应的影响，阐释针刺内关穴对心肌缺血大鼠腺苷受体的调控作用及其保护效应。心肌缺血可引起心肌细胞腺苷A1、A2a、A2b以及A3受体不同程度地表达，针刺可促进腺苷A2a受体的表达，抑制腺苷A1和A3受体的表达，对腺苷A2b受体的调控作用不明显；针刺可降低心肌细胞腺苷的含量，可有效改善心肌缺血大鼠心电图的改变，可减小心肌梗死面积，达到良好的心肌保护作用。丁氏等[34]观察不同时间实施电针预处理对大鼠心肌缺血损伤的影响及该影响与心肌HIF-1α表达的相关性。结果发现，电针预处理内关穴3～5天均能有效降低心肌梗死面积，其中以4天为佳，该保护效应与调控HIF-1α蛋白密切相关。

3 心绞痛

冠心病心绞痛发病机理是由于脂质代谢异常、血液粘稠度增高导致冠状动脉壁损伤、脂质沉着、粥样硬化斑块形成，从而使冠状动脉管腔狭窄、心肌供血不足而致。其中医病机为胸阳不振、气虚血瘀、络脉痹阻、痰气互结，而其中以气虚血瘀、络脉痹阻之证最为常见。针刺治疗冠心病心绞痛疗效确切，可改善患者血脂、血流变各项指标；改善患者心功能及内皮功能；具有温振心阳、理气豁痰、活血化瘀的功效。王氏等[35]观察针刺内关治疗慢性稳定型心绞痛的临床疗效，探讨针刺对慢性稳定型心绞痛患者外周血中中性粒细胞与淋巴细胞比率(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)的影响。结果发现，针刺可以改善慢性稳定型心绞痛患者临床症状,但在病人运动能力以及心理健康层面上并无明显作用。同时，相对于治疗前，针刺组患者NLR降低，提示针刺后冠心病患者预后趋优。栗氏等[36]观察针刺加西药是否可提高单纯西药治疗不稳定型心绞痛的疗效。结果发现，针刺加西药可以提高单纯西药治疗不稳定型冠心病心绞痛的疗效，在缓解心绞痛症状方面具有协同作用。吴氏等[37]观察观察温针灸对冠心病心绞痛血脂、血流变的影响。结果发现，温针灸能明显改善冠心病心绞痛患者血脂、血流变各项指标，说明温针灸可通过降低血脂和血液黏稠度来改善心肌缺血状态，从而对冠心病心绞痛产生治疗作用。梁氏等[38]观察内服血府逐瘀汤配合针刺穴位治疗冠心病心绞痛(心血瘀阻型)患者的临床疗效。结果发现，中药血府逐瘀汤口服配合针刺穴位治疗冠心病心绞痛心血瘀阻证疗效确切，证候效果较单用复方丹参滴丸口服治疗更为明显。姚氏等[39]观察针刺合祛痰化瘀法治疗冠心病心绞痛的疗效。结果发现针刺合祛痰化瘀法能明显缓解心绞痛，改善心电图和相关症状，说明针刺合祛痰化瘀法是治疗冠心病心绞痛经济有效的方法。王氏等[40]探讨血府逐瘀汤联合针刺治疗冠心病心绞痛的临床疗效。结果发现，针药并用治疗心血瘀阻型冠心病心绞痛能够显著降低发作频率，降低中医证候积分，改善心电图。王氏等[41]探讨自拟中药方、针刺联合西医治疗冠心病心绞痛对患者心功能及内皮功能的影响。结果发现，自拟中药方、针刺联合常规西医治疗冠心病心绞痛可有效改善患者心功能及内皮功能，为临床治疗提供理论依据。谭氏等[42]观察针药结合对冠心病血浆TXB2、6-k-PGF1的影响。结果发现，针药结合能明显改善冠心病心绞痛患者血浆TXB2、6-k-PGF1，临床疗效较好，且操作方便简单，具有应用价值。

4 心肌梗死

4.1 临床研究

心肌梗死在病理上被定义为长时间缺血导致的心肌细胞死亡，最常见的症状是胸骨后或心前区的疼痛，疼痛向左肩、左臂放射，而且容易并发抑郁症。针刺可明显改善心肌梗死患者胸痛症状，调整抑郁状态。蒋氏等[43]观察针刺联合西医规范化治疗对不同心肌梗死溶栓(the thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)危险程度分层不稳定型心绞痛(unstable angina,UA)患者血瘀证的干预作用。结果发现，随着UA患者TIMI评分的增加，血瘀程度也随之加重，针刺联合西医规范治疗可有效干预血瘀证，尤其对TIMI评分高危组患者治疗后血瘀证积分的改善更为明显。孙氏等[44]观察早期运用平衡针针刺胸痛穴对急性心肌梗死患者胸痛的临床疗效。结果发现，平衡针早期介入，可缩短急性心肌梗死患者胸痛持续时间和减轻胸痛程度。莫氏等[45]观察腹式呼吸放松训练法联合针刺疏肝解郁法对预防急性心肌梗死患者早期抑郁状态的临床效果。对照组予西医基础治疗,治疗组在对照组治疗的基础上加用腹式呼吸放松训练法及疏肝解郁法针刺治疗，观察两组治疗前后Zung氏抑郁自评量表系统(SDS)评分及临床疗效。结果发现，治疗组患者SDS评分及抑郁状态改善程度均优于对照组，说明腹式呼吸放松训练法联合针刺疏肝解郁法能有效预防急性心肌梗死患者早期的抑郁状态。刘氏等[46]探讨早期针刺足三里对老年急性冠脉综合征(ACS)后伴发抑郁症患者血浆儿茶酚抑素(CST)、N端-脑利钠肽前体(NT-pro BNP)水平的影响。结果发现，对老年急性冠脉综合征后伴有抑郁症状的患者早期应用针刺足三里干预治疗，可使患者血浆CST、NT-pro BNP水平明显下降，显著改善心脏症状，改善患者的预后。

4.2 实验研究

针刺治疗心肌梗死疗效确切，对于机理研究亦较为透彻，取得较大进展。从多途径改善心肌梗死及其并发症抑郁症，如调整大鼠心肌基质金属蛋白酶-2(MMP-2)、基质金属蛋白酶-2(TIMP-2)和缝隙连接蛋白43(Cx43)表达，调整后室旁核(Paraventricular nucleus,PVN)区和血清去甲肾上腺素(Norepinephrine,NE)含量，可改善大鼠心肌梗死状态；调整大鼠血清5-羟色胺(5-HT)含量可改善抑郁状态。杜氏等[47]探讨电针对急性心肌梗死大鼠心肌基质金属蛋白酶-2(MMP-2)、基质金属蛋白酶-2(TIMP-2)和缝隙连接蛋白43(Cx43)表达的影响。结果发现，电针内关、心俞通过调节MMP-2、TIMP-2的表达保护缺血梗死心肌组织，且有效对抗心律失常。 吴氏等[48]观察针刺“内关”“神门”穴对高脂血症大鼠急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)后室旁核(PVN)区和血清5-羟色胺(5-HT)含量的影响。结果发现，在高脂血症大鼠AMI期，中枢对外周交感神经兴奋的调控可以通过释放5-HT实现，而电针“神门”穴或“内关”穴可以通过影响中枢分泌5-HT进而实现对AMI的治疗作用。马氏等[49]观察针刺内关、神门穴对高脂血症大鼠急性心肌梗死(AMI)后室旁核(PVN)区和血清去甲肾上腺素(NE)含量的影响。结果发现，针刺内关、神门穴均可使高脂血症大鼠AMI后PVN区NE含量回升，而使血清NE含量下降。

5 小结

综上所述，针刺治疗冠心病取得了较大进展，体现出针刺治疗冠心病的独特优势，但仍存在某些不足，仍需进一步研究探讨。分析其优势：临床上，针刺治疗心律失常、心肌缺血、心绞痛和心肌梗死等疾病疗效确切，简便易行，且安全性高;实验研究方面，对于针刺治疗心律失常、心肌缺血、心绞痛和心肌梗死等疾病的机理探讨较为透彻，于分子生物水平上取得了较大进展，从基因、蛋白、离子通道等角度阐析了其可能的作用靶点。其不足为：如临床方面虽然疗效确切，但对其机制未进行深入探讨；实验方面虽然对作用机理探讨较为深入，但由于人与实验动物的差异性，其理论用于指导临床是否可行，值得商榷。故如何将实验作用机制用于指导临床实践，如何于临床实践上进一步探析明确其作用机理，仍需医疗科研工作者进一步深入探讨，应作为医疗科研工作者努力研究的方向。