陈朝明教授通督导气法治疗胃食管反流病经验*

张文艳，陈朝明

(1.南京中医药大学，江苏 南京 210029; 2.南京中医药大学附属南京市中医院，江苏 南京 210001)

陈朝明教授主要从事治疗慢性功能性便秘、慢性萎缩性胃炎、肥胖及泌尿系统结石等诸多疾病，擅长运用针灸、推拿、腹针和穴位埋线等多种方式配合整脊疗法治疗脊柱相关疾病及消化系统疾病。本研究详细介绍陈教授通督导气针刺疗法治疗胃食管反流病的经验。

1 病因病机

胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease,GERD)是指胃、十二指肠内容物因各种原因反流入食道，而引起临床胃食管反流症和食管黏膜损伤的一种疾病。其典型症状为烧心、反酸、呃逆等，常见的伴发的食管外症状有咽炎、咳嗽、哮喘及胸骨后疼痛等。有学者研究[1]100例患者中43例出现食管外症状，发生率为43.0%，与多数学者的研究相符，证明胃食管反流的食管外症状是客观存在的，其存在降低了患者的生活质量，负面影响不容忽视。西医认为胃食管反流病的发病机制主要是下食管括约肌松弛、黏膜屏障受损和胃酸反流，治疗以抑制胃酸分泌、增加胃动力和保护胃黏膜为主，适当配伍抗焦虑药物。

研究者[2-3]认为胃食管反流病病位在脾胃，病因多为情志失调和饮食不节。基本病机为肝胃郁热、胃失和降。情志不畅,肝失疏泄，肝气郁结，日久化热，横逆犯胃，脾胃运化失常，挟胃中酸腐之气上逆。饮食不节损伤脾胃，食积中焦，肝失疏泄，脾胃升降气机受阻，上干于食管而出现嗳气。病位在食管、胃，与肝脾关系密切。刘子丹等[4]认为患者多有不同程度的心理问题，因郁致病或因病致郁，故肝气郁滞也是病机的关键。

2 通督导气法的概念

通督导气法是指应用通督导气针刺手法结合整脊疗法以通调督脉经经气。

通督即通过针刺督脉上的穴位以通调督脉之气，调节全身气血以调畅全身气机。导气针法独立于补泻手法，原为五乱病症而设，《灵枢·五乱》曰：“黄帝曰：补泻奈何？岐伯曰：徐入徐出，谓之导气。补泻无形，谓之同精。是非有余不足也，乱气之相逆也”。其认为五乱的发生是由于气之逆乱，并非正虚或邪盛，故不用补泻手法，而采用导气针法，以引导逆乱之气机的恢复。

具体操作手法：患者取俯卧位，常规消毒后，取40 mm毫针，与背部呈45°夹角，沿督脉向上斜刺进针，针尖触及棘突间隙的棘上韧带后，针尖向后退2 mm，行提插捻转手法得气后行导气针法，即徐进徐出，使针感沿督脉向上传导。

整脊疗法是以中医学和现代医学为指导，为治疗脊柱相关疾病的一种辅助疗法。陈师常用的整脊疗法有颈椎定位旋扳法、端提膝顶复位法和腰椎坐位旋扳法。具体操作方法如下。

①颈椎定位旋扳法：患者取坐位，医者站于患者后方，如颈椎棘突向右偏，则医者右手拇指抵住右偏的棘突，左手臂环住患者下颌，四指固定住患者右偏棘突以上的颈椎，此时医者可站立于患者左侧后方(约15°)，嘱患者低头放松，左手用力将颈椎向左侧旋转至弹性限制位后，再使用瞬时爆发力，同时右手拇指将向右偏歪的棘突向左侧推,多数可听到弹响声，但不刻意追求。若棘突向左偏，操作方向相反，方法同前。

②端提膝顶复位法：适用于上位胸椎段脊柱的偏歪。患者取坐位，医者立与患者后方，嘱患者双手抱头置于脑后，医者膝盖抵住患者棘突偏歪一侧，双手从患者腋下向前，绕过患者大臂，掌心向上抵其前臂，嘱患者挺胸低头，随患者吸气，顺势向后上方上端提，至吸气末，再施牵拉之力，同时医者膝部向前上方顶。多数可听到弹响声，但不刻意追求。

③腰椎坐位旋扳法:如腰椎棘突向右偏，嘱患者取坐位，双脚于地面踩实，两腿分开，医者立于患者后方，助手立于患者对面，用双膝固定患者右膝部，嘱患者双手抱头置于脑后，医者右手抵住右偏的棘突，左手从患者左边腋下穿出，固定于患者项部，嘱患者身体前屈45°～70°，左手通过牵拉患者颈背部将腰部向左侧旋转至弹性限制位后，再使用瞬时爆发力牵拉，同时右手拇指将向右偏歪的棘突向左侧推,多数可听到弹响声，但不刻意追求。若棘突向左偏，操作方向相反，方法同前。

以上3种复位手法结束后，均要求再次查体，以确保复位的成功。

整脊疗法的禁忌证[5]：①脊柱感染性疾病，如脊柱结核等；②脊柱恶性肿瘤；③脊柱区外伤、脊柱骨折、椎骨骨质疏松等骨质有明显改变的。

3 取穴及操作

取穴：主穴：督脉经阳性反应点、大椎、百会，若患者阳性反应点不明显，则取至阳、灵台、神道，此穴位组合通调督脉经经气；辨证取穴：①肝胃不和：肝俞、脾俞、内关和公孙；②肝胃郁热：肝俞、胃俞和曲池；③脾胃气滞：脾俞、胃俞；④痰气交阻：内关、列缺；⑤瘀血阻络：膈俞、公孙。

操作：患者取俯卧位，常规消毒后，取40 mm毫针，与背部呈45°夹角，沿督脉向上斜刺进针，针尖触及棘突间隙的棘上韧带后，针尖向后退2 mm，行提插捻转手法得气后行导气针法，即徐进徐出，使针感沿督脉向上传导，留针；针刺结束后大椎、百会及阳性反应点接电针，电针参数：疏密波、高频、低强度[6]。

4 作用机制探讨

4.1 调节自主神经的功能

4.1.1 恢复交感与副交感神经的动态平衡 自主神经系统由交感、副交感神经组成，调节各系统的正常活动[7]。Punkkinen等[8]研究发现：自主神经功能病变会影响消化系统，引起胃食管运动障碍。正常生理状态下，交感神经与副交感神经处于动态平衡, 可以应对机体的各种生理需要[9]。在应激状态或情绪变化时平衡受到破坏，自主神经系统的活动规律受到干扰，受其调节的消化系统功能发生紊乱，从而出现反流、反酸等症状。督脉沿脊柱上行，经项部至风府穴，进入脑内，属脑，故针刺胃食管反流病人督脉经的阳性反应点，激发末梢神经兴奋，神经冲动通过脑内的高级中枢的调节，使交感与副交感神经恢复动态平衡从而改善自主神经功能的紊乱，恢复受自主神经调节的消化系统的功能以达到治疗作用。

4.1.2 重点调节迷走神经，加快胃肠运动，促进胃排空，抑制下食管括约肌的松弛 胃排空延缓使近端胃扩张，易诱发一过性下食管括约肌松弛，导致胃反流。故加快胃排空可有效抑制下食管括约肌的松弛。迷走神经是第10对脑神经，是全身行程最长分布最广泛的脑神经，属于副交感神经，其分布于胃、支气管等，对胃食管反流病的发生有着重要的影响。迷走神经作为主要的副交感神经，正常情况下[10]，当机体处于安静或睡眠状态时，副交感神经活动增强，交感神经抑制，因而出现心跳减慢、支气管收缩、消化活动增强等现象。即加快了胃肠蠕动，促进胃排空，有效避免了食管下括约肌的松弛。同前文“恢复交感与副交感神经动态平衡”的针刺原理，加上高频电针的使用，兴奋迷走神经，加快消化活动，促进胃的排空，降低一过性下食管括约肌松弛的发生概率，从而改善胃食管反流病的症状。

4.2 调节内分泌网络

研究表明，针刺能够使机体产生整体非特异性调节效应，这种效应可通过神经-内分泌-免疫网络系统发挥作用[11]。当针刺信息到达下丘脑时，可以通过下丘脑-垂体-肾上腺素轴对内分泌系统产生调节，从而使针灸发挥长效作用。督脉循行过脑，通督导气法通过针刺督脉的腧穴，作用于脑的各级中枢，中枢系统接受并整合传入的信息，经神经-内分泌系统将调控信息传送到效应细胞，调控胃肠功能，从而达到治疗的作用。

4.3 调节情志

情志活动是“神”的体现，神以气、血、精等物质为基础。精气充盈、气血调和、气机调畅，则肝气调达、情志舒展，俗称“心平气和”。情志失调可致气机紊乱而致病。督脉是循行于人体后正中的经脉，《奇经八脉考》[12]曰：“督脉为……阳脉之总督，古曰阳脉之海”，故督脉为阳脉之海，可调节全身阳经气血的功能进而调畅全身气机。故针刺督脉经上穴位，如百会、神庭、印堂加上阳性反应点，通调督脉经之气血，使全身气机调畅，则肝气达、情志顺，有效的改善了患者焦虑、烦躁的心情。

现代医学研究表明，脊神经、自主神经等通过脊柱分布于全身，调节各种生理反射，影响人体运动、消化、呼吸和内分泌等多种系统。故脊柱是人体的调控器[5]，任何情况下只要引起脊柱结构的变化，就会刺激通过脊柱的相关神经(主要是自主神经)，从而影响神经所调节支配的器官及系统，造成人体某些功能的异常。故整脊疗法的存在，就是医者通过对脊柱异常结构的复位，恢复神经的正常支配功能，改善症状，从而治愈疾病。陈师的颈椎定位旋扳法、端提膝顶复位法、腰椎坐位旋扳法有效纠正颈、胸、腰段椎体的偏歪，减轻抑或消除偏歪的椎体对神经的异常刺激，消除病理征，使胃食管功能恢复正常。

5 病案举例

患者,女，46岁，2017年10月19日就诊于南京市中医院。主诉：反复反酸、胸骨后疼痛3月余。病史：患者3个月前无明显诱因下出现反酸、胸骨后疼痛。平素症状频发伴脘腹痞满，大便溏。2017年9月10日于当地人民医院行胃镜检查示：非糜烂性胃炎。期间口服“奥美拉唑”效果不显。刻下症状依旧，为求进一步治疗，遂来我科就诊。食纳可，小便调，夜寐安，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。

辨证论治：患者平素脘腹痞满，大便溏，属脾虚不运。女性，46岁，绝经期前后，肝气不舒，脉象弦滑。综合分析，证属肝脾不调。当疏肝健脾、和胃降逆。

治疗：主穴：至阳、灵台、神道、大椎和百会(前3个均为阳性反应点);配穴：肝俞、脾俞、神庭、印堂、内关和公孙。电针：大椎和百会，神台和至阳。操作方法: 患者俯卧位，医者手部消毒，患者针刺部位消毒。取40 mm毫针，与背部呈45°夹角，快速进针约0.2～0.4 mm，然后针尖沿督脉向上斜刺，针尖触及棘突间隙的棘上韧带后，针尖向后退2 mm，行提插捻转手法得气后行导气针法，即徐进徐出，使针感沿督脉向上传导，患者有明显的酸胀感；其余腧穴常规针刺。针刺结束后大椎、百会、神台至阳点接电针，电针参数:疏密波，50 Hz，电流强度为1～2 mA，留针25 min。治疗结束后配合整脊疗法。每周治疗3次，治疗4周。每周治疗结束后询问患者反酸、胸骨后疼痛等症状的程度，治疗结束后随访3个月。

结果：针刺1周后患者明显感觉反流症状减轻，胸骨后疼痛较前大有缓解，痞满症状减轻;针灸2周后反流时有，胸骨后疼痛消失，情绪转佳;第3周结束后，反流等症状完全消失，大便成形，食欲佳;疗程结束后随访3月，未见复发。

6 体会

胃食管反流病(GERD)的发病率呈逐年上升趋势，最新研究表明[13]，我国胃食管反流病的发病数量已经超过1亿人，在我国的慢性疾病中占了较大的比重。严重影响了患者的日常生活，降低了其生活质量。加之其食管外的症状如咽部异物感、咳嗽、嘶哑和喘息等，加大了对胃食管反流病的诊断的难度，GRED被误诊为冠心病的发生率高达34.8%～54.6%[14-16]。许多患者因胃食管反流病影响植物神经系统，其疼痛可以被硝酸甘油缓解，故极易与心绞痛相混淆，延误治疗。

现阶段西医治疗胃食管反流病多用H2受体拮抗剂、促胃动力药及质子泵抑制剂，配合抗焦虑药物。抑酸护胃虽短时间起效，但极易复发，需长期用药，治标不治本。反复的胃食管反流，会使患者焦虑甚至抑郁，而焦虑和抑郁的状态会削弱质子泵抑制剂的疗效[17],更加降低了药物的作用。

陈师依据多年的临床经验与自身的经验总结，运用通督导气针刺手法治疗胃食管反流病，通调全身气机，降浊气，使胃气以降为顺，同时结合整脊疗法，纠正椎体偏歪。从而恢复自主神经功能，促进胃排空，调节内分泌网络，调畅情志等。从整体出发，辨证论治，标本兼顾，在改善症状、提高患者生活质量的同时，从胃食管反流病可能的根本病因出发，多靶点治疗，提高疗效。使治疗不局限于胃食管，体现了中医的整体观念，辨证论治。

现阶段，通督导气针刺手法治疗胃食管反流病在临床已取得了较好的疗效，希望在今后的研究中，能用动物实验等更加科学的手段证实通督导气法能切实有效的调节自主神经从而治愈胃食管反流病，使治疗上升到一个新的阶段。同时加强针灸治疗胃食管反流病的宣传，逐渐让患者把针灸作为胃食管反流病的首选疗法，并在治疗过程中形成一套安全、规范、有效的诊疗体系。